評論者：孫凌宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江哈爾濱，150000；E-mail：lingyu5758@163.com）

目的：右半結(jié)腸完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）需要切除完整的結(jié)腸系膜。本研究的目的是在宏觀、微觀解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上，確定CME完整保留筋膜的最佳手術(shù)分離平面。采用有別于常用指代名詞（Toldt、Gerota、Fredet、Treitz）的解剖學(xué)命名法來描述結(jié)腸后筋膜系統(tǒng)，并將其與常用指代名詞進行比較。

方法：對供體進行大體解剖研究、橫斷面研究和組織學(xué)分析，以確定結(jié)腸后筋膜系統(tǒng)的組成。基于這些解剖學(xué)研究結(jié)果，我們在基于解剖學(xué)大體標本的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)課程和接受機器人輔助手術(shù)的患者中驗證了CME 的最佳手術(shù)分離平面。

結(jié)果：結(jié)腸系膜組織和淋巴血管蒂被結(jié)腸系膜的腹側(cè)葉和背側(cè)葉（結(jié)腸系膜筋膜）包裹。結(jié)腸系膜筋膜沿壁腹膜—結(jié)腸系膜間隙與壁腹膜筋膜（Toldt筋膜）融合，沿結(jié)腸系膜—胰十二指腸間隙進一步與胰十二指腸前筋膜（Fredet 筋膜）融合。在背側(cè)，壁腹膜—腎前間隙將壁腹膜筋膜與腎前筋膜（Gerota筋膜）隔開。在腎前筋膜前方剝離壁腹膜筋膜，在十二指腸右緣切開壁腹膜筋膜，打開結(jié)腸系膜—胰十二指腸間隙可以獲得最好的標本外觀，也是進行CME的最佳方法。

結(jié)論：CME的結(jié)腸后筋膜系統(tǒng)和手術(shù)分離平面均可以用解剖學(xué)術(shù)語進行清晰描述，不易造成常用指代名詞所致的混淆。

【評論】 Hohenberger 提出的完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的核心內(nèi)容是銳性分離胚胎解剖學(xué)間隙、于起始部結(jié)扎供血動脈和完整地切除結(jié)腸系膜[1]。但是，結(jié)腸后筋膜系統(tǒng)是多層結(jié)構(gòu)，Hohenberger 并未描述應(yīng)在哪個手術(shù)分離平面游離結(jié)腸系膜。另外，描述結(jié)腸后筋膜系統(tǒng)的Toldt、Gerota、Fredet、Treitz 等名詞，由于以人名命名解剖結(jié)構(gòu)缺乏準確性，故容易造成認識上的混淆。根據(jù)解剖學(xué)命名委員會起草的規(guī)定，人名不能用于解剖結(jié)構(gòu)的命名[2]。該研究最重要的貢獻是定義了兩個位于結(jié)腸后的手術(shù)游離結(jié)腸系膜的平面：（1）壁腹膜筋膜和結(jié)腸系膜筋膜之間的壁腹膜—結(jié)腸系膜間隙；（2）壁腹膜筋膜和腎前筋膜之間的壁腹膜—腎前間隙。這兩個平面分別對應(yīng)篠原尚教授描述的在Toldt 筋膜兩側(cè)的Toldt 融合筋膜上方平面和Toldt 融合筋膜下方平面[3]，以及Coffey 教授命名的系膜—融合筋膜間隙（mesofascial interface）和融合筋膜后間隙（retrofascial interface）[4]。

該研究認為在腎前筋膜前方剝離壁腹膜筋膜，在十二指腸右緣切開壁腹膜筋膜，打開結(jié)腸系膜—胰十二指腸間隙，所切除標本的背側(cè)被壁腹膜筋膜覆蓋，如此可以獲得最好的標本外觀，也是進行CME 的最佳方法。評論者認為，右半結(jié)腸CME 在壁腹膜—腎前間隙進行分離能最大程度保證結(jié)腸系膜的完整性，這對于進展期腫瘤尤為重要，但是此時容易將輸尿管和生殖血管牽拉至標本側(cè)而造成副損傷；相反，在壁腹膜—結(jié)腸系膜間隙進行分離則可以避免損傷輸尿管和生殖血管，但是容易造成結(jié)腸系膜破損、脂肪組織外漏和出血，所以應(yīng)結(jié)合腫瘤的分期及術(shù)者的習(xí)慣、技術(shù)水平來具體決定游離層面的深淺，在腫瘤根治與器官保護之間取得平衡。早期腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于腸系膜內(nèi)，宜在壁腹膜—結(jié)腸系膜間隙進行分離；如果是T4期腫瘤，應(yīng)在壁腹膜—腎前間隙分離（T4a），甚至在腎前筋膜后方游離以切除腎脂肪囊（T4b）。