【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的效果及對血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）的影響。方法：選取2019年10月—2021年7月瑞金市人民醫(yī)院收治的68例食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者作為樣本對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組采用內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，觀察組給予內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療。對比兩組止血成功率、靜脈曲張治療效果、內(nèi)毒素及一氧化氮（NO）水平、凝血指標(biāo)和預(yù)后。結(jié)果：觀察組止血成功率明顯高于對照組（Plt;0.05）；觀察組靜脈曲張總有效率明顯高于對照組（Plt;0.05）；治療后，觀察組血漿內(nèi)毒素、NO水平均低于對照組（Plt;0.05）；與對照組相比，治療后觀察組D-二聚體（D-D）、PLT均較高，PT、活化部分凝血活酶時間（APTT）均較短（Plt;0.05）；兩組再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)死亡率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的效果確切，能夠緩解靜脈曲張癥狀，改善凝血功能，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡 硬化劑 組織膠 食管-胃底靜脈曲張破裂出血 凝血

Effect of Endoscopic Sclerosing Agent Combined with Tissue Glue in the Treatment of Esophago-gas-tric Fundal Varices Rhexis Hemorrhage and Its Influence on PLT and PT/ZHU Wenyun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the effect of endoscopic sclerosing agent combined with tissue glue in the treatment of esophago-gas-tric fundal varices rhexis hemorrhage and its influence on platelet count （PLT）， prothrombin time （PT）. Method： A total of 68 patients with esophago-gas-tric fundal varices rhexis hemorrhage treated in People's Hospital of Ruijin City from October 2019 to July 2021 were selected as sample objects and divided into control group and observation group according to random number table method， with 34 cases in each group. The control group was treated with endoscopic sclerosing agent injection， and the observation group was treated with endoscopic sclerosing agent combined with tissue glue. The success rate of hemostasis， treatment effect of varicose veins， levels of endotoxin and nitric oxide （NO）， coagulation indexes and prognosis were compared between the two groups. Result： The success rate of hemostasis in observation group was significantly higher than that in control group （Plt;0.05）. The total effective rate of fundal varices in the observation group was significantly higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， plasma endotoxin and NO levels in observation group were lower than those in control group （Plt;0.05）. Compared with the control group， after treatment， the D-dimer （D-D） and PLT of observation group were higher， and the PT and activated partial thromboplastin time （APTT） of observation group were shorter （Plt;0.05）. There were no significant differences in rebleeding rate， complication rate and in-hospital mortality between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Endoscopic sclerosing agent combined with tissue glue is effective in the treatment of esophago-gas-tric fundal varices rhexis hemorrhage， which can alleviate the symptoms of varicose vein， improve coagulation function and have a good prognosis.

[Key words] Endoscopic Sclerosing agent Tissue glue Esophago-gas-tric fundal varices rhexis hemorrhage Coagulation

First-author's address： People's Hospital of Ruijin City， Jiangxi Province， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.007

食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情兇險，臨床多表現(xiàn)為嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭等，是造成患者死亡的主要原因[1]。據(jù)調(diào)查，食管-胃底靜脈曲張破裂首次出血每年發(fā)生率為5%～15%，出血后1 d內(nèi)再出血率達(dá)30%～50%，1周內(nèi)再出血率高達(dá)60%～80%，其中40%～70%患者死于首次出血，因具有較高發(fā)病率、死亡率，受到內(nèi)科醫(yī)師及患者廣泛關(guān)注[2-3]。臨床針對此類疾病，主張快速有效止血、緩解靜脈曲張癥狀，內(nèi)鏡下注射治療是現(xiàn)階段常用方法之一，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)步及設(shè)備發(fā)展，該技術(shù)使食管-胃底靜脈曲張破裂出血救治成功率極大程度提升，能夠延長患者的生存時間[4]。目前內(nèi)鏡下注射治療包括套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)、組織膠注射術(shù)單一或聯(lián)合治療等，近年來臨床關(guān)于聯(lián)合治療的研究逐步增多，但指標(biāo)單一、調(diào)查不深入、結(jié)論不全面，為了進(jìn)一步深入探討，本研究選取68例患者設(shè)計對照試驗，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年7月瑞金市人民醫(yī)院收治的68例食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者作為樣本對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行急診胃鏡檢查，符合文獻(xiàn)[5]《消化道出血防治指南》中關(guān)于消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并嘔血、黑便等癥狀；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他消化道疾病，如消化性潰瘍、胃黏膜病變、胃癌等；（2）實(shí)施降低門靜脈壓力的分流術(shù)、脾切除術(shù)、胃鏡下套扎術(shù)等；（3）合并嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全；（4）免疫功能障礙；（5）伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（6）配合度差，中途退出研究。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2022倫審臨第（23）號），患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組常規(guī)行胃電圖（EGG）及胸片檢查，備齊氧氣、多功能監(jiān)護(hù)儀、吸氧面罩、急救藥品。確診后均給予急救，包括補(bǔ)液、輸血維持外周循環(huán)容量、使用生長抑素控制門靜脈壓力、使用制酸劑及止血劑，同時給予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血壓、吸氧治療。對照組采用內(nèi)鏡下硬化劑注射治療。使用EG450電子內(nèi)鏡探查食管、胃、十二指腸生理解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)，觀察曲張靜脈大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置及出血情況，精準(zhǔn)定位出血病灶，調(diào)整內(nèi)鏡視野至最大，以曲張靜脈隆起最高點(diǎn)、出血點(diǎn)及出血附近區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，在內(nèi)鏡直視下快速將一次性內(nèi)鏡專用靜脈曲張注射針置入病變血管，每支血管注射聚桂醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL︰100 mg）10 mL。觀察組給予內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療。對于有活動性出血或存在紅色、白色血栓的曲張靜脈血管行栓堵治療。選擇靶靜脈出血點(diǎn)上方0.5～1.0 cm處，采用“三明治夾心法”注射，即注射“硬化劑-組織膠-硬化劑”。首先快速斜刺入穿刺針置入靶血管，注射聚桂醇1 mL后迅速推入醫(yī)用膠（注冊證編號：國械注準(zhǔn)20153021282，規(guī)格：0.5 mL/支）0.5～1.0 mL，之后再推入1 mL聚桂醇后拔針。依據(jù)上述步驟對其他曲張靜脈血管行注射治療。兩組患者拔針后觀察是否出血，若有滲血噴灑8%去甲腎上腺素液20 mL[100 mL氯化鈉（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11021490，規(guī)格：10 mL︰90 mg）+8 mg去甲腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海和豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 mL︰2 mg）]+2單位血凝酶（生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080428，規(guī)格：0.5單位）止血。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）止血成功率。術(shù)后3 d內(nèi)無活動性出血判斷為止血成功。止血成功判定標(biāo)準(zhǔn)：“嘔血、黑便”好轉(zhuǎn)；舒張壓、收縮壓恢復(fù)至正常水平，脈率lt;100 次/min；胃管內(nèi)無新鮮血液；胃鏡證實(shí)無出血。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)為止血成功。（2）靜脈曲張治療效果。于治療后即刻進(jìn)行評估。參照文獻(xiàn)[6]《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》，顯效：食管靜脈曲張完全消失或重度變?yōu)檩p度，胃底靜脈由團(tuán)塊或結(jié)節(jié)變?yōu)闂l索狀，面積縮小50%以上或消失；有效：食管靜脈曲張由重度變?yōu)橹卸然蛑卸茸優(yōu)檩p度，胃底靜脈曲張有所縮小，但小于50%；無效：無顯著改變，甚至加重。總有效=顯效+有效。（3）血漿內(nèi)毒素、一氧化氮（NO）水平。治療前后采集空腹靜脈血5 mL，靜置60 min待血液凝固后，做離心處理（2 500 r/min，15 min），然后取血漿分別采用偶氮染色法、硝酸還原法測定血漿內(nèi)毒素、NO水平。（4）凝血指標(biāo)。治療前后分別抽取3 mL靜脈血，以全自動血凝分析儀（斯馬特科技，SD1）檢測D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)（PLT）。（5）預(yù)后。住院期間，統(tǒng)計兩組再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)死亡率。并發(fā)癥包括發(fā)熱、胸部隱痛不適、心悸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采取字²/Fisher檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男20例，女14例；年齡27～76歲，平均（51.53±2.31）歲；出血次數(shù)2～5次，平均（3.54±0.42）次；類型：食管靜脈曲張8例，胃底靜脈曲張3例，食管-胃底靜脈曲張23例。觀察組男21例，女13例；年齡28～77歲，平均（52.08±2.28）歲；出血次數(shù)1～5次，平均（3.58±0.44）次；類型：食管靜脈曲張9例，胃底靜脈曲張4例，食管-胃底靜脈曲張21例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血成功率比較

觀察組止血成功率為91.18%（31/34），明顯高于對照組的64.71%（22/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字²=6.928，P=0.008）。

2.3 兩組靜脈曲張治療效果比較

觀察組靜脈曲張治療總有效率（91.18%）明顯高于對照組（52.94%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=12.343，Plt;0.001），見表1。

2.4 兩組血漿內(nèi)毒素、NO水平比較

治療前兩組血漿內(nèi)毒素、NO水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組上述指標(biāo)均較治療前明顯下降，且觀察組均明顯低于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.5 兩組凝血指標(biāo)比較

治療前兩組凝血指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后觀察組D-D、PLT均高于對照組，PT、APTT均短于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.6 兩組預(yù)后情況比較

止血成功患者中，無患者死亡，觀察組有1例再出血，再出血率為3.23%，對照組有2例再出血，再出血率為9.09%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字²=0.094，P=0.759）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)死亡率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

由于食管-胃底靜脈曲張破裂出血量大、速度快，短時間內(nèi)若不加以控制，會出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者甚至休克、死亡。多項研究表明，內(nèi)鏡下注射治療在控制急性出血及預(yù)防再出血中具有顯著優(yōu)勢，已成為現(xiàn)階段處理食管-胃底靜脈曲張破裂出血的有效手段[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組止血成功率（64.71%）相比，觀察組（91.18%）明顯更高（Plt;0.05）；另外觀察組靜脈曲張治療總有效率（91.18%）明顯高于對照組（52.94%）（Plt;0.05），提示內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療能夠有效止血，改善食管-胃底靜脈曲張癥狀。馮凱等[10]研究中，觀察組采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合硬化套扎術(shù)治療的有效率（81.8%）明顯高于單一內(nèi)鏡下套扎術(shù)（71.1%），認(rèn)為止血效果良好，本研究結(jié)論與之有一致性。

以往研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下注射硬化劑治療安全指數(shù)較高[11]。本研究所用硬化劑聚桂醇可通過損傷血管內(nèi)皮、誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促使血栓形成，起到止血的效果[12-13]。聚桂醇少量、快速注射，能夠提高局部血藥濃度促凝血，但若大劑量用藥將會提高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且單一采用聚桂醇治療難以充分封堵曲張靜脈血管，再次出血的風(fēng)險較高[14-16]。醫(yī)用組織膠在陰離子（血液或體液中的OH-，NH2-等）作用下，可快速固化，從而封堵血管，阻斷血流，達(dá)到栓塞止血的目的。本研究聯(lián)合使用效果更好，是因為聚桂醇初始止血效果不如組織膠，且單獨(dú)應(yīng)用聚桂醇時，拔針后穿刺點(diǎn)會有出血現(xiàn)象，而加用組織膠后，組織膠由于固化速度快可以有效封堵穿刺點(diǎn)而避免或減少針孔出血概率[17]。因此醫(yī)用組織膠聯(lián)合聚桂醇，可達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的目的，提高臨床療效。兩組再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)死亡率對比無顯著差異（Pgt;0.05），與高霞等[7]的研究結(jié)果不吻合，高霞等發(fā)現(xiàn)組織膠聯(lián)合聚桂醇組的近期再出血率低于單純組織膠組，其中原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。兩組并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后短期內(nèi)緩解，其中發(fā)熱、胸部隱痛不適的發(fā)生風(fēng)險均較高，此外對照組出現(xiàn)1例心悸，經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)主要與兩種注射劑的性質(zhì)存在差異有關(guān)。組織膠作為外源性置入物，組織相容性不佳，排膠、病灶愈合不良、栓塞均會影響治療安全性；聚桂醇組織相容性較高，注射后能夠被組織吸收，排異反應(yīng)小，但大劑量用藥則會加大并發(fā)癥風(fēng)險[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血漿內(nèi)毒素、NO水平均低于對照組（Plt;0.05），提示內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療能夠改善患者血液循環(huán)。最新研究發(fā)現(xiàn)，血漿內(nèi)毒素、NO水平與肝硬化門靜脈高血壓癥出血關(guān)系密切[19]。內(nèi)毒素參與肝硬化患者內(nèi)毒素血癥的發(fā)生發(fā)展；NO能夠舒張血管、增加血流，導(dǎo)致血液高動力循環(huán)，參與食管靜脈曲張出血進(jìn)程。給予內(nèi)鏡下硬化劑聚桂醇治療，能夠引發(fā)化學(xué)性炎癥形成血栓，同時注射組織膠迅速封閉針眼，能夠快速止血，改善血液高動力循環(huán)，抑制疾病進(jìn)程[20-21]。PT、APTT是臨床常用的凝血指標(biāo)，異常表達(dá)提示凝血功能異常，預(yù)示著血栓形成或出血的風(fēng)險增加。D-D是血栓溶解后的產(chǎn)物，常用于評估血液凝固狀態(tài)；PLT主要由巨核細(xì)胞生成，通過其黏附、聚集功能和釋放反應(yīng)等在止血、凝血中發(fā)揮著重要作用。本研究治療前兩組PT、APTT、D-D、PLT異常表達(dá)，提示兩組患者血液高動力循環(huán)、血液難以凝固、止血功能障礙，給予內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療后D-D、PLT表達(dá)均上升，PT、APTT均縮短，提示聯(lián)合治療術(shù)能夠促血液凝固、有效止血。內(nèi)鏡下硬化劑聚桂醇治療雖經(jīng)證實(shí)有一定止血效果，但難以大劑量用藥、再次出血風(fēng)險高，拔針時穿刺點(diǎn)容易有出血現(xiàn)象，無疑會增加操作風(fēng)險，聯(lián)合組織膠能起到協(xié)同作用，注射醫(yī)用組織膠后曲張靜脈兩側(cè)增粗、發(fā)白，拔針后立即封堵穿刺點(diǎn)，從而控制病變部位急性出血。同時采用“三明治夾心法”可避免組織膠堵塞內(nèi)鏡，且可床旁操作、方便快捷，患者更易接受，從而保障止血效果[22-23]。

綜上所述，內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的效果確切，能夠改善血液高動力循環(huán)及凝血功能。

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