最近我在門診接診的患者多數(shù)有強(qiáng)迫癥（強(qiáng)迫障礙），又不時(shí)應(yīng)邀講授強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療。臨床專業(yè)人員常常認(rèn)為強(qiáng)迫癥的治療比較困難，我以前也曾這樣看待過強(qiáng)迫癥。其實(shí)識(shí)別強(qiáng)迫癥有時(shí)也不是一件容易的事情。所以這里就專門談?wù)剰?qiáng)迫癥的診斷與識(shí)別。

強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)鍵的是哪一點(diǎn)？

根據(jù)美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》（DSM-5），個(gè)體必須具備如下四點(diǎn)才符合強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

● 具有強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為或兩者。

● 強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為是耗時(shí)的（如每天消耗1小時(shí)以上），或這些癥狀引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。

● 此強(qiáng)迫癥狀不能歸因于某種物質(zhì)（如濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。

● 該障礙不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋（如，像廣泛性焦慮障礙的過分擔(dān)心，像軀體變形障礙的有關(guān)軀體的先占觀念，像囤積障礙的難以丟棄或放棄物品，像拔毛癖的拔毛發(fā)，像抓痕障礙的皮膚搔抓，像刻板運(yùn)動(dòng)障礙的刻板行為，像進(jìn)食障礙的儀式化進(jìn)食行為，像物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙的有關(guān)物質(zhì)或賭博的先占觀念，像疾病焦慮障礙的患有某種疾病的先占觀念，像性欲倒錯(cuò)障礙的性沖動(dòng)或性幻想，像破壞性、沖動(dòng)控制及品行障礙的沖動(dòng)，像重性抑郁障礙的內(nèi)疚性沉思，像精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想性的先占觀念，或者像孤獨(dú)癥譜系障礙的重復(fù)行為模式）。

看上面的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第一點(diǎn)談的是個(gè)體需要符合的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，第二點(diǎn)談的是嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，第三點(diǎn)談的是排除診斷標(biāo)準(zhǔn)，第四點(diǎn)談的是鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)體上述四點(diǎn)均符合才屬于強(qiáng)迫癥患者。其中第一點(diǎn)是關(guān)鍵，用于判斷個(gè)體是否具備強(qiáng)迫癥狀，也是和鑒別診斷進(jìn)行區(qū)別的關(guān)鍵點(diǎn)。

如何理解強(qiáng)迫思維和行為？

強(qiáng)迫思維需要符合下述兩點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：

◆ 在該障礙的某些時(shí)間段內(nèi)，感受到反復(fù)的、持續(xù)性的、侵入性的和不必要的想法、沖動(dòng)或表象，大多數(shù)個(gè)體會(huì)引起顯著的焦慮或痛苦。

◆ 個(gè)體試圖忽略或壓抑此類想法、沖動(dòng)或表象，或用其他一些想法或行為來中和它們（例如，通過某種強(qiáng)迫行為）。

強(qiáng)迫行為也需要符合下述兩點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：

● 重復(fù)行為（例如，洗手、排序、核對(duì)）或精神活動(dòng)（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、反復(fù)默誦字詞）。個(gè)體感到強(qiáng)迫行為或精神活動(dòng)是作為應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫思維或根據(jù)必須嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)則而被迫執(zhí)行的。

● 重復(fù)行為或精神活動(dòng)的目的是防止或減少焦慮或痛苦，或防止某些可怕的事件或情況；然而這些重復(fù)行為或精神活動(dòng)與所設(shè)計(jì)的中和或預(yù)防的事件或情況缺乏現(xiàn)實(shí)的連接，或者明顯是過度。（注：幼兒可能不能明確表達(dá)這些重復(fù)行為或精神活動(dòng)的目的。）

依據(jù)上面所談內(nèi)容，對(duì)于出現(xiàn)明顯重復(fù)行為（強(qiáng)迫行為）的個(gè)體來說，識(shí)別并認(rèn)定強(qiáng)迫癥不困難。比如，不敢觸碰很多東西、一旦觸碰后就反復(fù)洗手，用濕紙巾反復(fù)擦拭，用紙巾墊著才敢接觸，進(jìn)門后必須洗手洗澡更換衣服才可以在家中坐下來，反復(fù)檢查門、窗、電、火等的安全，怕把重要的東西丟掉而不敢扔垃圾或扔之前反復(fù)檢查，離開一個(gè)地方之前反復(fù)檢查甚至拍照，打字、寫字或做事情需要反復(fù)核對(duì)，或者反復(fù)詢問確保等。

針對(duì)個(gè)體的此類重復(fù)行為，追問下去，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人尋求的是某種程度的安全感或輕松感，他認(rèn)為做了這些重復(fù)行為，就可以避免某種危險(xiǎn)或不好的狀況發(fā)生，或者可以減少發(fā)生的概率，或者認(rèn)為那樣做有助于自己感到放松、痛苦或難受的減輕。

不易察覺的強(qiáng)迫思維或行為怎么識(shí)別？

強(qiáng)迫思維與不明顯的強(qiáng)迫行為，往往不容易被當(dāng)事人察覺或者被醫(yī)生識(shí)別診斷出來。舉例來說：

一個(gè)品行很好的人，腦海中卻反復(fù)闖入一個(gè)畫面、沖動(dòng)或想法，比如，女兒被闖入家中的壞人強(qiáng)暴了，要強(qiáng)暴身邊的異性，看見幼童有孌童的畫面，跟親人有不合道德要求的性行為，開車時(shí)軋了人的畫面，父母得嚴(yán)重的疾病死亡等。

站在高處突然冒出來要跳下去的念頭，總有拿刀砍人的念頭出現(xiàn)。

在眾人聚集的會(huì)議室突然有站起來說一些不合時(shí)宜的話或者做一些不合時(shí)宜動(dòng)作的沖動(dòng)，打球時(shí)有把高爾夫球打入母親陰道的沖動(dòng)，有把桌上的電腦砸向領(lǐng)導(dǎo)腦袋的沖動(dòng)等等。

當(dāng)此類畫面、想法或沖動(dòng)出現(xiàn)時(shí)，一些當(dāng)事人就會(huì)很焦慮或很痛苦，于是采取措施（轉(zhuǎn)移注意力、壓抑或采取強(qiáng)迫行為）來控制自己的腦子，不讓腦子這樣想。結(jié)果事與愿違，此類想法、沖動(dòng)或畫面就不時(shí)在腦海中閃現(xiàn)，成為強(qiáng)迫思維。當(dāng)事人清楚地知道這些想法、沖動(dòng)或畫面是他自己的，而非來自他人或者是被什么儀器控制著才想到，也不是因?yàn)樽约河惺裁磩?chuàng)傷經(jīng)歷或使用成癮物質(zhì)才這樣。

對(duì)于不易被察覺的強(qiáng)迫思維或行為，再舉例加以說明。比如：

要求周圍環(huán)境不能出現(xiàn)噪音，一旦有噪音就會(huì)停下來要做的事情，反復(fù)檢查，或等候，或逃離。

害怕自己的嘴會(huì)嘟囔出什么“反動(dòng)”的話出來，被人報(bào)告，導(dǎo)致自己被投入監(jiān)獄，于是不敢跟人接觸，遠(yuǎn)離人群或看見人之后繞著走。

不敢乘坐公共汽車，害怕在車上做出什么不合時(shí)宜的行為被人抓現(xiàn)行；不敢看尖銳的物品，怕突然戳瞎自己的眼睛。

回憶起既往不愉快經(jīng)歷，害怕自己會(huì)突然尖叫被看作瘋子，于是反復(fù)告誡自己。

看東西時(shí)要求不能有一丁點(diǎn)的不理解或注意力不集中，否則就反復(fù)重看；遇到強(qiáng)迫思維出現(xiàn)時(shí)就在腦海中反復(fù)默默祈禱、懺悔、告誡或規(guī)勸自己等。

因此，識(shí)別強(qiáng)迫癥有時(shí)會(huì)挺難，因?yàn)閭€(gè)體對(duì)其強(qiáng)迫思維感到難以啟齒，或者不知道、不認(rèn)為這是強(qiáng)迫思維，不主動(dòng)談這方面的問題；一些強(qiáng)迫行為不是明顯行為層面的重復(fù)，而是精神或心理層面的重復(fù)、核對(duì)、告誡或祈禱等，個(gè)體不說出來，也就不易被發(fā)現(xiàn)。

希望通過這篇科普文章能讓更多的人知曉此方面的知識(shí)，發(fā)現(xiàn)自己的強(qiáng)迫癥，從而選擇早日就診，早日走出痛苦。

專家簡(jiǎn)介

李獻(xiàn)云：北京回龍觀醫(yī)院主任醫(yī)師，科主任，中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床心理學(xué)注冊(cè)工作委員會(huì)注冊(cè)督導(dǎo)師，著有《精神障礙的認(rèn)知行為治療：總論》。