丁偉亮，王玉芹，譚波

臨朐縣中醫(yī)院，濰坊 262600

胃黏膜腸上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）是指腸型上皮細胞取代胃黏膜上皮細胞的病理過程［1］。GIM 無特異性癥狀，多以胃脘脹悶、疼痛為常見的臨床表現(xiàn)。研究認為，GIM 是一種癌前狀態(tài)，癌變率為0.2%～0.4%/年［2］。GIM 常伴隨慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）而發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對GIM 的治療手段（如根除幽門螺旋桿菌、保護胃黏膜、促進胃動力等）有限，上述方法雖可緩解癥狀，但療效不一。多數(shù)研究認為，GIM 是一個不可逆點［3］，因此如何有效改善甚至治愈GIM 仍是消化科臨床醫(yī)師的關(guān)注熱點。

中醫(yī)無“胃黏膜腸化”病名，根據(jù)其臨床癥狀，歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”等范疇［4］。脾胃居中焦，脾主升清，胃主降濁，脾胃功能正常，則氣血生化有源，糟粕正常排出?！杜R證指南醫(yī)案》［5］云：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要”。這提示了治療中焦疾病應(yīng)明確升降的辨證關(guān)系。同時，胃為水谷之海，以通為用，以降為順，不降則滯，反升則逆，故“降”是胃的生理功能特征。氣滯、血瘀、水濕、郁火及食積皆可中傷胃氣，滯而為病。目前研究表明，GIM 的病位主要在胃，與肝、脾密切相關(guān)［6］。

譚波主任醫(yī)師為全國基層名老中醫(yī)，從醫(yī)43年，學(xué)驗俱豐。在長期的臨床實踐中，譚波教授提出GIM 病機為脾虛氣逆，脾胃失和，久則瘀滯內(nèi)生，胃腺體腸化。臨床治療應(yīng)以益氣和胃降逆為主，隨癥加減，便于應(yīng)用，現(xiàn)介紹如下。

1 脾胃氣虛、胃氣失和為GIM 的基本病機

《素問·評熱病論》［7］：“邪之所湊，其氣必虛”。《脾胃論》［8］：“百病皆由脾胃衰而生也……若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。盧學(xué)鳳等［6］認為GIM病性本虛標(biāo)實，且以本虛為主，本虛以脾胃氣虛、陰虛多見。GIM 病程較長，雖有寒熱、食滯、痰濕及瘀血等不同的致病因素，但脾胃虛弱是其基本病機。中醫(yī)學(xué)認為脾為后天之本，脾胃為氣血生化之源，脾氣充實，則正氣充足，機體不易受邪氣困擾；脾氣一虛，化源無力，五臟六腑失于濡養(yǎng)，百病叢生。中氣不足，邪氣內(nèi)犯而發(fā)為本病。在GIM 的不同階段，又會出現(xiàn)脾（胃）陰不足、脾氣陰兩虛、脾腎陽虛等表現(xiàn)。研究認為，GIM 是一種癌前病變，徐晴等［9］認為，脾虛是胃癌前病變的發(fā)病基礎(chǔ)，因此臨證治療GIM 多以健脾為主，兼及其他治法。邱明義教授認為［10］，脾胃虛弱是GIM 的核心病機，并和肝主疏泄功能正常與否密切相關(guān)，治療上應(yīng)注重顧護胃氣，并強調(diào)情志因素對本病的影響。GIM常伴隨CAG 而發(fā)生?！堵晕s性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》（2017 年）［11］指出：CAG 的主要證型有肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀血證。以脾胃虛弱、肝胃氣滯多見。以上研究結(jié)果均提示脾胃氣虛、胃氣失和為GIM 的基本病機，治療應(yīng)以調(diào)理脾胃為主。

2 胃失通降為GIM 的決定因素

“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。胃為水谷之海，以通為用，以降為順。臨床所見，胃病雖病程長短不一，病因有氣滯、血瘀、水濕、郁火、食積之分，而其中傷胃氣，滯而為病則為共同結(jié)果，故治療時注重恢復(fù)胃之通降功能，以期生化有源，升降有序?！杜R證指南醫(yī)案》［5］：“脾宜升則健，胃宜降則和”。高度概括了脾胃的生理及病理關(guān)系?？梢姡⑻摽蓪?dǎo)致脾胃失和，胃失通降又能加重脾虛，從而造成惡性循環(huán)。董建華院士［12］根據(jù)前人經(jīng)驗并結(jié)合自身體會，認為胃氣和降是胃的主要生理特征，通降為治脾胃病之大法。李燦東教授［13］認為氣機失和、胃氣壅滯是GIM 的核心病機，常從辨癥、辨證、辨病、辨機、辨人 5 個方面入手，重在恢復(fù)胃“通降”的生理特性。任順平教授［14］本“胃宜通降”思想，從“滯”入手通調(diào)脾胃，認為GIM 病在胃，邪在膽，治療GIM 當(dāng)從“逆”著手，運用調(diào)肝通降法治療GIM，療效明確。嚴光俊教授［15］認為無論肝郁，濕熱，皆可導(dǎo)致氣機阻滯，脾胃失于和降，認為胃失和降為GIM 發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，治療GIM 應(yīng)以“通降”為主要治則，并指出凡針對失于和降的治法皆屬通降。此外，譚波教授指出：“腸化者，譬如水流，下游瘀滯，久則逆犯上游，變化而生?！睂τ谥笇?dǎo)GIM 的治療具有重要意義。

3 論治首重辨證

根據(jù)化生的黏膜組織類型，腸化分為完全型腸化和不完全型腸化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為［3］，完全型腸化可能屬于炎癥反應(yīng)性質(zhì)，與胃癌關(guān)系不大，而不完全型腸化在腸型胃癌的檢出率較高，是一種癌前狀態(tài)，需引起注意?，F(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家多從“久病成瘀”及“炎癌轉(zhuǎn)化”理論出發(fā)，認為GIM 久治不愈，痰濕凝滯，化瘀阻絡(luò)，在肯定脾氣虛弱基礎(chǔ)上，提出濁毒內(nèi)阻為發(fā)病之關(guān)鍵；腸化，非典型增生屬痰郁互結(jié)［16］。這其中有辨證辨病相結(jié)合的思想，但我們認為辨證辨病的主次問題應(yīng)區(qū)別對待。如無證可辨的部分疾病，或西醫(yī)有特殊治療藥物的疾病，我們提倡辨病為先，結(jié)合辨證。而對于GIM，臨床癥狀多變，目前西醫(yī)尚無明確有效的治療方法，在結(jié)合內(nèi)鏡及病理結(jié)果的同時，主要以四診作為論治依據(jù)，益氣和胃降逆為主，兼顧其他，辨證辨病相結(jié)合，方能取得較為理想的效果。

基于以上認識，譚波教授提出以和胃降逆方（黨參15g、茯苓30g、白術(shù)30g、法半夏12g、枇杷葉12g、桃仁9g、杏仁9g、鳳凰衣15g、降香9g）治療GIM。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，具平補脾胃之功。枇杷葉、杏仁理氣降逆，葉天士常以此二味治療肺氣不降、氣阻脘痹［17］。桃仁活血通絡(luò)、潤燥通便，與杏仁合用，利于腑氣下降。降香行氣活血、止痛，鳳凰衣有養(yǎng)陰護胃之功。全方合用共奏補益脾胃、降逆通絡(luò)之效，兼胃熱者加用黃芩、黃連、蒲公英，兼肝郁者加香附、柴胡，或四逆散，兼胃陰虛者酌加麥冬、石斛。隨癥加減，療效確切。

4 驗案舉隅

患者，男，72 歲。初診：2022 年8 月10 日。主訴：反復(fù)胃脘部疼痛5 年余，疼痛加重10 天后就診。5年前患者開始出現(xiàn)慢性胃脘部疼痛，多次行胃鏡檢查，提示：CAG?；颊咦苑幬镏委?，癥狀可緩解。10 天前患者胃脘部疼痛較前加重，再次行胃鏡提示：CAG 伴糜爛；病理檢查結(jié)果提示：腺體中度腸上皮化生。患者自服奧美拉唑、胃炎寧顆粒等藥物，癥狀無緩解。刻下：患者胃脘部疼痛時作，得食后可緩解，倦怠乏力，喜溫怕涼，時有反酸，噯氣，大便初硬無力，小便自解，納少眠差，舌暗苔白脈細?；颊咭蜃愿屑磳⒒寄[瘤而焦慮異常。

辨證：脾虛氣逆、胃絡(luò)瘀滯。治法以健脾和胃、降逆通絡(luò)為主，方以和胃降逆方加減。處方：黨參15g、茯神15g、白術(shù)30g、法半夏12g、枇杷葉12g、桃仁9g、杏仁9g、鳳凰衣9g、降香9g、佛手9g、香附9g、煅瓦楞15g。5 劑，水煎400ml，早晚2 次飯后溫服。

二診：患者于2022 年8 月16 日再次就診。訴胃脘疼痛較前緩解，2～3 天發(fā)作1 次，仍有反酸，大便排出不暢，余癥均減。舌淡苔白稍膩，脈細。上方加枳實9g、白蔻9g。7 劑，水煎400ml，早晚2 次飯后溫服。

三診：2022 年8 月25 日?；颊咴V胃脘疼痛明顯緩解，飲食不慎時胃脘及背部隱痛。二便通暢，偶有反酸，腹脹，口干而粘，舌淡苔薄白脈細。上方去降香、佛手，加用蒲公英9g，囑患者飲食宜溫而少，并調(diào)暢情志。7 劑，水煎400ml，早晚2 次飯后溫服。

患者堅持服用中藥3 月余，后復(fù)查胃鏡提示：慢性淺表萎縮性胃炎。病理檢查結(jié)果提示：胃竇小彎黏膜慢性炎癥。

按語：該患者患有慢性胃炎5 年，結(jié)合病史及輔助檢查，四診合參，診斷明確。故以和胃降逆方健脾和胃、降逆通絡(luò)?；颊卟∈份^長，“久病入絡(luò)”，氣血相互為用，病理上互為因果，故在益氣健脾基礎(chǔ)上加用降香行氣活血，桃仁活血、潤腸通便，煅瓦楞和胃制酸止痛?；颊呓箲]異常，故加用佛手、香附疏肝解郁。需注意患者大便初硬而不暢，而非大便稀溏，此為脾虛運化無力，糟粕積聚，排出不能，故重用白術(shù)?！秱摗罚?8］曰：“傷寒八九日…若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”即是明證。此外，此類患者亦常合并情志抑郁或焦慮，臨床可酌加疏肝解郁之品。

5 小結(jié)

近年來，GIM 的綜合治療進展迅速，中醫(yī)治療多從辨證分型及名醫(yī)經(jīng)驗等方面入手，成效顯著，但存在著辨證分型不統(tǒng)一、中成藥應(yīng)用缺乏客觀依據(jù)等問題［19］。目前，中西醫(yī)工作者將中醫(yī)的“證”和西醫(yī)的“病”從臨床診療實踐相結(jié)合，進行了大量探索，同時也試圖將科學(xué)概念和理論內(nèi)涵貫通起來，在實踐中總結(jié)思考，這種嘗試是積極和必要的［20］。譚波教授從脾虛氣逆論治GIM，符合中醫(yī)學(xué)的“通降”理論學(xué)說，同時利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，結(jié)合兼癥隨證加減，驗之臨床，確有良效。本方用藥平妥、治病求本、辨證為先及病證結(jié)合，對于GIM 的防治及醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的推廣都大有裨益。