白瑾,張永珍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 100191)

由于缺乏強(qiáng)力的循證依據(jù)支持,既往指南一致不建議冠心病(coronary heart disease,CHD)行非心臟手術(shù)(non-cardiac surgery, NCS)患者術(shù)前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(coronary computed tomography angiography, CCTA)、有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影(invasive coronary angiography, ICA)和預(yù)防性血運(yùn)重建[包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)][1-3],但真實(shí)世界中仍持續(xù)使用且規(guī)模呈增加趨勢。2022年10月歐洲心臟病學(xué)會(huì)對2014年發(fā)布的《非心臟手術(shù)患者心血管評估與處理指南》進(jìn)行了更新[4],本文僅對指南中CHD行NCS患者術(shù)前ICA和血運(yùn)重建策略部分做一解讀。

1 NCS的手術(shù)時(shí)機(jī)

新指南中對NCS的手術(shù)時(shí)機(jī)建議如下。(1)立即手術(shù)。為挽救生命或器官功能不應(yīng)有任何延遲。(2)緊急手術(shù)。為挽救生命、肢體或器官功能不應(yīng)有非必要延遲。(3)限期手術(shù)。肢體或器官功能喪失及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為時(shí)間依賴性,應(yīng)盡早手術(shù),如惡性腫瘤進(jìn)展等。(4)擇期手術(shù)。在不明顯增加肢體或器官功能喪失以及發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間窗內(nèi),選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行[4]。但該建議并未給出具體時(shí)間窗,且NCS的結(jié)局受多種因素影響(如患者的一般情況、疾病的緊急程度和疾病進(jìn)展的快慢等),臨床中應(yīng)由多學(xué)科小組與患者進(jìn)行討論,共同決策NCS的最佳時(shí)機(jī)。

2 CHD患者行NCS的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 NCS風(fēng)險(xiǎn)評估

CHD患者行NCS發(fā)生圍術(shù)期不良心臟事件(perioperative adverse cardiac events, PACE)的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于CHD的嚴(yán)重程度、手術(shù)類型及持續(xù)時(shí)間、手術(shù)緊迫性、圍術(shù)期抗血小板藥物管理、麻醉類型及麻醉藥物種類。既往指南建議術(shù)前可根據(jù)手術(shù)類型評估患者30d PACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),雖然新指南對手術(shù)類型進(jìn)行了更新,但仍未考慮患者年齡和共病等因素的影響[4]。該風(fēng)險(xiǎn)評估法適用于所有心血管疾病行NCS患者,并非專用于CHD行NCS患者。

2.2 圍術(shù)期心肌梗死

圍術(shù)期心肌梗死(perioperative myocardial infarction, PMI)是PACE的主要表現(xiàn)形式,會(huì)增加近期和遠(yuǎn)期死亡率。NCS患者的PMI發(fā)生率為0.1‰～10.0%,其中2型PMI占比41.8%～72.6%,1型PMI占比 25.3%～57.7%,多發(fā)生在術(shù)后2d內(nèi)。行急診NCS患者PMI發(fā)生率顯著高于非急診NCS患者。老年、存在心血管疾病、大型手術(shù)和圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者更易發(fā)生PMI[5]。

PMI的可能發(fā)生機(jī)制為:(1)組織損傷和促炎效應(yīng)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂;(2)斑塊破裂或出血、輸注血液制品、組織損傷和促凝效應(yīng)繼發(fā)或誘發(fā)血栓形成;(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致心肌氧供需失衡。以上因素均會(huì)引起冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷,導(dǎo)致心肌缺血性壞死[1]。

2.3 圍術(shù)期心肌損傷

大型NCS術(shù)后患者發(fā)生心肌損傷的概率約為20%,會(huì)顯著增加30d和1年死亡率,但發(fā)生機(jī)制尚未完全明確[6]。

3 CHD行NCS患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估

CHD行NCS患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估是術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評估的重要部分。為強(qiáng)化對CHD行NCS患者的精準(zhǔn)管理,新指南不僅在特殊疾病部分將CHD列為獨(dú)立章節(jié),也新增了CHD行NCS患者的術(shù)前處理流程[4]。將CHD患者進(jìn)一步區(qū)分為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(chronic coronary syndrome, CCS)患者(圖1A)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者(圖1B),流程更為簡化[4, 7]。指南中還提到,穩(wěn)定CCS行低風(fēng)險(xiǎn)NCS患者術(shù)前不建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈評估。

圖1 CHD行NCS患者的術(shù)前處理流程Figure 1 Preoperative management process for CHD patients undergoing NCSA: chronic coronary syndrome; B: acute coronary syndrome. CHD: coronary heart disease; CTO: chronic total occlusion; ECG: electrocardiogram; FFR: fractional flow reserve; GDMT: guideline-directed medical therapy; ICA: invasive coronary angiography; iFR: instantaneous wave-free ratio; LAD: left anterior descending; NCS: non-cardiac surgery; PCI: percutaneous coronary intervention; QFR: quantitative flow ratio; TTE: transthoracic echocardiography.

3.1 CCS行NCS患者

3.1.1 初始評估 術(shù)前對CCS行NCS患者進(jìn)行初始評估,有利于多學(xué)科小組與患者對手術(shù)進(jìn)行共同決策,優(yōu)化藥物治療,早期檢出有生理學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈病變。

(1)臨床風(fēng)險(xiǎn)評估。評估項(xiàng)目:包括年齡(≥65歲)、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、心血管疾病病史和共病。風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分:新指南中推薦了5種風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分工具,分別為修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器、美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國家外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃、手術(shù)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)工具和貝魯特美國大學(xué)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。其中,修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)使用相對方便,但準(zhǔn)確性有限。5種風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分工具使用的難易程度以及預(yù)測PACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效能差異甚大,宜根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件進(jìn)行選擇[4]。

(2)心電圖。行中高風(fēng)險(xiǎn)的NCS患者若有CHD、存在心血管風(fēng)險(xiǎn)因素以及提示CHD的癥狀或體征,術(shù)前應(yīng)檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖(electrocardiogram, ECG)[3, 4]。

(3)生物標(biāo)志物。NCS術(shù)前生物標(biāo)志物水平升高會(huì)顯著增加PACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。對低CHD風(fēng)險(xiǎn)行低中風(fēng)險(xiǎn)NCS的患者,新指南不建議術(shù)前常規(guī)檢查ECG和生物標(biāo)志物。對有CHD、存在心血管風(fēng)險(xiǎn)因素以及提示CHD的癥狀或體征行中高風(fēng)險(xiǎn)NCS的患者,指南中建議可于術(shù)前和術(shù)后24h及48h測定高敏肌鈣蛋白(high-sensitivity cardiac troponin hs-cTn)T或hs-cTnI。新指南將肌鈣蛋白更新為hs-cTn,術(shù)后48～72h更新為術(shù)后24h和48h,目的是更早、更敏感地檢出心肌損傷或PMI。此外,也可考慮測定利鈉肽水平(B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原)。值得注意的是,新指南將高風(fēng)險(xiǎn)NCS患者更新為中高風(fēng)險(xiǎn)NCS患者,擴(kuò)展了評估人群[3,4]。

(4)功能能力。中高風(fēng)險(xiǎn)NCS患者的功能能力可根據(jù)患者登2層樓的能力 [相當(dāng)于4個(gè)代謝當(dāng)量(metabolic equivalents, MET)]或杜克大學(xué)活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)來估算。不能輕松登2層樓(<4 MET)為功能能力差,會(huì)增加PACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,ECG運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均不能預(yù)測術(shù)后30d的PACE風(fēng)險(xiǎn),不應(yīng)作為臨床功能能力的常規(guī)評估工具,僅用于臨床病史模糊不清的患者[1-3]。

(5)超聲心動(dòng)圖。NCS患者術(shù)前不建議常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,穩(wěn)定CCS患者6個(gè)月內(nèi)已檢查者術(shù)前可不再復(fù)查[3,4]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖適用于高風(fēng)險(xiǎn)NCS[功能能力差和(或)利鈉肽升高;疑診新發(fā)CHD]以及中風(fēng)險(xiǎn)NCS患者(功能能力差、ECG異常、利鈉肽升高或臨床風(fēng)險(xiǎn)因素≥1個(gè))[4]。聚焦心臟超聲是一種手持式床旁心臟超聲,急診NCS患者為避免手術(shù)延遲,常由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行聚焦心臟超聲檢查以替代經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖[4]。

(6)負(fù)荷試驗(yàn)。負(fù)荷影像檢查主要包括負(fù)荷超聲心動(dòng)圖及核素心肌灌注顯像。適用于高風(fēng)險(xiǎn)NCS患者[功能能力差、CHD可能性大或臨床高風(fēng)險(xiǎn)(驗(yàn)前概率>15%、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素≥2個(gè)、靜息ECG改變或提示CHD的左心室功能障礙)]、既往行血運(yùn)重建無癥狀但功能能力差的患者以及中風(fēng)險(xiǎn)NCS患者(存在臨床風(fēng)險(xiǎn)因素且功能能力差)[4]。ECG運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)僅用于不能進(jìn)行負(fù)荷影像檢查的患者診斷CHD[1,4]。此外,負(fù)荷心臟磁共振顯像和釓延遲強(qiáng)化具有前景,但新指南尚未建議將其用于NCS患者的術(shù)前冠狀動(dòng)脈評估[1,4]。

3.1.2 冠狀動(dòng)脈解剖評估 (1)CCTA。CCTA的優(yōu)勢是排除疑診的堵塞性CHD,有助于避免術(shù)前使用抗血小板藥物和ICA,但CHD行NCS患者術(shù)前常規(guī)CCTA檢查不僅會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用和檢查風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)使限期手術(shù)延遲。以下適應(yīng)證初始檢查時(shí)即可選擇CCTA:疑診CCS或生物標(biāo)志物陰性的非ST段抬高ACS患者,驗(yàn)前概率低中風(fēng)險(xiǎn);非急診中無法進(jìn)行負(fù)荷影像檢查的高風(fēng)險(xiǎn)NCS患者[1,4]。對已行CCTA檢查者應(yīng)回顧其檢查時(shí)間、冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)、鈣化計(jì)分和基于CCTA的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(coronary computed tomography-derived fractional flow reserve, FFRCT)等,根據(jù)患者的癥狀、存在的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要術(shù)前行ICA。

(2)ICA。CHD行NCS患者術(shù)前常規(guī) ICA可引起不必要和不可預(yù)測的手術(shù)推遲。ICA的適應(yīng)證與非手術(shù)患者相似,穩(wěn)定CCS患者行擇期頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前可行ICA,低中風(fēng)險(xiǎn)NCS患者不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ICA[4]。已行ICA者應(yīng)回顧檢查時(shí)間、冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)和(或)功能檢查結(jié)果。其中,未行血運(yùn)重建者應(yīng)回顧患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度,包括臨界病變和重度狹窄病變。對于有血運(yùn)重建適應(yīng)證者應(yīng)了解是其無血運(yùn)重建意愿,還是解剖特點(diǎn)不適合。已行血運(yùn)重建者應(yīng)回顧患者既往PCI次數(shù)、最后一次PCI時(shí)間、PCI的復(fù)雜程度、PCI優(yōu)化過程和抗血小板藥物的使用情況。CABG患者還應(yīng)回顧手術(shù)時(shí)間及橋血管的類型。完全血運(yùn)重建者應(yīng)了解其臨界病變的程度,未完全血運(yùn)重建患者在此基礎(chǔ)上還須了解行PCI者是否存在左前降支開口和(或)近段慢性閉塞性病變未處理或處理失敗,行CABG者是否有因前降支中遠(yuǎn)段血管條件不佳而未搭橋情況。根據(jù)患者的癥狀、存在的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要術(shù)前ICA(圖1A)。

3.1.3 冠狀動(dòng)脈功能評估 (1)無創(chuàng)性功能評估。大型血管手術(shù)研究顯示,術(shù)前行CCTA聯(lián)合FFRCT檢查的無癥狀性心肌缺血患者,53%～58%存在有限制血流的冠狀動(dòng)脈狹窄,血管手術(shù)恢復(fù)后擇期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建可降低遠(yuǎn)期心血管死亡和心肌梗死發(fā)生率[4,9]。FFRCT的局限性主要為易受廣泛嚴(yán)重鈣化和CCTA質(zhì)量的影響,耗時(shí)且費(fèi)用較高。目前尚無在已行血運(yùn)重建患者中使用FFRCT進(jìn)行術(shù)前冠脈功能評估的研究[10]。

(2)有創(chuàng)性功能評估。術(shù)前進(jìn)行有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈功能評估[瞬時(shí)無波比(instantaneous wave-free ratio, iFR)和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve,FFR)]可以精確評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的功能(即是否引起心肌缺血),指導(dǎo)NCS的時(shí)機(jī)選擇和功能性血運(yùn)重建[4,11]?；贗CA的定量血流分?jǐn)?shù)(quantitative flow ratio, QFR)是評估冠狀動(dòng)脈功能的新指標(biāo),具有無創(chuàng)性和低費(fèi)用等優(yōu)勢。新近研究表明,在一般CHD人群中使用QFR評估冠狀動(dòng)脈病變功能的效果與IFR和FFR相近[12]。目前正在進(jìn)行中的研究顯示,CHD行NCS患者的冠狀動(dòng)脈造影質(zhì)量好時(shí),可以使用QFR替代iFR和FFR。關(guān)于冠狀動(dòng)脈微血管病變行NCS患者發(fā)生PACE風(fēng)險(xiǎn)的研究甚少[3],資料仍在積累中。

3.1.4 血運(yùn)重建策略 新指南仍不建議對低中風(fēng)險(xiǎn)NCS患者術(shù)前常規(guī)行血運(yùn)重建。非急診NCS患者應(yīng)由心臟專家組評估預(yù)防性血運(yùn)重建的必要性及策略。高風(fēng)險(xiǎn)NCS患者若存在大面積心肌缺血、對指南導(dǎo)向治療無效或效果不佳以及高風(fēng)險(xiǎn)解剖病變(如左主干和包括左前降支近段的多支病變),可考慮行預(yù)防性血運(yùn)重建[4],期間最好使用功能學(xué)和(或)腔內(nèi)影像技術(shù)指導(dǎo)以優(yōu)化血運(yùn)重建[4,11,14]。PCI或CABG的選擇應(yīng)以手術(shù)的緊迫性和冠狀動(dòng)脈解剖特征為依據(jù)。

(1) PCI。CCS患者在行PCI前應(yīng)權(quán)衡術(shù)后NCS延遲風(fēng)險(xiǎn)和NCS術(shù)前暫停雙聯(lián)抗血小板藥物風(fēng)險(xiǎn)。新指南中提出,使用新一代藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)優(yōu)于金屬裸支架和單純普通囊成形術(shù)[4]。PCI不是PACE發(fā)生的唯一因素,但原位冠狀動(dòng)脈病變和氧供需失衡是發(fā)生PMI的主要原因。

(2)CABG。根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)和當(dāng)?shù)丶夹g(shù)條件選擇常規(guī)或微創(chuàng)CABG,建議在CABG 30d后行NCS。有CABG適應(yīng)證行非急診NCS的患者可考慮CABG和NCS一站式手術(shù)。

一項(xiàng)對已行血運(yùn)重建患者的研究顯示,不管血運(yùn)重建方式如何,均可顯著降低PMI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),完全血運(yùn)重建較不完全性血運(yùn)重建降低效果更顯著[15]。

3.2 ACS行NCS患者的血運(yùn)重建策略

ACS患者擬行NCS術(shù)前行血運(yùn)重建明確獲益,處理策略應(yīng)根據(jù)手術(shù)的緊迫性、血運(yùn)重建方式和雙聯(lián)抗血小板的必要性制定。(1)ACS血運(yùn)重建患者行擇期NCS至少應(yīng)推遲至PCI 后3個(gè)月,期間給予ACS指南導(dǎo)向處理。(2)急診NCS與血運(yùn)重建必須同時(shí)進(jìn)行,如發(fā)生大面積ST段抬高型MI。急診NCS與PCI同時(shí)進(jìn)行時(shí),PCI優(yōu)選普通球囊成形術(shù),延期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈優(yōu)化處理。急診NCS與CABG同時(shí)進(jìn)行時(shí),應(yīng)一站式完成兩種手術(shù)。(3)急診NCS時(shí)可適當(dāng)延遲血運(yùn)重建,如非極高危非ST段抬高型ACS。由多學(xué)科專家組討論制定個(gè)體化處理方案,原則上先行急診NCS,擇期ICA,必要時(shí)血運(yùn)重建。(4)已行血運(yùn)重建的ACS患者按新指南推薦的NCS流程處理(圖1B),未行血運(yùn)重建的穩(wěn)定ACS患者行非急診NCS前宜先行ICA,必要時(shí)行血運(yùn)重建。

新指南對NCS術(shù)前ICA和血運(yùn)重建的新建議均基于目前的循證依據(jù),但現(xiàn)狀是仍缺乏高質(zhì)量研究和隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。隨著血運(yùn)重建技術(shù)(如藥物洗脫球囊和第三代或第四代DES)和抗血小板藥物等的發(fā)展,有望進(jìn)一步澄清術(shù)前ICA和血運(yùn)重建的作用。