紀(jì)輝濤,王梅平,張?jiān)僦?,祁亞峰,洪偉煊,房俊偉,肖春紅,王烈
福建中醫(yī)藥大學(xué)福總教學(xué)醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院,福建醫(yī)科大學(xué)??偱R床醫(yī)學(xué)院,聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院)普通外科 福建福州 350025
目前,局部進(jìn)展期結(jié)腸癌伴同時(shí)性可切除肝轉(zhuǎn)移灶行原發(fā)灶聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除已經(jīng)成為共識(shí),但結(jié)腸癌侵犯其他臟器時(shí),是否行聯(lián)合其他臟器切除術(shù)仍存在一定爭(zhēng)議[1]。當(dāng)結(jié)腸癌累及胰腺及其周圍臟器時(shí),經(jīng)新輔助治療后仍顯示有周圍侵犯、經(jīng)評(píng)估可達(dá)R0 切除,或是出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻等急癥時(shí),在患者可耐受的情況下,實(shí)施原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍受累臟器切除,不但有助于達(dá)到根治效果,而且還能徹底解除急癥[2]。因此,在當(dāng)前微創(chuàng)外科和新輔助治療為主流的時(shí)代背景下,原發(fā)灶聯(lián)合臟器切除在某些情況下仍起著不可替代的作用。本文回顧性分析27 例局部進(jìn)展期結(jié)腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器行原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術(shù)患者的臨床資料,旨在為此類患者的臨床診治工作提供參考。
回顧性分析2018年4月至2022年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院收治的27 例因原發(fā)結(jié)腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器而行原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術(shù)患者的臨床資料。27 例患者中,男性15 例,女性12 例;年齡33~71 歲,中位年齡55(42,65)歲;結(jié)腸癌原發(fā)灶位于右半結(jié)腸(包括肝曲)8 例,橫結(jié)腸4 例,左半結(jié)腸(包括脾曲)15 例。27 例患者均為結(jié)腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器,術(shù)前評(píng)估均為cT4b期,其中15 例患者術(shù)中行冰凍快速病理檢查(均提示周圍臟器癌性浸潤(rùn)、切緣陰性),術(shù)后病理提示周圍臟器癌性浸潤(rùn)24例、炎性浸潤(rùn)3例。
10 例因急癥行原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術(shù),其中梗阻5 例,穿孔3 例,出血2 例;4 例首診出現(xiàn)急癥時(shí)尚未行新輔助治療,6例在新輔助治療過程中出現(xiàn)急癥。17 例患者經(jīng)新輔助治療后仍顯示周圍臟器侵犯、但經(jīng)評(píng)估可實(shí)現(xiàn)R0切除而行原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術(shù);新輔助化療方案包括XELOX(卡培他濱+奧沙利鉑)方案(15 例)和FOLFOX(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)方案(2例),患者均完成2~4周期新輔助化療,每2個(gè)周期評(píng)估一次治療效果。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)局部進(jìn)展期結(jié)腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器患者;(2)實(shí)施結(jié)腸癌原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者;(2)合并其他腫瘤患者;(3)臨床和隨訪資料缺失的患者。
1.3.1 術(shù)前評(píng)估術(shù)前完善腹部CTA、MRI 等影像學(xué)檢查,評(píng)估腫瘤的大小、分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、毗鄰、周圍血管的走行及形態(tài),以及腫瘤與鄰近臟器及血管的解剖關(guān)系、侵犯情況,充分評(píng)估腫瘤病灶可切除性,有無常見部位肝、肺轉(zhuǎn)移,必要時(shí)行全身骨掃描、PET-CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一側(cè)腎臟受侵,術(shù)前應(yīng)做分側(cè)腎功能檢測(cè)。如術(shù)前有腎積水、腫瘤與輸尿管關(guān)系密切,可術(shù)前膀胱鏡下留置輸尿管支架,解除泌尿系統(tǒng)梗阻及術(shù)中根據(jù)支架指引避免輸尿管損傷。術(shù)前充分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分≥3分者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。
術(shù)前可切除性評(píng)估主要包括:(1)腸系膜上靜脈—門靜脈系統(tǒng)是否受到侵犯,節(jié)段性侵犯切除后能否安全重建;(2)胃十二指腸動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腹腔干是否受到侵犯;(3)腸系膜上動(dòng)脈是否受到侵犯,侵犯程度是否超過周徑的一半。
1.3.2 術(shù)中處理左半結(jié)腸癌容易侵犯脾門、胰尾部、腎臟等,右半結(jié)腸癌則容易侵襲周圍的胰腺、十二指腸甚至是胃壁等。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查,遵循“腫瘤整塊切除、無瘤技術(shù)”原則,將腫瘤進(jìn)行整塊切除,并進(jìn)行合理的區(qū)域淋巴結(jié)清掃(D3+)。同時(shí)也盡量保留臟器功能,右半結(jié)腸癌如僅侵犯十二指腸,聯(lián)合行胰十二指腸切除時(shí)可采取保留幽門的胰十二指腸切除術(shù);左半結(jié)腸癌如僅侵犯胰體尾,可采取保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。左半結(jié)腸聯(lián)合胰體尾切除時(shí),根據(jù)腸道準(zhǔn)備情況,如水腫、梗阻明顯,可行預(yù)防性造口,以避免術(shù)后吻合口梗阻,橫結(jié)腸—降結(jié)腸吻合時(shí)可穿過小腸系膜進(jìn)行吻合。右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除,常規(guī)行空腸造口,以便后期營(yíng)養(yǎng)支持。
(1)臟器受累情況。(2)手術(shù)情況。(3)術(shù)后病理。(4)術(shù)后并發(fā)癥。(5)隨訪與生存情況。
選用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(±s)或M(QL,QU)表示,計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或(n)表示。
27 例進(jìn)展期結(jié)腸癌共累及胰腺及其周圍臟器58例次,其中累及胰腺占46.6% (27/58),脾臟占22.4% (13/58),十二指腸占13.8% (8/58),胃占3.4%(2/58),空腸占3.4%(2/58),肝臟占5.2%(3/58),腎臟占3.4%(2/58),膽囊占1.7%(1/58)。
27例患者實(shí)施具體術(shù)式包括,(1)右半結(jié)腸聯(lián)合胰腺切除術(shù):右半結(jié)腸+保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)3 例、右半結(jié)腸+胰十二指腸+右肝部分切除術(shù)3例、右半結(jié)腸+胰十二指腸切除術(shù)2 例;(2)橫結(jié)腸聯(lián)合胰腺切除術(shù):橫結(jié)腸+胰體尾+脾臟+部分胃切除術(shù)2例、橫結(jié)腸+胰體尾+脾臟+空腸部分切除術(shù)2例;(3)左半結(jié)腸聯(lián)合胰腺切除術(shù):左半結(jié)腸+胰體尾+脾臟切除11例、左半結(jié)腸+保留脾臟的胰體尾+左腎切除2例、左半結(jié)腸+保留脾臟的胰體尾切除術(shù)2例。手術(shù)一期吻合22例,行結(jié)腸造口術(shù)5例。平均術(shù)中出血量(375.9±103.1)mL,平均手術(shù)時(shí)間(3.6±0.8)h。
27例患者中,R0切除26例,R1切除1例。累及周圍臟器病理類型屬于癌性浸潤(rùn)24 例、炎性浸潤(rùn)3例。結(jié)腸癌術(shù)后病理類型:潰瘍型中分化腺癌12例、潰瘍型中低分化腺癌5例,浸潤(rùn)型中低分化腺癌8 例,巨塊息肉型中分化腺癌2 例。術(shù)后病理分期:pT4bN1M011例,pT4bN2M013例,pT4aN1M03例。
無手術(shù)相關(guān)死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間10~35 d,平均(16.8±5.0)d。11 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,包括胰漏6例(A級(jí)4例、B級(jí)2例),感染3例(膿毒血癥1例、肺部感染2例),吻合口漏1例,術(shù)后出血1例。均經(jīng)加強(qiáng)抗炎、引流等保守治療后痊愈。
隨訪截至2023年4月,中位隨訪時(shí)間20.5(4~49)個(gè)月,27 例患者中存活20 例,死亡7 例。術(shù)后均行規(guī)范的輔助治療,術(shù)后輔助化療方案首選XELOX(卡培他濱+奧沙利鉑)方案或FOLFOX(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)方案,術(shù)前曾行新輔助化療且病理評(píng)估有效者(2020年CSCO指南腫瘤放化療后病灶TRG分級(jí)評(píng)分0~2級(jí))繼續(xù)原方案,無效者(TRG分級(jí)評(píng)分3 級(jí))更換為FOLFIRI(伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶),連同新輔助化療總共需要完成6~8個(gè)周期。其中25例接受了術(shù)后輔助化療,2例行術(shù)后化療+靶向綜合治療。隨訪過程中,2 例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),2例肝轉(zhuǎn)移,1例肺轉(zhuǎn)移,均行全身系統(tǒng)治療。
隨著抗腫瘤藥物的發(fā)展以及化療方案的優(yōu)化,新輔助治療在胃腸道腫瘤治療中的地位越來越堅(jiān)實(shí)。當(dāng)前,局部進(jìn)展期結(jié)腸癌通常需要先行新輔助治療,經(jīng)縮瘤降期后再行手術(shù),可以有效提高腫瘤根治性切除機(jī)會(huì)、最大程度保留臟器功能,進(jìn)而減少局部復(fù)發(fā)、改善生存。
然而,研究表明進(jìn)展期結(jié)腸癌約有33%的患者首診以出血、穿孔、梗阻等急癥入院,失去新輔助治療的機(jī)會(huì),大部分需要先行急診手術(shù)再接受全身系統(tǒng)治療[3-4]。同時(shí),部分患者在接受新輔助治療過程中,腫瘤壞死和快速退縮也可能導(dǎo)致穿孔和出血等急癥[5]。另外,臨床上部分患者新輔助治療的療效有限,腫瘤退縮不理想,治療后仍存在局部臟器侵犯,研究表明局部進(jìn)展期結(jié)腸癌新輔助治療后腫瘤降期率最高僅約31%[6]。以上這些情況下,如果患者身體可耐受且評(píng)估可實(shí)現(xiàn)R0切除,聯(lián)合臟器切除可能是及時(shí)解除癥狀、達(dá)到有效根治切除的一種治療選擇。筆者認(rèn)為,急癥行聯(lián)合臟器切除的適應(yīng)證包括充分評(píng)估后可R0切除,患者身體能耐受。結(jié)腸癌原發(fā)灶聯(lián)合胰十二指腸切除在內(nèi)的聯(lián)合臟器切除術(shù),往往是此類患者迫不得已的選擇。在能夠?qū)崿F(xiàn)R0切除的基礎(chǔ)上,盡量保留臟器功能,可能對(duì)改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量具有積極意義。臨床上,應(yīng)在多學(xué)科聯(lián)合診療模式下綜合考慮患者條件、病灶可切除性、術(shù)后功能、腫瘤學(xué)療效等因素來制定個(gè)體化的手術(shù)方案,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最大化的臨床獲益。
局部進(jìn)展期結(jié)腸癌累及周圍臟器有直接浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等形式,其中cT4b期局部進(jìn)展期結(jié)腸癌以浸潤(rùn)、粘連至周圍臟器為主,大部分是癌性浸潤(rùn),少部分屬炎性粘連[7-8]。cT4b期結(jié)腸癌術(shù)中,要詳細(xì)探查腫瘤侵犯周圍臟器的程度、周圍重要血管侵犯情況,特別是腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等重要血管的探查,充分評(píng)估是否能達(dá)到R0切除,否則僅進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理,比如空腸造口、結(jié)腸造口、回腸造口、結(jié)腸小腸短路等方式,以解除梗阻、建立營(yíng)養(yǎng)通路為目的,為后續(xù)的姑息治療創(chuàng)造條件。如進(jìn)行聯(lián)合臟器切除,筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)要遵循整塊切除的原則。首先游離腫瘤外圍的韌帶、系膜、側(cè)腹膜、大網(wǎng)膜,以充分暴露創(chuàng)面,但注意不要試圖分離腫瘤與周圍臟器的浸潤(rùn),鈍性分開后,僅進(jìn)行結(jié)腸切除,往往無法做到R0切除。對(duì)于右半結(jié)腸癌侵犯十二指腸行右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù),應(yīng)以腸系膜上靜脈為導(dǎo)向,由四周向腫瘤中心包圍,完成整塊切除。首先解剖暴露出腸系膜上靜脈,沿腸系膜上靜脈向上清掃并離斷回結(jié)腸動(dòng)脈、Heles干、結(jié)腸中動(dòng)脈;離斷橫結(jié)腸、回腸,結(jié)腸連同腫瘤可以向外側(cè)翻轉(zhuǎn),此時(shí)要特別注意保護(hù)輸尿管,術(shù)前可以提前放置輸尿管導(dǎo)管,術(shù)中起引導(dǎo)作用,避免損傷;最后處理胰腺,于門靜脈處離斷胰腺,由于結(jié)腸癌僅是局部浸潤(rùn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,胰腺上緣和肝門部不做過多清掃,應(yīng)盡可能保留胃的功能,保留胃右動(dòng)脈,于幽門下緣約2 cm 處離斷十二指腸,行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。建議行空腸造口,因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷大,容易導(dǎo)致胃動(dòng)力不足,術(shù)后恢復(fù)慢,空腸造口可以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,有利于患者恢復(fù)。分別于胰腸吻合口處、膽腸吻合口處放置雙套管,術(shù)后根據(jù)腹水淀粉酶監(jiān)測(cè)情況,可進(jìn)行持續(xù)有效的沖洗引流,促進(jìn)胰漏愈合。對(duì)于左半結(jié)腸癌侵犯胰腺行左半結(jié)腸聯(lián)合胰體尾切除,應(yīng)以腹主動(dòng)脈為導(dǎo)向進(jìn)行整塊切除。進(jìn)展期左半結(jié)腸癌易在腹主動(dòng)脈旁形成整串淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)應(yīng)沿腹主動(dòng)脈左側(cè)緣自下而上、由淺到深進(jìn)行淋巴結(jié)清掃??上入x斷橫結(jié)腸、降結(jié)腸,沿腹主動(dòng)脈由腸系膜下動(dòng)脈起始處向上清掃,注意保護(hù)輸尿管,沿腎動(dòng)靜脈平面以上清掃淋巴結(jié),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腎動(dòng)靜脈平面以下,則可能行聯(lián)合左腎切除;空腸曲左側(cè)淋巴結(jié)清掃時(shí)創(chuàng)面建議縫扎,避免術(shù)后淋巴漏;于胰腺浸潤(rùn)處上緣約1 cm 處用直線切割閉合器離斷胰腺,行胰體尾脾切除或保脾胰體尾切除術(shù);結(jié)腸吻合時(shí)注意張力及吻合口位置,可穿過小腸系膜進(jìn)行吻合,避免術(shù)后腸梗阻及胰漏腐蝕吻合口致吻合口漏。胰體尾術(shù)后胰漏發(fā)生率很高,在胰腺斷面和脾窩最低處放置雙套管,便于術(shù)后充分沖洗引流。另外,應(yīng)重視圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的作用,合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持有助于減少圍手術(shù)期感染相關(guān)并發(fā)癥、加快患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低手術(shù)相關(guān)死亡率[9-10]。
本研究表明,局部進(jìn)展期結(jié)腸癌侵犯胰腺、十二指腸等相關(guān)臟器,伴有急癥或經(jīng)評(píng)估可實(shí)現(xiàn)R0切除,且在患者可耐受的情況下,應(yīng)積極考慮聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除。值得強(qiáng)調(diào)的是,包括結(jié)腸癌聯(lián)合胰腺切除術(shù)在內(nèi)的聯(lián)合臟器切除術(shù),應(yīng)在具有相關(guān)資質(zhì)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位開展。實(shí)施此類手術(shù)的主刀醫(yī)師不但要擁有嫻熟的結(jié)直腸外科手術(shù)技巧,而且還要具備胰腺外科、血管外科、泌尿外科、婦科等相關(guān)學(xué)科的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),同時(shí)也要全面掌握重癥監(jiān)護(hù)(ICU)、營(yíng)養(yǎng)支持、多臟器功能維護(hù)、加速康復(fù)外科理念等圍手術(shù)期管理方法,只有這樣才能保障患者安全、順利、快速地度過圍手術(shù)期,減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和死亡。
利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。