楊凱坦 李傳鴻 關健斌 劉 濤 馬昱坤 仇子葉

(北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院,北京,100029)

脊髓損傷(Spinal Cord Injury,SCI)是一種中樞神經系統(tǒng)損傷性疾病,常會引起患者感覺、運動以及消化、泌尿等多系統(tǒng)的功能障礙,造成患者自理能力的下降,嚴重影響其生命質量。隨著人口老齡化的加重以及車禍、跌倒等脊髓損傷高風險事件的發(fā)生,SCI的年患病率近年來逐漸升高,對患者的身心健康、家庭和社會都造成了巨大的壓力。

在脊髓損傷后,肢體的活動及感覺障礙是最常見的臨床癥狀之一,也是導致肺部感染、壓瘡等嚴重并發(fā)癥的重要原因。目前,臨床上對于SCI的保守治療主要包括藥物治療和物理治療。針灸作為物理治療的一種,在前期的動物實驗以及臨床報道中在改善SCI后肢體的活動及感覺障礙方面效果顯著,并且費用低廉、操作方便。只是目前臨床對于針灸的操作以及選穴沒有規(guī)范和標準的方案。本研究通過數據挖掘的方式對針灸治療SCI后肢體運動和感覺功能障礙的文獻進行歸納和整理,探討選穴和操作的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 檢索建庫至2021年10月在國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database,CCD)、Pubmed、Corchrane公開發(fā)表的關于針灸治療脊髓損傷后肢體功能障礙相關的研究文獻。

1.2 檢索策略 以主題詞“脊髓損傷”“針灸”“電針”“火針”“針刺”“穴位”“經絡”“Spinal Cord injury”“acupuncture”“electroacupuncture”為檢索詞檢索。

1.3 納入標準 1)干預對象為脊髓損傷診斷明確的患者;2)以針灸、電針、火針或者灸法為主要干預方法,且具有明確的穴位處方組成;3)研究方法為隨機或半隨機對照試驗,或臨床療效觀察。

1.4 排除標準 1)動物實驗等基礎實驗研究的文獻;2)綜述、系統(tǒng)評價、經驗總結、理論探討、個案報道類的文獻;3)以腹針、腕踝針、耳針、皮膚針等作為主要干預手段的文獻;4)未以肢體活動及感覺障礙作為主要結局指標的文獻;5)無明確針灸處方的文獻;6)無法獲取全文的文獻;7)重復發(fā)表、同一類針灸方法、研究數據或文章內容雷同的文獻,取發(fā)表年限最近的1篇。

1.5 數據的規(guī)范 穴位及經絡名稱參照國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標準化管理委員會發(fā)布的《腧穴名稱與定位》。文中若出現“損傷節(jié)段上下(臨近)夾脊穴”則按照“損傷節(jié)段臨近夾脊穴”2處錄入;“T6-T11夾脊穴”則按照“損傷節(jié)段臨近夾脊穴”6處錄入;督脈穴位如有類似描述亦使用此方法錄入,“損傷節(jié)段上下棘突/椎間隙”亦按照督脈穴位錄入;但若明確表述為“大椎”“命門”等,則不依照該方法。為保證數據的準確錄入,研究所納入的文獻中的數據由2名研究人員分別獨立提取、錄入后對數據進行核對,在完成核、對校正后開展數據統(tǒng)計、分析工作。

1.6 數據分析 利用Excel表對133條處方中的穴位分別進行穴位使用頻次、穴位歸經頻次、穴位部位歸經頻次統(tǒng)計分析。應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對主要穴位進行聚類分析;運用數據挖掘軟件SPSS modeler 18.0對使用頻次大于30次的15個高頻腧穴進行關聯分析,繪制關聯網絡圖如所示,腧穴間線條越粗表示二者的相關性越強。設置支持度≥15%,置信度≥96%。

2 結果

2.1 文獻納入情況 本次檢索一共檢索到1 912篇,最終符合標準的文獻123篇,共含有136條處方。

2.2 俞穴選用頻次分析 所有處方累計腧穴應用總頻次為1 411次,應用俞穴117處;其中鄰近節(jié)段夾脊穴及督脈穴位使用頻次最高,分別為153次(10.84%)及96次(6.80%)。使用頻次在30次以上的穴位共15個,占總使用頻次的62.22%。見表1。

表1 俞穴選用頻次分析

表2 經絡選用頻次分析

2.3 經絡選用頻次分析 對處方應用的全部俞穴所屬經絡進行統(tǒng)計,136條處方應用了全部12條正經和督脈、任脈共計14條經絡,除此之外使用了如夾脊穴等經外奇穴和特殊穴位。從應用頻次來看,主要為督脈和足三陽經。見表2。

2.4 干預方法及配合治療 在136條處方中,有90條使用了電針,41條使用了普通針刺,5條使用了穴位注射,3條使用了灸法。在配合治療方面,54條配合使用了康復鍛煉,20條使用了中藥,16條使用了手術,14條使用了西藥,5條使用了高壓氧療,7條使用了刮痧、牽引等其他配合治療。

2.5 關聯規(guī)則分析 得到18組符合條件的高頻腧穴配伍關系,其中支持度最高的穴位組合是足三里-外關-三陰交、曲池-合谷-陽陵泉、曲池-合谷-外關。見圖1。

圖1 高頻穴位相關性網絡

表3 高頻穴位關聯規(guī)則(%)

2.6 高頻俞穴聚類 對前15位高頻腧穴進行聚類分析得到4組有效俞穴組合,第1類為曲池-外關-合谷,第2類為陽陵泉-足三里,第3類為太溪-手三里,第3類為命門-大椎。見圖2。

3 討論

作為一種治療肢體關節(jié)功能障礙的重要手段,針灸在SCI后肢體功能障礙的治療中展現出一定的優(yōu)勢[1-8]。目前,針灸治療的方案存在取穴缺乏規(guī)范化、標準化。面對繁雜的臨床經驗,利用數據分析,總結其共性和規(guī)律,是針灸學習的重要途徑之一。

從穴位統(tǒng)計結果來看,損傷鄰近節(jié)段夾脊穴和督脈穴位作為最直接治療病因病機的穴位,在各處方中應用比例最高。督脈與脊髓關系密切[9],《難經·二十八難》記載:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦?！倍矫}的走行與脊髓的解剖位置基本吻合,本病的病機亦可歸總體為督脈受損、腎陽不足、氣血不暢、筋脈失養(yǎng)。督脈受損則經氣不利致氣滯血瘀,使肢體失養(yǎng)則見肢體麻木、活動不利甚至萎軟無力。《三國志·魏書·方技傳》中記載,華佗治療兩足不能行的痿癥時,灸“夾脊一寸,上下行端直勻調,如引繩”,首次對夾脊穴治療肢體活動不利進行了描述,后世醫(yī)家在其基礎上作了進一步補充。夾脊內夾督脈,外循膀胱經,針之能夠同時疏通督脈和膀胱經的經氣,一針透三穴,具有單獨針刺督脈或膀胱經穴所沒有的優(yōu)勢[10]。夾脊穴不僅可以通陽氣達四末,以治肢體病癥,還可行膀胱經背俞穴臟腑之氣,治療SCI后的臟腑病變。在現代針灸學看來,夾脊穴與神經節(jié)段在分布上關系密切,夾脊穴不但可以影響脊神經后支還可觸及其前支,前支與交感干相聯絡,能影響交感神經,從而與臟腑活動相關,具有調理臟腑氣血、活血止痛的功用。雖然督脈穴位的治療更加直接,但本次納入的文獻中,有部分研究需配合手術治療,術后正中的切口和瘢痕對于鄰近的督脈穴位取穴造成了一定的干擾,故比例有所下降。

圖2 聚類分析樹狀圖

由腧穴的所屬部位與歸經而言:腰背部腧穴主要取督脈,下肢部常用腧穴主要歸足三陽經脈,上肢則主要選擇了手陽明大腸經。陽氣柔則養(yǎng)筋,SCI后肢體功能障礙的患者陽氣輸布不利,經氣閉而不達,筋肉失養(yǎng)。陽經容納機體陽氣,其性主動,輸布經氣于腰背、四肢,故取穴多取手足陽經。所謂“治痿當獨取陽明”,手足陽明經“多氣多血”,司周身氣血筋肉,調之可使筋骨強健,肢體有力?！饵S帝內經》云“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,足少陽膽經初生之氣為陽氣之柔者,亦可以榮養(yǎng)于筋。

就干預方法而言,本研究所納入136條處方中,有90條以電針作為干預手段,遠高于其他干預方法。大量臨床研究證明電針療法對于SCI后的神經功能恢復有明顯效果[1,5,11]?，F代研究表明,電針干預SCI主要有以下機制:1)改善脊髓驗證微環(huán)境[12-14];2)抑制神經細胞凋亡[15-16];3)促進神經元軸突再生[17-18];4)促進神經營養(yǎng)因子的表達[19-21]。另外,針灸還常與康復鍛煉、中藥、手術等方法配合治療,以發(fā)揮更好的療效。

由聚類分析與俞穴關聯結果而言,針灸治療SCI后肢體功能障礙最常配伍使用的穴位為足三里、三陰交、陽陵泉、外關、曲池、合谷。其中足三里為足陽明胃經之合穴,養(yǎng)生保健之要穴,為治療下肢痿痹之要穴,有“濡養(yǎng)宗筋、通調經絡”之功效,可升發(fā)中焦脾陽,取“治痿獨取陽明”之意。三陰交為足三陰經交會穴,既可健脾益血,又可調補肝腎,常與足三里配伍使用。陽陵泉為膽經下合穴、八會穴之筋會?！夺樉募滓医洝吩啤肮赏饬?不仁,筋急,陽陵泉主之”,臨床上常用來治療下肢感覺障礙以及以肌肉痙攣為主要表現的肢體活動不利。曲池、合谷分別為手陽明大腸經之合穴、原穴,在治療上肢功能障礙時,可以激發(fā)氣血輸布,使筋骨強健。外關聯絡氣血,補陽益氣,臨床上亦常用來治療上肢痿痹不遂[22]。此六穴配伍使用,共奏升發(fā)陽氣,輸布氣血,強筋健骨之效。另外,命門與大椎同屬于督脈要穴,分布于脊柱兩端,其中命門培元固本、強健腰膝,大椎為手足三陽及督脈之會益氣壯陽、陽氣飽滿,二者配合使用可復陽通脈,行一身之陽氣。

綜上所述,在SCI后肢體功能障礙的針灸治療上,主要思路為“通督復陽、補益氣血”,通過近端的夾脊穴、督脈穴位與肢體遠端的陽經穴位配合,達到治療目的。而具體的處方確立還需對文獻數據進行更深入的挖掘以及臨床高質量RCT進行進一步的驗證。

利益沖突聲明:無。