【摘要】 目的：探究急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療結(jié)合一氧化氮（NO）吸入治療的臨床效果。方法：選取2020年1月—2022年9月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的98例急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方案不同將其分為對(duì)照組與觀察組，每組49例，對(duì)照組采用NO吸入治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)合經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療，對(duì)比兩組臨床指標(biāo)、住院時(shí)間、機(jī)械通氣率、28 d病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組治療前（T0）臨床指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組治療2 h（T1）、治療12 h（T2）、治療24 h（T3）時(shí)呼吸頻率（RR）均高于對(duì)照組，治療48 h（T4）時(shí)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組T1、T2、T4時(shí)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）均高于對(duì)照組，T3時(shí)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組T1、T4時(shí)二氧化碳分壓（PaCO2）均高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組治療后住院時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組治療后機(jī)械通氣率、28 d病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者治療時(shí)，經(jīng)鼻高流量濕化氧療結(jié)合NO吸入治療，可顯著減少并發(fā)癥，有利于預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性A型主動(dòng)脈夾層 低氧血癥 經(jīng)鼻高流量濕化氧療 一氧化氮吸入治療

Clinical Value of Nasal High Flow Humidification Oxygen Therapy Combined with Nitric Oxide Inhalation in the Treatment of Postoperative Hypoxemia after Acute Type A Aortic Dissection/WEN Caiyun， MI Xiaojing， QIU Qian， LIU Ziyou， CHEN Hong， DUAN Zhisheng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 020-024

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of nasal high-flow humidification oxygen therapy combined with nitric oxide inhalation in patients with hypoxemia after acute type A aortic dissection. Method： A total of 98 patients with postoperative hypoxemia of acute type A aortic dissection who were admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from January 2020 to September 2022 were selected as the research objects. They were divided into the control group and the observation group according to different treatment schemes， with 49 cases in each group. The control group was treated with nitric oxide （NO） inhalation， while the observation group was treated with nasal high-flow humidification oxygen therapy on the basis of the control group. The clinical indexes， hospitalization time， mechanical ventilation rate， 28-day mortality rate and complication rate were compared between the two groups. Result： There was no significant differences in clinical indexes between the two groups before treatment （T0） （Pgt;0.05）. The respiratory rate （RR） of the observation group were higher than those of the control group at 2 h （T1）， 12 h （T2） and 24 h （T3） after treatment， but lower than that of the control group at 48 h （T4） after treatment， with statistical significance （Plt;0.05）. At T1， T2， T3 and T4， the percutaneous arterial oxygen saturation （SpO2） in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At T1， T2 and T4， the oxygenation index （PaO2/FiO2） in the observation group were higher than those in the control group， but lower than that in the control group at T3， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） in the observation group were higher than those in the control group at T1 and T4， but lower than those in the control group at T2 and T3 （Plt;0.05）. The hospitalization time of the observation group after treatment was shorter than that of the control group， the mechanical ventilation rate and 28-day mortality rate and the complication rate in the observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： In the treatment of hypoxemia after acute type A aortic dissection， nasal high-flow humidification oxygen therapy combined with NO inhalation can significantly reduce the complications， which is beneficial to the prognosis.

[Key words] Acute type A aortic dissection Hypoxemia Nasal high flow humidification oxygen therapy Nitric oxide inhalation therapy

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.005

目前，我國(guó)心臟疾病發(fā)病率明顯升高，其中主動(dòng)脈夾層屬于常發(fā)病，因發(fā)病急，病情重，導(dǎo)致病死率相對(duì)較高，主要以Stanford A型主動(dòng)脈夾層為主。隨著疾病不斷進(jìn)展，在主動(dòng)脈中極易增加炎癥因子數(shù)量，隨著炎癥反應(yīng)的加重，對(duì)肺部易造成損傷，誘發(fā)低氧血癥[1]。臨床主要采用手術(shù)治療，但由于手術(shù)增加體外循環(huán)時(shí)間，且出現(xiàn)灌注損傷，可引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能降低，致使低氧血癥加重，極易增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。所以，對(duì)于術(shù)后患者而言，應(yīng)采取有效的呼吸治療，確保機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)處于正常范圍，以此避免出現(xiàn)低氧血癥。經(jīng)鼻高流量濕化氧療、一氧化氮（NO）吸入是臨床治療術(shù)后低氧血癥的常用方法，其中NO吸入可緩解患者臨床癥狀，不良反應(yīng)較小[3]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療可促使肺泡通氣量增加，以此確保機(jī)體氧合，還可避免無(wú)效腔內(nèi)通氣量過(guò)多情況。但是以上兩種方法聯(lián)合應(yīng)用方面，文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。為此，本研究以贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院98例急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者為研究對(duì)象，探究經(jīng)鼻高流量濕化氧療結(jié)合NO吸入治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年9月于本院收治的98例急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《內(nèi)科學(xué)》急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病歷資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心律失常；（2）心功能不全；（3）認(rèn)知功能降低；（4）血流動(dòng)力學(xué)異常；（5）惡性腫瘤；（6）研究期間退出。依據(jù)治療方案不同將其分為對(duì)照組與觀察組，每組49例，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組采用NO吸入治療。NO主要由上海寶來(lái)特氣體有限公司提供，含量體積分?jǐn)?shù)為1 000×10-6 PPM，N2平衡，充氣壓力為（10±0.5）MPa。使用治療儀（型號(hào)：SLE3600INOSYsNO）將NO氣體與呼吸機(jī)相連接，確保呼吸機(jī)各管路通暢，吸入流量為：20～60 mL/min。同時(shí)呼吸機(jī)回氣管路與NO氣體流量監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)：LZK-200）相連接，確保其濃度體積積分為5×10-6。治療期間，需對(duì)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）密切觀察，若每小時(shí)≤200 mmHg的時(shí)候，應(yīng)將吸入氧濃度（FiO2）降低，一般控制在原來(lái)的60％，若該指標(biāo)數(shù)值≤200 mmHg在2 h以上，可停止治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)合經(jīng)鼻高流量濕化氧療。此方法所用儀器為經(jīng)鼻高流量濕化吸氧儀（費(fèi)雪派克公司），主要有空氧混合器、濕化器（型號(hào)：MR850）、專用呼吸管路、鼻塞導(dǎo)管，吸入流量為35～60 L/min，同時(shí)確保溫度控制在37 ℃，F(xiàn)iO2為60%～80%，同時(shí)調(diào)整吸氧濃度與流量。治療時(shí)，對(duì)患者呼吸情況（頻率、深淺）進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）依據(jù)文獻(xiàn)[5]《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)》分析兩組治療前（T0）、治療2 h（T1）、治療12 h（T2）、治療24 h（T3）、治療48 h（T4）時(shí)的臨床指標(biāo)，包括氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸頻率（RR）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。（2）分析兩組住院時(shí)間，包括ICU住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。（3）分析兩組治療后機(jī)械通氣率、28 d病死率。（4）分析兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率。包括不耐受、壓力性損傷等。發(fā)生率=（不耐受例數(shù)+壓力性損傷例數(shù)）/各組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字²檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男25例，女24例；年齡45～60歲，平均（52.55±3.36）歲；體重45～101 kg，平均（73.21±10.51）kg；其他疾病：高血壓20例，糖尿病15例，冠心病14例。觀察組男26例，女23例；年齡46～60歲，平均（52.90±3.47）歲；體重46～101 kg，平均（73.51±10.12）kg；其他疾病：高血壓17例，糖尿病22例，冠心病10例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組T0時(shí)臨床指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組T1、T2、T3時(shí)RR均高于對(duì)照組，T4時(shí)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)SpO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）觀察組T1、T2、T4時(shí)PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，T3時(shí)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組T1、T4時(shí)PaCO2均高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組住院時(shí)間比較

觀察組ICU及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組機(jī)械通氣率、28 d病死率比較

觀察組治療后機(jī)械通氣率、28 d病死率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=7.900，P=0.005），見(jiàn)表4。

3 討論

對(duì)于體外循環(huán)手術(shù)患者，低氧血癥發(fā)生率相對(duì)較高（30%～50%），對(duì)于急性期A型主動(dòng)脈夾層患者而言，術(shù)后異常多以嚴(yán)重低氧血癥為主。而Stanford A型主動(dòng)脈夾層因發(fā)病急，血液循環(huán)時(shí)易減少有效循環(huán)血量，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，無(wú)法確保通氣-血流比值保持平衡，導(dǎo)致未手術(shù)時(shí)便存在低氧血癥[6]。此類患者又易因術(shù)中體外循環(huán)建立、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、心功能、創(chuàng)傷大、器官缺血/再灌注損傷等相關(guān)因素對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成一定影響，無(wú)法使通氣-血流達(dá)到正常值，引起肺部損傷，最終導(dǎo)致患者通氣換氣功能障礙，從而誘發(fā)更嚴(yán)重的低氧血癥[7-9]。若患者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的低氧血癥，極易增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。所以，對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)進(jìn)行呼吸干預(yù)，有助于充分氧合，達(dá)到糾正低氧血癥的目的，促使機(jī)體恢復(fù)[11-12]。

以往臨床在改善氧合狀況期間，主要以無(wú)創(chuàng)正壓通氣方法為主，但若患者機(jī)體耐受力較低時(shí)，術(shù)中或術(shù)后極易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，主要有胃腸功能降低、痰液濃度高、壓力性損傷等，影響治療[13]。NO吸入療法對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)具有保護(hù)作用，可持續(xù)維持其穩(wěn)定性，同時(shí)確保肺血管起到較好的擴(kuò)張作用[14]。對(duì)于肺損傷患者采用此療法，可有效提高氧合功能，但是從降低病死率角度分析，效果不明顯[15]。在該疾病患者中應(yīng)用該療法，能夠確保充分氧合，早期療效顯著，加快機(jī)體恢復(fù)，以此減少住院時(shí)間[16]。經(jīng)鼻高流量氧療是目前臨床中新型療法，通過(guò)減少鼻咽部解剖無(wú)效腔量，提升其呼吸功能，促使氧合改善[17]。此療法需維持氧氣溫度，同時(shí)能夠避免外部冷氣直接進(jìn)入，通過(guò)對(duì)此預(yù)處理方法改變氣體溫度，以此確保進(jìn)入的氣體與機(jī)體體溫相當(dāng)[18]。在對(duì)患者氧療期間，氣體流量相對(duì)較大，且流速高，與患者主動(dòng)呼氣流速相比明顯提升，以此能夠使低水平氣道正壓維持在正常范圍[19]。有學(xué)者提出，經(jīng)鼻高流量濕化氧療易使咽喉部位產(chǎn)生呼氣相正壓，改變氣流，與機(jī)體自主呼吸時(shí)氣道壓密切相關(guān)，若患者使用鼻呼吸，易增加氣道壓[20]。可見(jiàn)，采用此氧療方法，對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者更為適宜。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻高流量濕化氧療在改善氧合、提高肺泡功能、增加呼吸末肺容積方面效果顯著[21]。該療法氣溫控制在37 ℃，同時(shí)在濕化的作用下，完全符合機(jī)體氣道特征，避免呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)失衡，纖毛運(yùn)動(dòng)在平衡的狀態(tài)下降低痰液濃度，具有促痰、提高呼吸功能的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)臨床指標(biāo)對(duì)比，觀察組更優(yōu)，可能是因兩種聯(lián)合方法應(yīng)用中，NO通過(guò)吸入治療，可避免肺血管狹窄，增加血管直徑，起到擴(kuò)張血管的作用，具有較強(qiáng)的選擇性，促使肺通氣-血流比值維持在正常范圍，避免肺內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多分流，促使肺部充分氧合，從而保護(hù)肺器官，提高其肺功能。經(jīng)鼻高流量濕化氧療也可加快氧合功能的提高，改善SpO2、PaO2/FiO2、PaCO2，糾正低氧血癥，降低鼻咽所致的阻力，從而使氣道防御能力增強(qiáng)。此療法還可使肺順應(yīng)性增強(qiáng)，確保肺泡內(nèi)氧含量。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組對(duì)比，觀察組機(jī)械通氣率、28 d病死率、并發(fā)癥發(fā)生率更少，可能是因經(jīng)鼻高流量濕化氧療結(jié)合NO吸入治療，提高機(jī)體氧合能力，減少氧耗量，促進(jìn)氣道通暢，以此可降低再次機(jī)械通氣率，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快機(jī)體康復(fù)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組住院時(shí)間對(duì)比，觀察組所用時(shí)間更少，可能是與以上兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可使臨床指標(biāo)快速改善有關(guān)，同時(shí)可減少并發(fā)癥，以此縮短住院時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量濕化氧療結(jié)合NO吸入治療，可顯著減少急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，加快機(jī)體恢復(fù)。

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