【摘要】 背景 自2020年10月開始，依托邵逸夫醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)資源和經(jīng)驗(yàn)，德清縣屬德清縣人民醫(yī)院及下屬12家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科人才開展了“師資培養(yǎng)-骨干培養(yǎng)-持續(xù)培訓(xùn)”三個(gè)階段的分層遞進(jìn)式教學(xué)培養(yǎng)。目的 分析2020年10月至2021年11月開展區(qū)域全科醫(yī)生分層階梯式培訓(xùn)的相關(guān)成效。方法 對(duì)14名高級(jí)師資人才進(jìn)行參與培訓(xùn)前（2020年10月）、邵逸夫全科科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束時(shí)（2021年1月）和總體完成12個(gè)月培訓(xùn)時(shí)（2021年10月）的階段能力評(píng)價(jià)，能力評(píng)估涵蓋全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能、全科教學(xué)能力、全科專業(yè)能力5個(gè)方面；對(duì)28名全科骨干醫(yī)師參與培訓(xùn)前（2021年1月）和總體完成12個(gè)月培訓(xùn)時(shí)（2021年12月）的階段能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，能力評(píng)估涵蓋全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能、全科專業(yè)能力4個(gè)方面。對(duì)82名初級(jí)梯隊(duì)全科醫(yī)師參與培訓(xùn)前（2021年1月）和總體完成12個(gè)月培訓(xùn)時(shí)（2021年12月）的階段能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。能力評(píng)估涵蓋全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能3個(gè)方面。結(jié)果 14名高級(jí)師資不同時(shí)間全科職業(yè)能力評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；其中培訓(xùn)第3個(gè)月、培訓(xùn)第12個(gè)月全科職業(yè)能力評(píng)分均高于培訓(xùn)前（Plt;0.05）。高級(jí)師資不同時(shí)間全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；培訓(xùn)第3個(gè)月、培訓(xùn)第12個(gè)月全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分均高于培訓(xùn)前（Plt;0.05）。高級(jí)師資培訓(xùn)第12個(gè)月全科教學(xué)能力評(píng)分高于培訓(xùn)第3個(gè)月（Plt;0.05）。28名全科骨干醫(yī)師培訓(xùn)后全科職業(yè)能力評(píng)分、全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分均高于培訓(xùn)前（Plt;0.05）。82名初級(jí)梯隊(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)后全科職業(yè)能力評(píng)分、全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分均高于培訓(xùn)前（Plt;0.05）。結(jié)論 本研究提供了一種有序、有力、可持續(xù)開展的綜合醫(yī)院引領(lǐng)、扶持區(qū)域全科醫(yī)學(xué)人才執(zhí)業(yè)后持續(xù)培訓(xùn)、能力提升模式，能夠有效提升區(qū)域全科醫(yī)生的能力水平，提高崗位勝任力。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)生；教育，醫(yī)學(xué)，繼續(xù)；區(qū)域合作；培訓(xùn)；能力評(píng)估；成效；展望

【中圖分類號(hào)】 R 192 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0076

【引用本文】 黃麗娟，方力爭(zhēng)，朱文華，等. 縣域-綜合醫(yī)院合作框架下區(qū)域全科醫(yī)生分層遞進(jìn)式培訓(xùn)成效與展望［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（19）：2417-2422." DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0076. ［www.chinagp.net］

HUANG L J，F(xiàn)ANG L Z，ZHU W H，et al. Efficiency and prospect of hierarchical progressive training for county-level general practitioners with the cooperative framework between county-level government and medical instituions and a tertiary general hospital［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2417-2422.

Efficiency and Prospect of Hierarchical Progressive Training for County-level General Practitioners with the Cooperative Framework between County-level Government and Medical Instituions and a Tertiary General Hospital HUANG Lijuan FANG Lizheng ZHU Wenhua LU Guoqiang ZHANG Yan JIN Mengqi ZHU Yue YU Xiaoming SHENG Wei

1.Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310016，China

2.People's Hospital of Deqing County，Huzhou 313216，China

3.Health Bureau of Deqing County，Huzhou 313200，China

Corresponding author：FANG Lizheng，Chief physician；E-mail：lizheng.f@zju.edu.cn

【Abstract】 Background Since October 2020，relying on the teaching resources and experience of Department of General Practice of Sir Run Run Shaw Hospital，a three-stage hierarchical progressive teaching and training of \"teacher training-backbone training-continuous training\" has been carried out for general practitioners in People's Hospital of Deqing County and 12 subordinate primary care institutions in Deqing County. Objective To analyze the related efficiency of stratified stepped training for regional general practitioners from October 2020 to November 2021. Methods The stage competencies of 14 senior faculty members were evaluated prior to participation in training（October 2020），at the end of rotation training of Department of General Practice of Sir Run Run Shaw Hospital（January 2021）and at the end of the 12-month training（October 2021）；the competency evaluation covers five aspects：general practice occupational competence，general practice clinical competence，general practice skills，general practice teaching competence and general practice professional competence. The stage competencies of 28 core general practitioners were evaluated prior to participation in training（January 2021）and after completing the 12-month training（December 2021），the competency evaluation covers four aspects：general practice occupational competence，general practice clinical competence，general practice skills and general practice professional competence. The stage competencies of 82 junior echelon general practitioners were evaluated prior to participation in training（January 2021） and after completing the 12-month training（December 2021），the competency evaluation covers three aspects：general practice occupational competence，general practice clinical competence and general practice skills. Results There were significant differences in general practice occupational competence among 14 senior faculty members（Plt;0.05）；among them，the scores of general practice professional competence in the third month and the twelfth month of training were higher than those before training（Plt;0.05）. There were significant differences in the scores of general practice clinical competence and general practice skills among the senior faculty members in different time points（Plt;0.05）；the scores of general practice clinical competence and general practice skills in the third month and the twelfth month of training were higher than those before training（Plt;0.05）. The scores of general practice teaching competence of senior faculty members in the twelfth month of training were higher than those in the third month of training（Plt;0.05）. The scores of general practice professional competence，general practice clinical competence，general practice skills of 28 core general practitioners after training were higher than those before training（Plt;0.05）. The scores of general practice professional competence，general practice clinical competence，general practice skills of 82 junior echelon general practitioners after training were higher than those before training（Plt;0.05）. Conclusion This study provides an orderly，robust and sustainable model of continuous training and ability improvement of regional general practitioners after practice with the leading and supporting of general hospitals，which can effectively enhance the competence level and improve job competency of regional general practitioners.

【Key words】 General practitioners；Education，medical，continuing；Regional collaboration；Training；Capability assessment；Effect；Prospect

自2020年10月開始，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院和德清縣整體合作框架下，作為重點(diǎn)工作內(nèi)容的區(qū)域全科人才“邵醫(yī)-德清”全科教共體開始進(jìn)入實(shí)施階段，其核心是依托邵逸夫醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)資源和經(jīng)驗(yàn)，為德清縣屬德清縣人民醫(yī)院及下屬12家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科人才開展“師資培養(yǎng)-骨干培養(yǎng)-持續(xù)培訓(xùn)”三個(gè)階段的分層遞進(jìn)式教學(xué)培養(yǎng)。該模式體系以信息化平臺(tái)建設(shè)和持續(xù)評(píng)估播種式教學(xué)為兩大“抓手”，為德清縣域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分層培訓(xùn)了14名高級(jí)師資人才、28名骨干人才和82名初級(jí)梯隊(duì)人才。本研究通過評(píng)價(jià)2020年10月至2021年12月期間各層級(jí)全科醫(yī)生的能力水平及培訓(xùn)開展情況，對(duì)“邵醫(yī)-德清”全科教共體下“分層遞進(jìn)、循環(huán)強(qiáng)化”的基層全科人才培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行初步的建設(shè)成效分析，同時(shí)對(duì)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科對(duì)點(diǎn)幫扶以縣域?yàn)閱挝坏膮^(qū)域全科醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)教學(xué)模式提出建議和展望。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 教學(xué)體系選取2020年10月至2021年12月“邵醫(yī)-德清”全科教共體納入的14名全科高級(jí)師資（高級(jí)梯隊(duì)）、28名全科骨干醫(yī)生（中級(jí)梯隊(duì)）和82名鄉(xiāng)村醫(yī)生（初級(jí)梯隊(duì)）為評(píng)估對(duì)象。根據(jù)“邵醫(yī)-德清”全科教共體的培養(yǎng)目標(biāo)和要求，在進(jìn)行分層遞進(jìn)、循環(huán)強(qiáng)化的培訓(xùn)體系前后進(jìn)行各項(xiàng)能力的評(píng)估。其中，德清縣人民醫(yī)院配備全科高級(jí)師資人員2名、全科骨干醫(yī)生4名，12家醫(yī)共體單位（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）各配備全科高級(jí)師資1名、2名全科骨干醫(yī)生和若干名初級(jí)梯隊(duì)人才。

三個(gè)梯隊(duì)（層次）人員的納入和階段培養(yǎng)目標(biāo)：（1）第一個(gè)層次（初級(jí)梯隊(duì)）主要為德清縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)村衛(wèi)生院或衛(wèi)生室）內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生82名，其階段目標(biāo)是基本達(dá)到全科《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》［1］對(duì)于全科醫(yī)生的要求；（2）第二個(gè)層次（中級(jí)梯隊(duì)）主要為德清縣域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)僅經(jīng)歷過全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的原?？漆t(yī)生28名，其階段培訓(xùn)目標(biāo)是在達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，在全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通、慢性病健康管理、適宜技術(shù)的掌握與運(yùn)用、全科教學(xué)管理和團(tuán)隊(duì)管理方面進(jìn)一步加強(qiáng)，形成人才個(gè)人的特色和擅長(zhǎng)點(diǎn)，并起到一定的表率與引領(lǐng)作用；（3）第三個(gè)層次（高級(jí)梯隊(duì)）主要為德清縣域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)歷過規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，或經(jīng)歷全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的原?？漆t(yī)生14名，其階段培訓(xùn)目標(biāo)是在中級(jí)梯隊(duì)的能力基礎(chǔ)上，培養(yǎng)其自主開展所在單位的全科教學(xué)管理工作的能力，著重培養(yǎng)其開展全科教學(xué)、團(tuán)隊(duì)管理的能力。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 全科高級(jí)師資（高級(jí)梯隊(duì)）能力評(píng)估 根據(jù)“邵醫(yī)-德清”全科教共體建設(shè)過程中構(gòu)建的全科醫(yī)生分層次能力要求和培養(yǎng)目標(biāo)（具體見本系列《縣域-綜合醫(yī)院合作框架下全科醫(yī)生分層遞進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式的實(shí)施》一文［2］），對(duì)14名高級(jí)師資進(jìn)行參與培訓(xùn)前（2020年10月）、邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束時(shí)（2021年1月）和總體完成12個(gè)月培訓(xùn)時(shí)（2021年10月）的階段能力評(píng)價(jià)［1］。能力評(píng)估涵蓋全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能、全科教學(xué)能力、全科專業(yè)能力5個(gè)方面。定量評(píng)估全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能和全科教學(xué)能力4個(gè)維度（其中全科教學(xué)能力評(píng)價(jià)全科輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)、總體完成培訓(xùn)時(shí)兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)），定性評(píng)估全科專業(yè)能力維度。

1.2.1.1 全科職業(yè)能力評(píng)分 主要考核要點(diǎn)為全科發(fā)展、人文素養(yǎng)和溝通交流能力［3］。其評(píng)估方法為360°考評(píng)方法，由帶教導(dǎo)師（邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科導(dǎo)師）和100名門診抽樣的患者（由邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)測(cè)評(píng)）對(duì)全科高級(jí)師資的職業(yè)能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，按“非常好”～“非常不好”分別賦分10～1分后，進(jìn)行分?jǐn)?shù)換算，總分20分，其中導(dǎo)師評(píng)估分?jǐn)?shù)10分，患者評(píng)估分?jǐn)?shù)10分。

1.2.1.2 全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分 主要使用德清縣人民醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化全科教學(xué)中心的一站式臨床能力考試系統(tǒng)（objective structured clinical examination，OSCE）進(jìn)行考核，分別針對(duì)全科臨床能力的癥狀識(shí)別、思維決策、慢性病管理和全科實(shí)踐技能的接診能力、適宜技能、急救技能進(jìn)行測(cè)評(píng)。其中癥狀識(shí)別、思維決策、慢性病管理使用“云”信息平臺(tái)進(jìn)行客觀題（包括基本理論題50題、案例分析題30題、讀片題20題）聯(lián)合臨床思維案例（基于虛擬病例的互動(dòng)式案例）組卷考核，總分為200分（客觀題100分、臨床思維案例題100分），轉(zhuǎn)化為10分制得分共計(jì)20分；接診能力、適宜技能、急救技能使用連接“云”平臺(tái)的模擬教具和標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）記錄，由全科導(dǎo)師（邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)）使用Mini-cex評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)分［4］，總分為200分（模擬教具部分和SP部分各100分），轉(zhuǎn)化為10分制得分共計(jì)20分。全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分總分為40分。

1.2.1.3 全科教學(xué)能力評(píng)分 采用基于360°的綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)教學(xué)體系設(shè)計(jì)中基層高級(jí)師資培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)的計(jì)劃，分別在邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科線下課程完成時(shí)（第3個(gè)月）和全部培訓(xùn)完成時(shí)（第12個(gè)月）提交2份病例討論教學(xué)案例、2份門診帶教教學(xué)案例，并分別實(shí)施門診帶教、技能帶教、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）討論各一次，由全科導(dǎo)師進(jìn)行綜合評(píng)分，分別通過案例文本和教學(xué)實(shí)踐現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估高級(jí)師資的教學(xué)方法是否符合SMART（S=Specific、M=Measurable、A=Attainable、R=Relevant、T=Time-bound）原則、教學(xué)評(píng)估掌握水平、教學(xué)管理水平［5］，文本和實(shí)踐兩部分評(píng)分各10份，共計(jì)20分。其中，全科醫(yī)學(xué)科線下課程完成時(shí)的評(píng)分使用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，全部培訓(xùn)完成時(shí)的評(píng)分利用在線平臺(tái)進(jìn)行錄像，全科導(dǎo)師可實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控評(píng)分，也可以進(jìn)行視頻回看評(píng)分。學(xué)員反饋評(píng)估：在全科師資完成對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)回到所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展授課后，從學(xué)員滿意度和課程開展數(shù)量?jī)煞矫孢M(jìn)行評(píng)價(jià)。其中滿意度評(píng)分按Likert 5點(diǎn)式滿意度問卷進(jìn)行回答，計(jì)算選擇非常滿意和比較滿意人次比例。

1.2.1.4 全科專業(yè)能力評(píng)分 記錄培訓(xùn)前后全科師資的科研論文發(fā)表情況、課題申請(qǐng)情況、個(gè)人榮譽(yù)和職稱晉升變化等情況，評(píng)價(jià)專業(yè)能力的水平變化。

1.2.2 全科骨干醫(yī)師（中級(jí)梯隊(duì)）能力評(píng)估 根據(jù)“邵醫(yī)-德清”全科教共體建設(shè)過程中構(gòu)建的全科醫(yī)生培訓(xùn)目標(biāo)和要求（具體見本系列《縣域-綜合醫(yī)院合作框架下全科醫(yī)生分層遞進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式的實(shí)施》一文［2］），對(duì)28名中級(jí)梯隊(duì)全科骨干醫(yī)師參與培訓(xùn)前（2021年1月）和總體完成12個(gè)月培訓(xùn)時(shí)（2021年12月）的階段能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。能力評(píng)估涵蓋全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能、全科專業(yè)能力4個(gè)方面。定量評(píng)估全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能3個(gè)維度，評(píng)價(jià)全科專業(yè)能力維度。定量評(píng)估由邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科導(dǎo)師和培養(yǎng)合格的全科師資共同評(píng)估全科職業(yè)能力、全科臨床能力與全科實(shí)踐技能、全科教學(xué)能力，各項(xiàng)評(píng)估方法和得分原則與高級(jí)梯隊(duì)一致。

1.2.3 全科醫(yī)師初級(jí)梯隊(duì)能力評(píng)估 根據(jù)“邵醫(yī)-德清”全科教共體建設(shè)過程中構(gòu)建的全科醫(yī)生培訓(xùn)目標(biāo)和要求（具體見本系列《縣域-綜合醫(yī)院合作框架下全科醫(yī)生分層遞進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式的實(shí)施》一文［2］），對(duì)82名初級(jí)梯隊(duì)全科醫(yī)師參與培訓(xùn)前（2021年1月）和總體完成12個(gè)月培訓(xùn)時(shí)（2021年12月）的階段能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。能力評(píng)估涵蓋全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能3個(gè)維度。定量評(píng)估全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能3個(gè)板塊。定量評(píng)估板塊由邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科導(dǎo)師和培養(yǎng)合格的全科師資共同評(píng)估。全科職業(yè)能力、全科臨床能力、全科實(shí)踐技能各項(xiàng)評(píng)估方法和得分原則與高級(jí)梯隊(duì)一致。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 使用Excel 2016建立項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（x-±s）表示，同組前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 14名全科高級(jí)師資能力提升情況

2.1.1 全科高級(jí)師資一般情況 14名全科高級(jí)師資中副主任醫(yī)師6名（42.86%），醫(yī)療從業(yè)gt;10年11名（78.57%），全科從業(yè)時(shí)間≥10年6名（42.86%），10名（71.43%）此前未進(jìn)行全科教學(xué)工作，見表1。

2.1.2 全科高級(jí)師資培訓(xùn)前后能力評(píng)估 12名師資和線下各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生院共計(jì)培訓(xùn)49期，開展教學(xué)培訓(xùn)總計(jì)118課時(shí)，每期3～19人，共計(jì)441人次，總體滿意率84.35%（372/441）。

高級(jí)師資不同時(shí)間全科職業(yè)能力評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；其中培訓(xùn)第3個(gè)月、培訓(xùn)第12個(gè)月全科職業(yè)能力評(píng)分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。高級(jí)師資不同時(shí)間全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；其中培訓(xùn)第3個(gè)月、培訓(xùn)第12個(gè)月全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。高級(jí)師資培訓(xùn)第12個(gè)月全科教學(xué)能力評(píng)分高于培訓(xùn)第3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 28名全科骨干醫(yī)師能力提升情況 28名全科骨干醫(yī)師中副主任醫(yī)師4名（14.29%），醫(yī)療從業(yè)時(shí)間gt;10年11名（39.29%），全科從業(yè)時(shí)間≥10年6名（21.43%），見表3。全科骨干醫(yī)師培訓(xùn)后全科職業(yè)能力評(píng)分、全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.3 全科高級(jí)師資與全科骨干醫(yī)師專業(yè)能力提升情況 全科高級(jí)師資與全科骨干醫(yī)師在2021—2022年共計(jì)獲得各類先進(jìn)稱號(hào)61人次，包括德清縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、抗疫先進(jìn)個(gè)人等；2022年發(fā)表各級(jí)科技論文14篇，其中中文核心期刊論文2篇，參與省市級(jí)學(xué)術(shù)交流4人次；獲得浙江省衛(wèi)生廳（局）級(jí)課題1項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)科研課題零的突破；2021年，14名高級(jí)師資中獲得職稱晉升2名，28名骨干師資中獲得職稱晉升4名。

2.4 82名全科醫(yī)師能力提升情況 82名全科醫(yī)師中主治醫(yī)師34名（41.46%），住院醫(yī)師48名（58.54%），醫(yī)療從業(yè)時(shí)間gt;10年15名（18.29%），5～10年46名（56.10%）。全科醫(yī)師培訓(xùn)后全科職業(yè)能力評(píng)分、全科臨床能力與全科實(shí)踐技能評(píng)分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

全科教學(xué)醫(yī)療資源分布不平衡、全科教學(xué)人才缺乏，是掣肘我國基層全科醫(yī)學(xué)人才，特別是農(nóng)村地區(qū)全科人才執(zhí)業(yè)后持續(xù)能力提升的關(guān)鍵問題［6-7］。雖然當(dāng)前我國眾多的三級(jí)綜合性醫(yī)院已經(jīng)建立全科醫(yī)學(xué)科多年，在全

科醫(yī)學(xué)人才教學(xué)方面積累了一定的師資資源和方法學(xué)經(jīng)驗(yàn)，但是常局限在本科生教育、研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段。對(duì)于海量的在職全科醫(yī)學(xué)人才，受限

于師資資源的絕對(duì)數(shù)量不足和地理位置，三級(jí)綜合性醫(yī)院執(zhí)業(yè)后全科醫(yī)學(xué)人才同質(zhì)化和異質(zhì)化相結(jié)合的教學(xué)培訓(xùn)工作仍舊面臨較大挑戰(zhàn)，如何建立有效的區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)、與優(yōu)勢(shì)綜合醫(yī)院協(xié)同合作的全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式，是促進(jìn)我國全科人才執(zhí)業(yè)后持續(xù)能力提升、推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)水平持續(xù)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵問題。隨著國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》［8］，緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性的推進(jìn)階段。由于醫(yī)共體多為通過行政力量直接整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心和下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其人力資源的管理和服務(wù)模式尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)制，特別是下屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生，為其建立持續(xù)、可行的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，促進(jìn)其發(fā)揮“健康守門人”的作用，是分級(jí)診療制度能夠落實(shí)的重要前提之一。

本項(xiàng)目提出的“教共體”的概念，是以跨地域的省級(jí)綜合性醫(yī)院為幫扶主體，與縣域級(jí)的醫(yī)共體單位建立整體的協(xié)作框架。在該框架下，由綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科（教學(xué)醫(yī)院）聯(lián)合縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）共同組建以基層全科人才能力提升為目標(biāo)的教學(xué)共同體。其核心目的在于集中教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)秀全科師資，帶動(dòng)并培養(yǎng)縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）全科師資隊(duì)伍，從而產(chǎn)生區(qū)域輻射效應(yīng)，促使整體全科人才隊(duì)伍的能力提升，最終提高基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，使得醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，促進(jìn)形成分級(jí)診療體系［9-10］。本項(xiàng)目提出的“邵醫(yī)-德清”全科教共體模式，依托邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科多年累積的全科教學(xué)資源和信息化平臺(tái)，全面設(shè)計(jì)并實(shí)施“分層遞進(jìn)、循環(huán)強(qiáng)化”的基層全科人才培訓(xùn)模式，從“授人以漁”的角度，通過遴選、培養(yǎng)全科師資人才、全科骨干人才梯隊(duì)，讓德清縣域內(nèi)的全科人才繼續(xù)教育體系產(chǎn)生持續(xù)的內(nèi)循環(huán)動(dòng)力。從項(xiàng)目開展的成效來看，通過為期12個(gè)月分層遞進(jìn)的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，全科師資人才的全科素養(yǎng)、全科臨床能力和實(shí)踐技能、全科教學(xué)能力在288學(xué)時(shí)的規(guī)范化輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后獲得了明顯提升，特別是全科教學(xué)能力實(shí)現(xiàn)了從零教學(xué)經(jīng)驗(yàn)到基本達(dá)到全科師資教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的飛躍。全科骨干人才的全科素養(yǎng)、全科臨床能力和實(shí)踐技能在培訓(xùn)前后同樣得到明顯的提升，其中全科臨床能力和實(shí)踐技能的各個(gè)部分的能力評(píng)估與全科師資人才基本達(dá)到同質(zhì)化水平。另外，遴選進(jìn)入教共體首批培訓(xùn)對(duì)象的82名鄉(xiāng)村醫(yī)師在全科素養(yǎng)、全科臨床和實(shí)踐技能方面，通過線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)也獲得了明顯提升，說明整體的“分層遞進(jìn)”式教學(xué)模式產(chǎn)生了一定的內(nèi)生力，但由于開展時(shí)間較短，初級(jí)梯隊(duì)的臨床技能的部分能力仍有待進(jìn)一步提高。值得注意的是，全科骨干人才、初級(jí)梯隊(duì)人才的培訓(xùn)工作較大一部分是在全科師資人才主導(dǎo)、邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)督導(dǎo)管理下完成，這充分說明“邵醫(yī)-德清”全科教共體模式提出的分層培養(yǎng)全科人才模式的有效性。在實(shí)踐中，項(xiàng)目組認(rèn)為，由綜合醫(yī)院培養(yǎng)的縣域全科醫(yī)學(xué)師資人才在開展帶教、培訓(xùn)工作中積極性較常規(guī)的綜合醫(yī)院專家更高，同時(shí)受眾（全科骨干人才、普通全科醫(yī)生）接受培訓(xùn)的獲得感也更好，能夠有效驅(qū)動(dòng)區(qū)域的全科人才形成良好的能力提升內(nèi)驅(qū)力。

“邵醫(yī)-德清”全科教共體模式的運(yùn)行一方面依托綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與區(qū)域衛(wèi)健系統(tǒng)的良好合作框架，另一方面依托現(xiàn)代化信息技術(shù)的有力支撐。在教學(xué)考核和訓(xùn)練方面，依托信息化平臺(tái)，鏈接實(shí)體實(shí)訓(xùn)中心已有的實(shí)體化教具，將醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)生臨床理論考核、模型模擬人操作訓(xùn)練、SP全科接診等環(huán)節(jié)融為一體，打造成為線上線下并行、日常訓(xùn)練和周期考核兼?zhèn)涞哪芰μ嵘ぞ?；在日常管理和教學(xué)管理方面，通過云端資源的配置和開發(fā)，實(shí)現(xiàn)對(duì)下屬醫(yī)共體單位教學(xué)資源和全科人才教學(xué)計(jì)劃的統(tǒng)籌管理，包含學(xué)員信息、考試成績(jī)、考核評(píng)估安排、成績(jī)分析等，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程直播、實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)、實(shí)施反饋體系。在信息化后臺(tái)通過多樣性的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，協(xié)助教學(xué)管理，為后續(xù)培訓(xùn)和重點(diǎn)課程的設(shè)計(jì)提供數(shù)據(jù)支撐［11］。從“邵醫(yī)-德清”全科教共體模式下的信息化平臺(tái)運(yùn)行實(shí)踐來看，信息化技術(shù)緩解了綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的師資資源限制、綜合醫(yī)院與縣域的地理位置距離限制的壓力，使得教共體的分層遞進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)體系能夠以較小的成本投入優(yōu)質(zhì)運(yùn)行［12-13］。

4 展望

無論是我國的城市醫(yī)療集團(tuán)形成的醫(yī)聯(lián)體，還是農(nóng)村遠(yuǎn)郊地區(qū)形成的醫(yī)共體合作形式，以全科醫(yī)生為代表的基層醫(yī)務(wù)人員都會(huì)在其對(duì)應(yīng)分級(jí)診療體系的形成中發(fā)揮愈來愈重要的作用。如何與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接續(xù)，建立執(zhí)業(yè)后全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和管理模式，是我國各區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體或者醫(yī)共體面臨的共同問題。結(jié)合本項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)和成效，提出未來區(qū)域合作培養(yǎng)模式的主要三點(diǎn)展望：（1）以國家全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院為代表的綜合教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步發(fā)揮全科人才在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段的作用，構(gòu)建與區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)協(xié)同合作框架下的統(tǒng)一管理模式。有規(guī)劃、有序列地為區(qū)域持續(xù)培訓(xùn)在職全科醫(yī)生，一方面是補(bǔ)足我國大量在崗的全科醫(yī)生未經(jīng)歷規(guī)范的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“短板”，盡快將基層的全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生的能力水平與現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能力要求接軌；另一方面則是建立人力資源的管理模式，根據(jù)全科醫(yī)生的個(gè)人興趣、發(fā)展目標(biāo)建立優(yōu)質(zhì)綜合教學(xué)醫(yī)院與區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)之間的培訓(xùn)橋梁，為區(qū)域的全科醫(yī)生提供最新醫(yī)學(xué)知識(shí)、指南、適宜技術(shù)、科研熱點(diǎn)等，鼓勵(lì)全科醫(yī)生能力多向性持續(xù)發(fā)展。（2）以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為單位，以信息化手段，建立全科醫(yī)生人力資源的教學(xué)培訓(xùn)和能力提升檔案，包括日常的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)、教學(xué)活動(dòng)和醫(yī)療服務(wù)的過程記錄，作為有序進(jìn)行人力資源管理的抓手，將教學(xué)貢獻(xiàn)作為醫(yī)生考核、評(píng)聘評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)之一，從而加強(qiáng)全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的管理。（3）注重全科醫(yī)生的發(fā)展需求，將能力提升和薪酬待遇制度相融合。可以探索依托綜合性教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，基于縣域-綜合醫(yī)院合作框架的分級(jí)診療、數(shù)字化診療新模式，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為代表的基層衛(wèi)生人員在分級(jí)診療體系中的重要作用，建立與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度相匹配的薪酬激勵(lì)制度，真正形成“健康守門人”和“費(fèi)用守門人”的全科服務(wù)模式。

從開展“邵醫(yī)-德清”全科教共體合作下的全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式的總體實(shí)踐來看，還有幾方面的局限和不足：首先，由于項(xiàng)目開展的能力評(píng)估是師資、骨干、初級(jí)梯隊(duì)的分層評(píng)估評(píng)價(jià)，師資和骨干對(duì)于地區(qū)的全體全科醫(yī)生帶來的輻射作用和能力提升的級(jí)聯(lián)效果還有待進(jìn)一步的數(shù)據(jù)沉積后，設(shè)計(jì)科學(xué)的方法體系進(jìn)行驗(yàn)證；其次，對(duì)于教學(xué)方法方面，仍舊以授課、臨床帶教等形式為主，在形式上還有待自主學(xué)習(xí)機(jī)制的形成，這有賴于進(jìn)一步在“云”平臺(tái)上進(jìn)行資源的補(bǔ)充和人力資源管理功能模塊的設(shè)計(jì)；最后，對(duì)于能力的認(rèn)證還缺乏較為權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)證后仍缺乏與其匹配的薪酬激勵(lì)機(jī)制，這都是在未來持續(xù)的項(xiàng)目運(yùn)行中需要解決的問題，也是本模式下一階段需要探索的主要方向。

綜上，“邵醫(yī)-德清”全科教共體模式提供了一種有序、有力、可持續(xù)開展的綜合醫(yī)院引領(lǐng)、扶持區(qū)域全科醫(yī)學(xué)人才執(zhí)業(yè)后持續(xù)培訓(xùn)、能力提升模式。依托綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，通過“分層遞進(jìn)、循環(huán)強(qiáng)化”的教學(xué)體系設(shè)計(jì)和能力模塊培訓(xùn)實(shí)踐，依托信息化平臺(tái)，在項(xiàng)目開展過程中為區(qū)域全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)了“火種”，不僅提高了區(qū)域全科醫(yī)學(xué)人才的能力，更通過師資和骨干培養(yǎng)為區(qū)域全科醫(yī)學(xué)人才的持續(xù)能力提升提供了內(nèi)驅(qū)力，值得被我國廣大地區(qū)的綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科-區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)下的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式借鑒和參考。

作者貢獻(xiàn)：黃麗娟負(fù)責(zé)總體研究目標(biāo)的制訂；方力爭(zhēng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；黃麗娟、朱文華收集和整理研究資料，并撰寫論文初稿；黃麗娟、朱文華、陸國強(qiáng)、張艷進(jìn)行活動(dòng)規(guī)劃、監(jiān)督和管理；金夢(mèng)綺、祝悅負(fù)責(zé)分析或整合研究數(shù)據(jù)；俞曉明、盛偉負(fù)責(zé)項(xiàng)目規(guī)劃及執(zhí)行。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-13；修回日期：2023-03-16）

（本文編輯：康艷輝）