陳萬峰,王德琴,吉飛躍

(海安市人民醫(yī)院:1超聲科,2內(nèi)分泌科,3檢驗(yàn)科,江蘇海安 226600)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體過氧化應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)皮功能損害,引起心血管和腎臟等多器官功能障礙。下肢血管病變(lower extremity vascular disease,LEVD)是T2DM常見的并發(fā)癥之一,高發(fā)于老年人群,起病隱匿,疾病早期并無明顯癥狀,當(dāng)出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛甚至缺血性壞疽等嚴(yán)重癥狀時(shí),常需要行創(chuàng)傷性治療甚至截肢,給患者帶來極大的身心痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。報(bào)道稱,若在LEVD疾病早期給予及時(shí)干預(yù)治療,約85%患者可避免截肢治療[2]。目前臨床對(duì)LEVD的診斷主要以彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound,CDU)和血管造影為主,但血管造影為有創(chuàng)性檢查,早期診斷靈敏度較低[3]。CDU具有無創(chuàng)、廉價(jià)、可重復(fù)性和早期診斷靈敏度高等優(yōu)點(diǎn),適用于T2DM合并LEVD的早期診斷,但特異度相對(duì)較低[4]。本研究探討CDU聯(lián)合血清高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)和網(wǎng)膜素1(Omentin-1)對(duì)老年T2DM合并LEVD患者的診斷價(jià)值,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年7月至2022年10月海安市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科和超聲科收治檢查的老年T2DM患者250例,根據(jù)是否合并LEVD分為T2DM組(未合并LEVD,n=118)和T2DM-LEVD組(合并LEVD,n=132);選擇同期在醫(yī)院行健康體檢的100名健康志愿者列入正常組(NC組)。T2DM組中男性67例,女性51例;年齡61～80(71.39±5.16)歲。T2DM-LEVD組中男性75例,女性57例;年齡61～80歲(71.35±5.19)歲。NC組中男性58例,女性42例;年齡61～80(71.32±5.14)歲。3組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具可比性。本研究獲海安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(海人醫(yī)學(xué)倫理號(hào)20200586)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和T2DM-LEVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)NC組身體健康,無糖尿病和血管病變史;(3)研究對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)T1DM;(2)近期使用抗凝藥物、抗血小板藥物;(3)下肢手術(shù)史和既往血管病變史;(4)重要器官功能不全;(5)視網(wǎng)膜病變;(6)惡性腫瘤;(7)精神異常。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 采集研究對(duì)象的一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、病程,以及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、空腹胰島素(fasting insulin, FINS)、胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型(homeostasis model of insulin resistance index,HOMA-IR)指數(shù)、白蛋白(albumin, ALB)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)水平。

1.2.2 CDU檢查 (1)儀器設(shè)備:檢查儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀,高頻探頭9L,探頭頻率3～10MHz,以及配套的圖文工作系統(tǒng)。(2)超聲檢查:研究對(duì)象取平臥位,下肢充分暴露,稍微外展足部,依次對(duì)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈進(jìn)行觀察掃描,觀察管腔彩色血流充盈和血流頻譜,獲得下肢血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(動(dòng)脈內(nèi)徑、血流量)。參照文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析圖像,分析患者斑塊形成、血管狹窄程度,動(dòng)脈內(nèi)膜厚度≥1.5mm時(shí)提示斑塊形成。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 采集研究對(duì)象空腹上肢靜脈血3ml,預(yù)處理后采用免疫透射比濁法測(cè)定血清hs-CRP水平,試劑盒由博輝生物科技(廣州)有限公司提供(貨號(hào):EK-H12249)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清Omentin-1水平,試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供(貨號(hào):F02167)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較NC組、T2DM組和T2DM-LEVD組雙下肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、斑塊形成率、足背動(dòng)脈狹窄率、血清hs-CRP、Omentin-1水平差異;(2)分析CDU聯(lián)合hs-CRP、Omentin-1對(duì)T2DM-LEVD的診斷價(jià)值,明確影響T2DM-LEVD發(fā)生的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較

3組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2DM-LEVD組的HbA1c、FBG、TC、TG、FINS、HOMA-IR和BUN水平高于T2DM組和NC組,T2DM組高于NC組;T2DM-LEVD組的HDL-C和ALB水平低于T2DM組和NC組,T2DM組低于NC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among three groups

2.2 3組雙下肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T2DM-LEVD組的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的內(nèi)徑和血流量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平低于T2DM組和NC組,T2DM組低于NC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 3組雙下肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of hemodynamic indexes of lower limbs among three groups

2.3 3組斑塊形成率和足背動(dòng)脈狹窄率比較

T2DM-LEVD組的斑塊形成率和足背動(dòng)脈狹窄率高于T2DM組和NC組,T2DM組高于NC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表3)。

表3 3組斑塊形成率和足背動(dòng)脈狹窄率比較Table 3 Comparison of plaque formation rate and dorsal pedis artery stenosis rate among three groups [n(%)]

2.4 3組血清hs-CRP、Omentin-1水平比較

T2DM-LEVD組的血清hs-CRP水平高于T2DM組和NC組,T2DM組高于NC組;T2DM-LEVD組的血清Omentin-1水平低于T2DM組和NC組,T2DM組低于NC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表4)。

表4 3組血清hs-CRP、Omentin-1水平比較Table 4 Comparison of serum hs-CRP and Omentin-1 levels among three groups

2.5 CDU聯(lián)合hs-CRP、Omentin-1對(duì)T2DM-LEVD的診斷效能

ROC曲線分析顯示,CDU、hs-CRP、Omentin-1以及三者聯(lián)合診斷T2DM-LEVD的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)、靈敏度和特異度均高于任一單項(xiàng)效能(P<0.05;圖1,表5)。

圖1 CDU聯(lián)合hs-CRP、Omentin-1診斷T2DM-LEVD的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CDU combined with hs-CRP and Omentin-1 in diagnosis of T2DM-LEVDT2DM: type 2 diabetes mellitus; LEVD: lower extremity vascular disease; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; ROC: receiver operating characteristic; CDU: color Doppler ultrasonography.

表5 彩色多普勒超聲聯(lián)合hs-CRP、Omentin-1診斷T2DM-LEVD的效能分析Table 5 Efficiency analysis of color Doppler ultrasonography combined with hs-CRP and Omentin-1 in diagnosing T2DM-LEVD

3 討 論

本研究將250例老年T2DM患者和100名健康者納入研究對(duì)象,將T2DM患者根據(jù)是否合并LEVD分為T2DM組和T2DM-LEVD組,收集和比較臨床資料,并對(duì)T2DM-LEVD的發(fā)生進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示,T2DM-LEVD組的HbA1c、FPG、TC、TG、FINS、HOMA-IR和BUN水平高于T2DM組和NC組(P<0.05),提示T2DM患者隨著LEVD的發(fā)生,糖脂代謝和腎功能指標(biāo)均出現(xiàn)明顯異常;HbA1c、FPG、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的內(nèi)徑和血流量、hs-CRP、Omentin-1均為影響T2DM-LEVD發(fā)生的因素(P<0.05),提示血糖指標(biāo)異常與下肢血管病變程度和血清學(xué)指標(biāo)具有明顯相關(guān)性。T2DM患者機(jī)體在長(zhǎng)期高血糖和IR刺激下,機(jī)體出現(xiàn)高炎癥應(yīng)激和過氧化反應(yīng),糖脂代謝功能紊亂,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙,損害血管壁解剖結(jié)構(gòu)和生理功能[7]。Ding等[8]報(bào)道,半數(shù)以上的T2DM患者合并不同程度的LEVD、FBG、HbA1c、TC和TG等糖脂代謝水平均高于未合并下肢血管疾病患者,干預(yù)治療后生化指標(biāo)和血管狹窄病變均得到明顯改善,與本研究結(jié)果一致。

血管造影是T2DM患者血管病變的臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大,且價(jià)格昂貴,不易被患者接受[9]。T2DM合并LEVD的血管病理主要以血管壁增厚、血流下降、斑塊形成為主要特征,CDU可清晰顯示出血管形態(tài)改變和明確血管血流狀況,對(duì)不同血管病變性質(zhì)的診斷價(jià)值較高[10]。本研究顯示,T2DM-LEVD患者血管內(nèi)徑、血流量降低,有明顯的斑塊形成,動(dòng)脈狹窄程度較嚴(yán)重,提示CDU可確切反映下肢血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況,利于病情程度和疾病預(yù)后的評(píng)估。張國(guó)棟等[11]報(bào)道,CDU可確切反映下肢血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化,能清晰顯示斑塊和充盈缺損,以及閉塞病損的管壁增厚、管腔消失等圖像特征,且對(duì)LEVD患者的診斷效能較高,利于病情程度和疾病預(yù)后的評(píng)估,與本研究結(jié)果一致。

雖然CDU診斷LEVD的臨床價(jià)值較高,成為下肢血運(yùn)重建術(shù)前評(píng)估的重要診斷技術(shù),但CDU高度依賴操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。在上述背景下,臨床多選擇CDU聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為新的診斷策略,可顯著提高診斷準(zhǔn)確性。研究證實(shí)[12],慢性炎癥介導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)LEVD的重要機(jī)制,在炎癥介質(zhì)的影響下,導(dǎo)致下肢血管內(nèi)皮功能損傷、血管壁增厚和血管內(nèi)徑減少,進(jìn)而誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化。hs-CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物和心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與心腦血管疾病的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)。T2DM患者機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激被激活,出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂和體內(nèi)氧化還原反應(yīng)失衡,細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量的活性氧,誘導(dǎo)hs-CRP等炎癥因子的大量分泌,誘發(fā)和加重血管病變[13]。Omentin-1作為一種能調(diào)節(jié)血糖和胰島素代謝的脂肪因子,可改善高血糖狀態(tài)和抑制炎癥反應(yīng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化形成,是血管病變的保護(hù)因子[14]。本研究顯示,T2DM合并LEVD的血清hs-CRP水平呈高表達(dá),Omentin-1呈低表達(dá),分析可能與Omentin-1分泌減少?gòu)亩档鸵葝u素靈敏度,促進(jìn)hs-CRP等炎癥因子大量釋放,最終誘發(fā)血管病變有關(guān),對(duì)T2DM并發(fā)LEVD的病情和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值較高。趙傳志等[15]報(bào)道,T2DM的Omentin-1水平與FBG、HOMA-IR等水平呈顯著負(fù)相關(guān),且治療后隨著疾病好轉(zhuǎn)而逐漸升高,有力佐證了本研究結(jié)果。

本研究運(yùn)用目前診斷T2DM-LEVD的新策略,將CDU和血清hs-CRP、Omentin-1水平聯(lián)合檢測(cè),采用ROC曲線顯示,CDU、hs-CRP、Omentin-1以及三者聯(lián)合診斷T2DM-LEVD的AUC分別為0.879、0.824、0.853和0.923,聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度均高于任一單項(xiàng)效能(P<0.05),提示三者聯(lián)合檢測(cè)的效能更高。分析可能為CDU和血清hs-CRP、Omentin-1等生化指標(biāo)可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),從臨床癥狀、病理學(xué)和影像學(xué)等方面綜合評(píng)估T2DM患者并發(fā)LEVD的病變狀況和嚴(yán)重程度,為早期診斷、病情評(píng)估和干預(yù)治療提供可靠的依據(jù),與Cellina等[3]和張國(guó)棟等[11]結(jié)果一致。

綜上,老年T2DM合并LEVD患者下肢血管的CDU表現(xiàn)為血管狹窄、斑塊形成、血流動(dòng)力學(xué)異常,血清hs-CRP和Omentin-1異常表達(dá),巧妙運(yùn)用CDU聯(lián)合血清hs-CRP和Omentin-1診斷的新策略可明顯提高診斷靈敏度和特異度,為早期診斷和評(píng)估LEVD提供參考依據(jù)。