王汝婷,王雪,王雪妃,劉旭曉

(瓊海市人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科,海南 瓊海 571400)

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip/knee arthroplasty,THA/TKA)可重建關(guān)節(jié)功能,解決由各類骨性疾病導(dǎo)致的活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形及疼痛問題,提高患者生活質(zhì)量[1]。65歲及以上老年人是THA/TKA手術(shù)的主要人群[2]。了解老年THA/TKA患者術(shù)后自我康復(fù)現(xiàn)狀,在評(píng)估手術(shù)療效及患者生存狀態(tài)中具有重要意義。本研究從患者的生活質(zhì)量、髖膝關(guān)節(jié)功能、自護(hù)能力等多個(gè)維度,對(duì)老年THA/TKA患者自我康復(fù)現(xiàn)狀進(jìn)行全面分析,探討可能影響患者生活質(zhì)量的因素,為臨床干預(yù)措施的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇瓊海市人民醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的190例老年THA/TKA手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)首次接受THA/TKA治療;(3)術(shù)后病情穩(wěn)定出院;(4)家中康復(fù)6個(gè)月;(5)可接受定期隨訪或可按規(guī)定回院復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并認(rèn)知障礙或溝通障礙;(2)合并全身重要器官功能衰竭或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,如心、肝、腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;(3)同時(shí)行THA及TKA;(4)居住外地,無法定期隨訪或定期回院復(fù)診;(5)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2019774),參與者均知情且同意。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查的方式,對(duì)老年THA/TKA治療者自我康復(fù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查量表包括美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score,HSS)[3]、Harris評(píng)分[4]、簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(36-item short form health survey,SF-36)[5]、自我護(hù)理能力量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)[6]、社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale,SSRS)[7]、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)[8]、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)[9]、趙改云制定的居家康復(fù)訓(xùn)練依從性量表[10]。

在進(jìn)行問卷調(diào)查前,充分咨詢骨科相關(guān)專家,確保資料收集的準(zhǔn)確性與全面性。統(tǒng)一培訓(xùn)資料收集人員,通過病案管理系統(tǒng)收集調(diào)查對(duì)象病例資料,在患者出院6個(gè)月后,聯(lián)系患者本人,向其解釋研究的目的、意義及保密性,獲得患者知情同意后,以當(dāng)面與郵寄的方式與其簽訂知情同意書,對(duì)距離不遠(yuǎn)的患者采用入戶調(diào)查的方式進(jìn)行問卷調(diào)查,對(duì)距離較遠(yuǎn)的患者應(yīng)用智能手機(jī),通過視頻、微信、電話等方式,進(jìn)行問卷調(diào)查,對(duì)存在閱讀障礙者,由調(diào)查者在不加任何暗示的前提下將問卷逐條解釋后由患者作出選擇。采用雙錄入方式錄入調(diào)查資料,確保資料收集的完整性與準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者生活質(zhì)量評(píng)分情況

190份調(diào)查問卷中,共回收有效問卷179份,問卷回收率為94.21%(179/190)。老年THA/TKA治療者SF-36量表各維度平均得分為(54.41±8.77)分,各維度得分詳見表1。

表1 患者生活質(zhì)量評(píng)分Table 1 Quality of life score (n=179, points,

2.2 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況

179例患者中,90例行THA,髖關(guān)節(jié)功能Harris標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良36例,中等21例,差33例,優(yōu)良率為40.00%(36/90);89例行TKA,膝關(guān)節(jié)功能HSS分級(jí)優(yōu)良38例,中等22例,差29例,優(yōu)良率為42.70%(38/89)。

2.3 患者自護(hù)能力、社會(huì)支持水平、焦慮、抑郁、自我康復(fù)訓(xùn)練依從性現(xiàn)狀及其對(duì)生活質(zhì)量的影響

患者自護(hù)能力分級(jí)多處于中低水平[(85.47%)153/179],社會(huì)支持水平多處于中低水平[(88.83%)159/179],焦慮發(fā)生率為25.14%(45/179),抑郁發(fā)生率為27.37%(49/179),自我康復(fù)訓(xùn)練依從性多處于良或差水平[33.52(60/179)和46.37(83/179)]。自護(hù)能力高、中、低分級(jí)者;社會(huì)支持水平高、中、低分級(jí)者及自我康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)、良、差分級(jí)者的生活質(zhì)量均呈依次下降趨勢(shì);合并抑郁者生活質(zhì)量低于非抑郁者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 患者自護(hù)能力、社會(huì)支持水平、焦慮、抑郁、自我康復(fù)訓(xùn)練依從性現(xiàn)狀及對(duì)生活質(zhì)量的影響Table 2 Status quo of self-care ability, social support level,anxiety, depression and self-rehabilitation training compliance and effect on quality of life (n=179)

2.4 一般人口學(xué)及臨床資料對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

文化程度越高,老年THA/TKA治療者生活質(zhì)量得分越高,已婚患者生活質(zhì)量得分高于未婚/離異/喪偶者,術(shù)后無并發(fā)癥者生活質(zhì)量高于有并發(fā)癥者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表3)。

表3 一般人口學(xué)及臨床資料對(duì)患者生活質(zhì)量的影響Table 3 Influence of general demographic data and clinical data on quality of life (n=179, points,

2.5 影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的多元線性回歸分析

多元線性回歸分析結(jié)果提示,回歸方程差異顯著(F=13.115,P<0.001),其中術(shù)后并發(fā)癥及抑郁對(duì)老年THA/TKA治療者生活質(zhì)量有負(fù)向預(yù)測(cè)作用;自護(hù)能力、社會(huì)支持水平及自我康復(fù)訓(xùn)練依從性對(duì)其生活質(zhì)量有正向預(yù)測(cè)作用,這些變量共同解釋生活質(zhì)量的50.60%變異(表4)。

表4 影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的多元線性回歸分析Table 4 Multivariate linear regression analysis of postoperative quality of life

3 討 論

本研究對(duì)老年THA/TKA治療者出院6個(gè)月后的自我康復(fù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為40.00%、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為43.70%,自護(hù)能力及社會(huì)支持水平多處于中低級(jí)水平,康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)秀率僅為20.11%,且分別有25.14%及27.37%的患者具有焦慮及抑郁癥狀,提示老年THA/TKA治療者術(shù)后自我康復(fù)整體現(xiàn)狀不樂觀。

此外,老年THA/TKA治療者SF-36量表各維度平均得分為(54.41±8.77)分,其中生理功能及生理職能維度得分最低。本研究未將老年THA/TKA治療者生活質(zhì)量與常模進(jìn)行對(duì)比,而楊德盛等[11]研究發(fā)現(xiàn),髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者除軀體健康、軀體疼痛及總體健康三個(gè)維度外,軀體功能[(89.93±4.29)分和(97.14±8.92)分]、社會(huì)功能[(85.18±6.25)分和(97.91±7.21)分]、情感職能[(87.56±21.02)分和(98.23±8.26)分]、心理健康[(85.90±7.65)分和(94.17±7.05)分]、活力[(77.78±10.54)分和(90.85±6.26)分]等維度得分均低于常模。提示與正常人相比,THA/TKA治療者術(shù)后短期生活質(zhì)量仍有下降。

積極調(diào)查影響老年THA/TKA治療者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)因素是制定針對(duì)性措施,改善患者預(yù)后的前提與關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后并發(fā)癥及抑郁對(duì)老年THA/TKA治療者術(shù)后生活質(zhì)量有負(fù)向影響,自護(hù)能力、社會(huì)支持水平以及自我康復(fù)訓(xùn)練依從性對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量有正向影響。

基于以上發(fā)現(xiàn),建議臨床從以下幾點(diǎn)入手,提高患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量。(1)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理:THA/TKA術(shù)后并發(fā)癥,包括感染、關(guān)節(jié)僵硬、切口愈合不良、下肢腫脹等將增加患者治療開銷及治療痛苦,并限制其術(shù)后康復(fù)鍛煉,延緩疾病恢復(fù)[12]。醫(yī)護(hù)人員需重視患者術(shù)后規(guī)劃化管理,為患者普及常見并發(fā)癥的自我護(hù)理技巧及堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的重要性,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及并發(fā)癥對(duì)生活質(zhì)量的影響。(2)自護(hù)能力:自護(hù)能力是影響患者術(shù)后康復(fù)效果的關(guān)鍵因素[13]。但當(dāng)前,患者THA/TKA術(shù)后普遍缺乏專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)與照顧、監(jiān)督,對(duì)自護(hù)能力的認(rèn)識(shí)不足,自護(hù)能力普遍不高。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)自護(hù)相關(guān)知識(shí)的宣教,增強(qiáng)患者對(duì)自護(hù)能力的認(rèn)識(shí),并培養(yǎng)其自護(hù)能力,增強(qiáng)自護(hù)技巧。可利用微信公眾號(hào)、電話隨訪、家庭訪視等方式,宣教THA/TKA術(shù)后自護(hù)技能,并針對(duì)不同教育背景、理解能力者進(jìn)行針對(duì)性宣教,加強(qiáng)溝通與信息支持,提高患者自護(hù)能力。同時(shí)聯(lián)合患者家屬,加強(qiáng)對(duì)患者家庭康復(fù)的監(jiān)督力度,提高患者自護(hù)責(zé)任感。(3)社會(huì)支持:高水平的社會(huì)支持可有效改善個(gè)體精神狀態(tài)及生活質(zhì)量[14]。而不少老年THA/TKA患者由于術(shù)后康復(fù)周期長(zhǎng),子女不在身邊,所得到的家庭支持較少,加上醫(yī)療隨訪系統(tǒng)不完善,所能得到的醫(yī)療支持也有限,導(dǎo)致其社會(huì)支持水平不高,影響術(shù)后生活質(zhì)量。建議臨床加強(qiáng)健康宣教力度,建立完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng),為患者提供更多的醫(yī)療康復(fù)支持及心理支持,同時(shí)建議患者積極與家屬及朋友進(jìn)行溝通與交流,主動(dòng)尋求社會(huì)支持,積極參與社會(huì)活動(dòng),盡早融入社會(huì)。(4)抑郁:抑郁會(huì)降低患者任務(wù)管理、執(zhí)行能力,增加其心理負(fù)擔(dān),進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[15]。建議家屬為患者提供良好的情緒宣泄渠道,幫助患者調(diào)節(jié)居家康復(fù)過程中的不良情緒,尤其是家屬,應(yīng)積極觀察患者情緒變化,采用耐心積極的態(tài)度鼓勵(lì)患者樂觀面對(duì)疾病康復(fù)。同時(shí)臨床可通過開通電話熱線及微信等通道,為患者提供康復(fù)支持系統(tǒng),幫助患者建立規(guī)范化的家庭康復(fù),改善患者負(fù)面情緒,提高其生活質(zhì)量。(5)自我康復(fù)訓(xùn)練依從性:本研究中,患者術(shù)后自我康復(fù)依從性優(yōu)秀率僅為20.11%,這可能與居家鍛煉環(huán)境差、缺乏有效的監(jiān)督與指導(dǎo)、患者疾病相關(guān)知識(shí)知曉率低等多種因素相關(guān)。在出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教,加強(qiáng)患者對(duì)自我康復(fù)訓(xùn)練重要性的認(rèn)識(shí),并為患者提供持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),鼓勵(lì)患者克服心理障礙,堅(jiān)持進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練。加強(qiáng)隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)篩查居家康復(fù)訓(xùn)練依從性不佳者,對(duì)其依從性不佳的原因進(jìn)行分析,進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo),提高其訓(xùn)練依從性。

綜上所述,老年THA/TKA患者術(shù)后6個(gè)月自我康復(fù)整體現(xiàn)狀不佳,術(shù)后并發(fā)癥、自護(hù)能力、社會(huì)支持水平、抑郁及自我康復(fù)訓(xùn)練依從性是老年THA/TKA治療者生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。