【摘要】 背景 我國精神分裂癥患者的基礎(chǔ)就醫(yī)需求較高，但不合理的就醫(yī)行為可能會造成衛(wèi)生資源的浪費，相關(guān)政策的出臺旨在增進就醫(yī)保障、合理引導(dǎo)患者就醫(yī)。當(dāng)前學(xué)界對于政策因素與就醫(yī)行為的研究鮮少涉及精神衛(wèi)生政策與精神分裂癥患者就醫(yī)行為的關(guān)聯(lián)。目的 分析政策因素對精神分裂癥患者就醫(yī)行為的影響，了解在基本醫(yī)療保險政策和精神衛(wèi)生政策引導(dǎo)下精神分裂癥群體的衛(wèi)生服務(wù)利用情況和利用效果，為政策完善提供實證參考。方法 于2019年11月以重慶市某區(qū)2018年三級精神病防治網(wǎng)絡(luò)體系數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合重慶市人力資源與社會保障局醫(yī)療保險信息平臺匹配該區(qū)患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)據(jù)，最終獲得關(guān)鍵數(shù)據(jù)有效的精神分裂癥樣本2 314例。以患者是否發(fā)生就醫(yī)行為及就醫(yī)時選擇的醫(yī)療機構(gòu)為被解釋變量，以患者的基本醫(yī)療保險參保情況（包括城鄉(xiāng)居民/城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保情況、門診特殊病種報銷辦理情況）和精神衛(wèi)生政策覆蓋情況（包括社區(qū)康復(fù)服務(wù)、監(jiān)護人補助、殘聯(lián)補助、“686”項目、“免費二代藥”項目、精神殘疾證）為關(guān)鍵解釋變量，以患者的人口學(xué)特征為控制變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 納入的2 314例精神分裂癥患者中，1 915例（82.76%）發(fā)生就醫(yī)行為。1 482例發(fā)生門診就醫(yī)行為的患者中，選擇到一級醫(yī)療機構(gòu)就診者252例（17.01%），二級醫(yī)療機構(gòu)就診者1 080例（72.87%），三級醫(yī)療機構(gòu)就診者150例（10.12%）；795例發(fā)生住院就醫(yī)行為的患者中，選擇到一級醫(yī)療機構(gòu)就診者38例（4.78%），二級醫(yī)療機構(gòu)就診者518例（65.16%），三級醫(yī)療機構(gòu)就診者239例（30.06%）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，基本醫(yī)療保險類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區(qū)康復(fù)服務(wù)參與情況、“686”項目辦理情況、“免費二代藥”項目辦理情況是精神分裂癥患者是否就醫(yī)的影響因素（Plt;0.05）；基本醫(yī)療保險類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區(qū)康復(fù)服務(wù)參與情況、“免費二代藥”項目參與情況、精神殘疾證辦理情況是精神分裂癥患者選擇門診醫(yī)療機構(gòu)的影響因素（Plt;0.05），基本醫(yī)療保險類型、精神殘疾證辦理情況是精神分裂癥患者選擇住院醫(yī)療機構(gòu)的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論 政策因素對于引導(dǎo)精神分裂癥患者就醫(yī)發(fā)揮了積極作用，但存在參與度低、覆蓋路徑不夠全面等問題。應(yīng)盡快優(yōu)化精神衛(wèi)生政策，完善幫扶救助體系，加大宣傳力度以提高政策參與度，積極引導(dǎo)家庭康復(fù)活動，進一步推動精神衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)化，持續(xù)健全精神衛(wèi)生保障體系。

【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥；就醫(yī)行為；精神衛(wèi)生政策；基本醫(yī)療保險；政策因素

【中圖分類號】 R 749.3 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0680

【引用本文】 劉銳，鄧晶，陳艾玲，等. 政策因素對精神分裂癥患者就醫(yī)行為的影響研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（19）：2385-2394. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0680.［www.chinagp.net］

LIU R，DENG J，CHEN A L，et al. Influence of policy factors on healthcare-seeking behaviors in patients with schizophrenia［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2385-2394.

Influence of Policy Factors on Healthcare-seeking Behaviors in Patients with Schizophrenia LIU Rui DENG

Jing CHEN Ailing CHENG Peihua LUO Xingneng HU Yongjiao ZHANG Munan

1.College of Public Health，Chongqing Medical University，Chongqing 401331，China

2.Research Center for Medicine and Social Development，Chongqing 401331，China

3.Research Center for Public Health Security，Chongqing 401331，China

4.Zhongliang Town Health Centre，Shapingba District，Chongqing 400038，China

Corresponding author：DENG Jing，Professor；E-mail：cqmudj@cqmu.edu.cn

【Abstract】 Background In China，schizophrenia patients have a high demand for basic medical care，but irrational healthcare-seeking behaviors among them may cause a waste of health resources. So relevant policies have been promulgated to improve the ensuring of healthcare and reasonably guide schizophrenia patients to seek medical care. The current research on policy factors and healthcare-seeking behaviors has rarely addressed the association between mental health policies and healthcare-seeking behaviors of patients with schizophrenia. Objective To analyze the influence of policy factors on healthcare-seeking behaviors in schizophrenia patients，to understand the status and outcome of health service utilization in this group under the guidance of basic medical insurance policies and mental health policies，providing empirical evidence for policy improvement. Methods In November 2019，we obtained a sample of 2 314 schizophrenic individuals with valid key data by matching the personal data in the three-level psychiatric prevention and treatment network system in a district of Chongqing in 2018，with information related to personal health service utilization in the district obtained from the medical insurance information platform of Chongqing Human Resources and Social Security Bureau. Multivariate Logistic regression analysis was conducted with healthcare-seeking behaviors and the medical institution chosen for treatment as explained variables，participation in basic medical insurance（including basic medical insurance for rural and urban non-working residents or basic medical insurance for urban employees，and reimbursement for medical cost due to special outpatient diseases） and mental health policy coverage（involving community rehabilitation services，guardianship subsidy，subsidy from the local disability federation，subsidy from the 686 program，and free second-generation antipsychotics，and the mental disability certificate） as key explanatory variables，and patients' demographic characteristics as control variables. Results Of the participants，1 915（82.76%） had medical visits，including"1 482 seeking outpatient treatment，and 795 seeking inpatient treatment. Among those seeking outpatient treatment，the prevalence of choosing primary，secondary and tertiary care institutions was 17.01%（252/1 482），72.87%（1 080/1 482），and 10.12%（150/1 482），respectively. And the prevalence of choosing primary，secondary and tertiary care institutions for inpatient treatment was 4.78%（38/795），65.16%（518/795），and 30.06%（239/795），respectively. Logistic regression analysis showed that the type of basic medical insurance，reimbursement for medical cost due to special outpatient diseases，receiving community rehabilitation services，enrolment in the 686 program and involvement in the free second-generation antipsychotics program were factors associated with healthcare-seeking behaviors（Plt;0.05）. The type of basic medical insurance，reimbursement for medical cost due to special outpatient diseases，receiving community rehabilitation services，enrolment in the free second-generation antipsychotics program，and the level of mental disability were factors associated with choosing outpatient settings for treatment（Plt;0.05）. The type of basic medical insurance and the level of mental disability were associated with choosing inpatient settings for treatment（Plt;0.05）. Conclusion Policy factors played a positive role in guiding schizophrenia patients to seek medical treatment，but some problems were also revealed，such as low patient participation and insufficient coverage pathways. In view of this，efforts should be made as soon as possible to optimize mental health policies and the social support and assistance system，increase patient participation of relevant programs via strengthening the publicity of relevant policies，actively guide home-based rehabilitation activities，further promote community-based delivery of mental health services，and continuously improve the mental health security system.

【Key words】 Schizophrenia；Health care behavior；Mental health policy；Basic health insurance；Policy factors

精神健康是健康的重要組成部分，對個體、社會、國家和全球衛(wèi)生發(fā)展至關(guān)重要［1］。作為常見的嚴(yán)重精神疾病，精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)居高不下，當(dāng)前中國精神分裂癥時點患病率達0.42%，為全球最高［2-3］。由此可見，我國精神分裂癥患者的基礎(chǔ)就醫(yī)需求較高。但不合理的就醫(yī)行為可能造成衛(wèi)生資源的浪費［4］，導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長，并對精神分裂癥患者獲得全面、可持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面影響。為實現(xiàn)精神衛(wèi)生資源均衡配置，2004年中國衛(wèi)生部和財政部設(shè)立中央補助地方重性精神疾病管理治療項目，邁出將嚴(yán)重精神障礙患者管理納入國家公共衛(wèi)生改革行列的第一步［5］。此后又相繼出臺一系列專門性的國家政策，以期解決精神衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾，增加患者就醫(yī)的經(jīng)濟保障，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)［6］。對精神障礙人群的保障自此演變?yōu)椤盎踞t(yī)療保險政策?；A(chǔ)、精神衛(wèi)生政策作補充”的雙重保障格局。精神衛(wèi)生政策落地至今，是否實現(xiàn)其保障效果？其與嚴(yán)重精神障礙患者就醫(yī)行為之間是否存在關(guān)聯(lián)？其對精神分裂癥患者醫(yī)療資源利用是否有增益性？這些問題亟待研究。目前，學(xué)術(shù)界對政策因素與就醫(yī)行為的研究多集中在基本醫(yī)療保險制度、分級診療制度和扶貧政策，人群聚焦農(nóng)村居民、流動人口與慢性病患者，政策因素通過補償標(biāo)準(zhǔn)、差異化報銷、提供補貼等方式引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，并以此對研究對象的就醫(yī)行為產(chǎn)生促進作用或影響［7-11］。但關(guān)于精神衛(wèi)生政策與精神分裂癥患者醫(yī)療服務(wù)利用的綜合性評估，目前尚少有研究開展。因此，本研究對2018年重慶市某區(qū)精神分裂癥患者的就醫(yī)數(shù)據(jù)進行分析，旨在了解精神衛(wèi)生政策引導(dǎo)下精神分裂癥群體的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，從而為政策實施效果評估提供實證參考，為衛(wèi)生行政部門完善相應(yīng)政策提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以重慶市某區(qū)精神分裂癥患者為研究對象?？紤]到新型冠狀病毒感染疫情防控期間，精神分裂癥患者的就醫(yī)行為與常態(tài)時期有差異，為使研究更具一般性和代表性，經(jīng)慎重考慮，選取2018年數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)采集于2019年11月，精神分裂癥患者的人口學(xué)特征數(shù)據(jù)來源于該區(qū)三級精神病防治網(wǎng)絡(luò)體系，涉及全區(qū)全年21個街道、5個鎮(zhèn)共2 487人。以此為基礎(chǔ)，結(jié)合重慶市人力資源與社會保障局醫(yī)療保險信息平臺，匹配該區(qū)患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)據(jù)，形成覆蓋全區(qū)的精神分裂癥患者就醫(yī)行為數(shù)據(jù)，包括涉及精神分裂癥患者社區(qū)管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)據(jù)。剔除無效信息和關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失樣本，對數(shù)值型數(shù)據(jù)以2.5%為標(biāo)準(zhǔn)進行雙側(cè)縮尾處理，最終納入登記在冊的精神分裂癥患者2 314例。

1.2 變量選取 本研究以患者是否發(fā)生就醫(yī)行為、患者就醫(yī)時所選擇的醫(yī)療機構(gòu)為被解釋變量，以患者參與基本醫(yī)療保險政策、精神衛(wèi)生政策情況為關(guān)鍵解釋變量，以患者的個人特征為控制變量。其中，基本醫(yī)療保險政策包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、門診特殊病種報銷；不同于基本醫(yī)療保險政策，精神衛(wèi)生政策是專門針對精神疾病患者的特別幫扶政策，本研究納入社區(qū)康復(fù)服務(wù)、監(jiān)護人補助、殘聯(lián)補助、“686”項目、“免費二代藥”項目、精神殘疾證6項，政策變量的選取依據(jù)及解釋見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，計量資料以（x-±s）表示。計數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗，政策覆蓋情況對患者就醫(yī)行為和醫(yī)療機構(gòu)選擇的影響分別采用二元Logistic和多元Logistic回歸分析，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口學(xué)特征和政策覆蓋情況 2 314例精神分裂癥患者中，50.86%（1 177/2 314）為男性，77.74%（1 799/2 314）年齡gt;40歲，54.39%（1 258/2 313）無同居配偶者，69.34%（1 599/2 306）受教育程度為高中以下，40.58%（926/2 282）為下崗/無業(yè)，城鎮(zhèn)戶口（81.16%，1 874/2 309）多于農(nóng)村戶口（18.84%，435/2 309），27.70%（641/2 314）經(jīng)濟情況在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下，82.20%（1 902/2 314）有既往住院經(jīng)歷?；踞t(yī)療保險政策方面，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者分別占52.94%（1 225/2 314）和47.06%（1 089/2 314），17.06%（372/2 180）辦理了門診特殊病種報銷。精神衛(wèi)生政策方面，10.40%（239/2 299）參與了社區(qū)康復(fù)服務(wù)，9.13%（210/2 299）是監(jiān)護人補助對象，30.42%（664/2 183）參與殘聯(lián)補助政策，2.52%（55/2 183）辦理了“686”項目，12.14%（265/2 183）辦理了“免費二代藥”項目，53.20%（1 231/2 314）持有精神殘疾證。

2.2 患者的就醫(yī)行為和醫(yī)療機構(gòu)選擇情況 1 915例（82.76%）患者在當(dāng)年發(fā)生了就醫(yī)行為。1 482例發(fā)生門診就醫(yī)行為的患者中，選擇到一級醫(yī)療機構(gòu)就診者252例（17.01%），選擇到二級醫(yī)療機構(gòu)就診者1 080例（72.87%），選擇到三級醫(yī)療機構(gòu)就診者150例（10.12%）；795例發(fā)生住院就醫(yī)行為患者中，選擇到一級醫(yī)療機構(gòu)就診者38例（4.78%），選擇到二級醫(yī)療機構(gòu)就診者518例（65.16%），選擇到三級醫(yī)療機構(gòu)就診者239例（30.06%）。

2.3 不同特征患者的就醫(yī)行為和醫(yī)療機構(gòu)選擇情況比較 （1）不同受教育程度、就業(yè)情況、戶口類型、既往住院情況、醫(yī)保類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區(qū)康復(fù)服務(wù)參與情況、殘聯(lián)補助情況、“686”項目辦理情況、“免費二代藥”項目辦理情況患者的就醫(yī)行為發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。（2）不同年齡、婚姻狀況、受教育程度、就業(yè)情況、戶口類型、經(jīng)濟情況、既往住院情況、醫(yī)保類型、門診特殊病種報銷辦理情況、殘聯(lián)補助情況、“免費二代藥”項目辦理情況、精神殘疾證辦理情況患者的門診醫(yī)療機構(gòu)選擇情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。（3）不同性別、年齡、婚姻狀況、就業(yè)情況、戶口類型、經(jīng)濟情況、既往住院情況、醫(yī)保類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區(qū)康復(fù)服務(wù)參與情況、監(jiān)護人補助情況、殘聯(lián)補助情況、精神殘疾證辦理情況患者的住院醫(yī)療機構(gòu)選擇情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 政策覆蓋情況對患者就醫(yī)行為及醫(yī)療機構(gòu)選擇影響的Logistic回歸分析

2.4.1 政策因素對患者是否就醫(yī)影響的二元Logistic回歸分析 以患者是否就醫(yī)為因變量（賦值：否=0，是=1），以人口學(xué)特征為控制變量，模型1以基本醫(yī)療保險政策覆蓋情況為自變量，模型2以精神衛(wèi)生政策覆蓋情況為自變量，模型3以基本醫(yī)療保險政策和精神衛(wèi)生政策覆蓋情況為自變量。模型1結(jié)果顯示：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參?；颊摺睴R（95%CI）=1.895（1.399，2.472）〕，已辦理門診特殊病種報銷患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性高于未辦理的患者〔OR（95%CI）=1.818（1.267，2.608）〕。模型2結(jié)果顯示：參與社區(qū)康復(fù)服務(wù)的患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性低于未參與患者〔OR（95%CI）=0.491（0.347，0.694）〕，辦理了“686”項目患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性高于未辦理的患者〔OR（95%CI）=10.808（1.464，79.807）〕，辦理了“免費二代藥”項目患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性高于未辦理患者〔OR（95%CI）=1.966（1.256，3.077）〕。模型3結(jié)果顯示：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參?；颊甙l(fā)生就醫(yī)行為的可能性高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參?；颊摺睴R（95%CI）=1.885（1.407，2.525）〕，已辦理門診特殊病種報銷患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性高于未辦理的患者〔OR（95%CI）=1.688（1.155，2.468）〕，參與社區(qū)康復(fù)服務(wù)的患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性低于未參與患者〔OR（95%CI）=0.507（0.357，0.719）〕，辦理了“686”項目患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性高于未辦理的患者〔OR（95%CI）=11.090（1.504，81.775）〕，辦理了“免費二代藥”項目患者發(fā)生就醫(yī)行為的可能性高于未辦理患者〔OR（95%CI）=2.038（1.301，3.193）〕，見表3。

2.4.2 政策因素對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇影響的多元Logistic回歸分析 以患者門診或住院時選擇的就醫(yī)機構(gòu)為因變量（賦值：一級醫(yī)療機構(gòu)=0，二級醫(yī)療機構(gòu)=1，三級醫(yī)療機構(gòu)=2），以基本醫(yī)療保險政策和精神衛(wèi)生政策為自變量，以人口學(xué)特征為控制變量，進行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：基本醫(yī)療保險類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區(qū)康復(fù)服務(wù)參與情況、“免費二代藥”項目參與情況、精神殘疾證辦理情況是精神分裂癥患者選擇門診醫(yī)療機構(gòu)的影響因素（Plt;0.05），基本醫(yī)療保險類型、精神殘疾證辦理情況是精神分裂癥患者選擇住院醫(yī)療機構(gòu)的影響因素（Plt;0.05，表4）。

3 討論

3.1 不同醫(yī)保類型的患者對醫(yī)療資源利用存在明顯差異 精神分裂癥患者參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的比例大致相當(dāng)，但結(jié)果提示兩種保險參?；颊咴谑欠窬歪t(yī)及到何種醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的選擇上有所不同，與既往研究發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)選擇的影響不同一致［7，10，12-13］。但有學(xué)者對重慶市居民就醫(yī)行為進行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保制度與患者就醫(yī)行為不相關(guān)［14］，這與本研究結(jié)果不同，原因可能為本研究對象與普通居民的醫(yī)療需求有較大差異，精神分裂癥慢性、長期的特點可能影響患者就醫(yī)方式的選擇。

在享有基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)之上，辦理門診特殊病種報銷的精神分裂癥患者僅占17.06%。辦理門診特殊病種報銷后患者能夠享受精神疾病單病種付費，其醫(yī)保報銷比例和年報銷限額比未辦理者更高，研究結(jié)果也表明辦理了門診特殊病種報銷的患者更愿意就醫(yī)，與現(xiàn)有研究認(rèn)為門診特殊病種報銷提高了患者服藥依從性的結(jié)論一致［15］，說明該項政策提高了患者的醫(yī)療服務(wù)利用水平。辦理門診特殊病種報銷的患者較少前往三級醫(yī)療機構(gòu)就診的原因，可能在于各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例和起付線不同。既往研究認(rèn)為，患者對醫(yī)療質(zhì)量和合理收費的期望較高［16-18］，這在一定程度上解釋了患者的行為邏輯。

3.2 精神衛(wèi)生政策對患者就醫(yī)有一定引導(dǎo)作用，但政策參與率較低 研究結(jié)果提示，參與監(jiān)護人補助、殘聯(lián)補助、“686”項目和“免費二代藥”項目等精神衛(wèi)生政策對患者發(fā)生就醫(yī)行為有積極作用，但目前精神分裂癥患者的各項政策參與率較低。該區(qū)辦理了精神殘疾證的患者占53.20%，既往研究表明精神分裂癥患者殘疾率在80%以上［19］，說明該區(qū)可能存在未辦理證件的精神殘疾患者，而精神殘疾證作為享受其他精神衛(wèi)生政策的基礎(chǔ)條件之一，限制了此類患者對其他項目的辦理。如區(qū)殘聯(lián)對于精神障礙患者的補助（殘聯(lián)補助）要求申領(lǐng)對象持有精神殘疾證，其在患者門診和住院時提供最高1 200元和5 000元的補貼。該區(qū)殘聯(lián)補助領(lǐng)取率為30.42%，與精神殘疾證持有率尚有差距，這也說明部分滿足政策條件經(jīng)濟負(fù)擔(dān)可得到減輕的患者未能接受補助。此外“686”項目的參與率為2.52%，與其起始時間點較遠且處于政策更替期有一定關(guān)系，但該項政策對患者就醫(yī)行為影響明顯，在之后的政策制定中應(yīng)當(dāng)有所參考；“免費二代藥”項目申領(lǐng)率為12.14%，這可能與其相對嚴(yán)格的申領(lǐng)“門檻”有關(guān)，考慮到其對患者醫(yī)療服務(wù)利用的促進效果明顯，應(yīng)適當(dāng)放寬申領(lǐng)條件，使其惠及更多患者；參與社區(qū)康復(fù)服務(wù)的患者占10.40%，這可能受限于重慶市當(dāng)年社區(qū)康復(fù)站的數(shù)量僅40個。

精神分裂癥患者精神衛(wèi)生政策參與度低的可能原因包括：（1）政策宣傳力度不足，患者及家屬不了解政策和辦理程序等阻礙了患者尋求政策幫助；（2）精神疾病造成的疾病恥辱感，國內(nèi)外許多研究都證明了自我污名與就醫(yī)行為的緊密聯(lián)系，罹患精神疾病后產(chǎn)生的負(fù)面自我認(rèn)知對患者尋求幫助的行為產(chǎn)生負(fù)面影響，致使患者及家屬不愿就醫(yī)或延遲就醫(yī)［20-23］。

3.3 門診服藥救助政策效果較為明顯，住院救助政策相對缺位 研究中，“686”項目和“免費二代藥”項目均屬于門診服藥救助類精神衛(wèi)生政策，既往研究表明免費供藥中1元錢的投入就能給精神障礙患者家庭減輕3～5元的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［24］。此類型政策不僅能夠減輕患者家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、提高精神疾病的治療率，還能夠減少精神障礙患者沖動肇事行為的發(fā)生、促進精防工作的開展［25-27］。本研究結(jié)果也對此有所印證：辦理“686”項目患者的就醫(yī)可能性是未辦理患者的11.090倍，說明其在促進患者利用醫(yī)療服務(wù)資源方面有明顯作用。針對“686”項目的其他研究也表明，其對患者規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定有提升作用［5，28］。“免費二代藥”項目救助對象的就醫(yī)可能性高于非救助對象，且該類患者更多選擇定點醫(yī)療機構(gòu)中的二級醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療，進一步說明了門診救助類精神衛(wèi)生政策發(fā)揮了對患者科學(xué)就醫(yī)的引導(dǎo)作用。

精神分裂癥復(fù)發(fā)率高，其治療的直接成本大部分來源于住院花費［29］，該區(qū)住院相關(guān)的精神衛(wèi)生政策僅有殘聯(lián)補助提供不高于5 000元的住院補助，患者住院費用的報銷水平更多取決于普通居民設(shè)計的基本醫(yī)療保險政策，盡管有特殊病種的加持，但該區(qū)辦理率不足20%，其對精神障礙患者醫(yī)療服務(wù)資源利用的改善尚存在掣肘，因此考慮精神衛(wèi)生專項政策中住院救助政策的改善和增訂是題中應(yīng)有之意。

3.4 社區(qū)的參與對精神分裂癥患者康復(fù)的作用不容忽視 發(fā)達國家早在20世紀(jì)就開展了對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的探索：美國出臺的《社區(qū)精神健康服務(wù)法案》倡導(dǎo)精神衛(wèi)生服務(wù)的“去住院化”［30］，日本的《精神衛(wèi)生福利法》也規(guī)定了康復(fù)服務(wù)向社區(qū)轉(zhuǎn)移［31］，意大利《180法案》確定了社區(qū)在精神衛(wèi)生服務(wù)中的主導(dǎo)地位［32］。我國也于2009年新醫(yī)改以來頒布了各項有關(guān)殘疾人社區(qū)康復(fù)的政策［33］。研究結(jié)果表明，接受社區(qū)康復(fù)治療的患者更少就醫(yī)，一定程度上說明患者治療和照顧需求在社區(qū)康復(fù)中心可得到滿足，反映在行為上則是降低了前往醫(yī)院尋求護理的頻率，這與社區(qū)康復(fù)治療管理模式在發(fā)達國家的成功運行經(jīng)驗互相印證。同時，接受社區(qū)康復(fù)治療的患者更多前往三級醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療，這或許是因為接受社區(qū)康復(fù)治療的患者多為殘疾、失能且有康復(fù)需求的患者，除精神分裂癥之外可能還患有其他復(fù)雜疾病，對高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求更高。

4 建議

4.1 探索城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險精神疾病門診統(tǒng)籌補充政策，深化醫(yī)保改革實踐 在重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌的政策實踐基礎(chǔ)上，探索對精神疾病門診統(tǒng)籌建立補充細則。針對醫(yī)保的支付范圍和待遇，根據(jù)精神疾病的嚴(yán)重程度調(diào)整醫(yī)保補償標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加重性精神疾病的醫(yī)保補償比例，緩解精神分裂癥等重性精神疾病相對其他精神疾病更為高昂的治療費用，減輕患者家庭就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；對于起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額，適當(dāng)提高居民醫(yī)保對精神分裂癥等精神疾病的不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷比例，取消起付線并進一步提高封頂線，改善醫(yī)保資金對精神障礙人群的補償效果及利用水平，做到精準(zhǔn)識別、精確補償、精細且合理的保障。

4.2 拓寬精神衛(wèi)生政策覆蓋面，鞏固政策現(xiàn)有成果 在夯實當(dāng)前精神衛(wèi)生政策對精神分裂癥患者就醫(yī)促進效果的同時，應(yīng)當(dāng)提高政策整體參與度。首先，要增進患者、家屬及居民對精神疾病的認(rèn)知，改變國民對精神疾病的態(tài)度，并意識到心理健康對于民族整體健康的重要性。這可以從社區(qū)知識宣傳、學(xué)校衛(wèi)生講座、傳媒電視節(jié)目、新媒體平臺科普等方面入手，消除對精神分裂癥的污名化、減輕患者病后的病恥感，使其主動成為精神分裂癥社會保障網(wǎng)絡(luò)的參與者。其次，要提高患者及家屬的政策知曉率，以社區(qū)為基點，聯(lián)通精神衛(wèi)生中心、精神病種定點機構(gòu)，最大限度地主動普及有關(guān)政策，而非被動等待患者前來辦理，做到“應(yīng)辦盡辦”和“高質(zhì)量辦”。

4.3 構(gòu)筑門診住院救助網(wǎng)絡(luò)，加強精神衛(wèi)生保障 對現(xiàn)有住院救助政策：首先，應(yīng)適當(dāng)放寬救助對象的條件，如對低保戶的限定可進一步擴寬至低保邊緣戶，降低患者“因病返貧”的可能性；其次，減少住院救助的次數(shù)與時間限制，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進其對醫(yī)療資源的利用。同時，對于門診服藥救助政策，應(yīng)借鑒“686”項目的設(shè)計細則，合理增減購藥補助、及時更新免費藥物目錄、定期免費對患者進行體檢。從門診和住院兩條路徑出發(fā)，全面覆蓋患者治療過程，緩解患者家庭經(jīng)濟壓力、促使患者規(guī)律服藥，實現(xiàn)精神衛(wèi)生保障效果最大化。

4.4 完善精神障礙社區(qū)康復(fù)，推動建成醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化 精神分裂癥的精神病學(xué)治療和康復(fù)治療是一個無間隙的一體化過程，因此下一階段應(yīng)增設(shè)社區(qū)康復(fù)站，實現(xiàn)社區(qū)康復(fù)站-精神衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)介機制，并進一步建成醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的精神障礙管理服務(wù)模式。在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的精神病學(xué)治療的同時，下沉患者康復(fù)治療服務(wù)至基層，搭建恢復(fù)患者社會功能的社區(qū)綜合性干預(yù)服務(wù)平臺，并做好與患者家庭的積極溝通，進一步改善精神分裂癥患者的健康狀況，陪同患者走完回歸社會“最后一公里”。

綜上所述，重慶市某區(qū)精神分裂癥患者對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較高，且在門診或住院時最常選擇二級醫(yī)療機構(gòu)，與普通居民的就醫(yī)方式存在明顯區(qū)別?；踞t(yī)療保險政策中的醫(yī)療保險類型和門診特殊病種報銷、精神衛(wèi)生政策中的社區(qū)康復(fù)服務(wù)、“686”項目、“免費二代藥”項目及精神殘疾證是影響患者是否就醫(yī)及就醫(yī)時選擇醫(yī)療機構(gòu)的主要因素，但以上政策因素存在參與度低、覆蓋路徑不夠全面等問題，建議提高政策的普及率，加強患者住院時的政策補貼，進一步推動精神衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)化，持續(xù)健全精神衛(wèi)生保障體系。本研究的不足之處在于：首先，研究使用年度最常訪問的醫(yī)療機構(gòu)作為患者就醫(yī)的最終選擇，無法代表患者該年度的全部就醫(yī)選擇；其次，研究僅使用了某一個地區(qū)的截面數(shù)據(jù)進行分析，在代表性上有一定缺陷，且研究結(jié)果可能存在一定偏倚。后續(xù)研究中，首先可以更新年度數(shù)據(jù)，利用多時點調(diào)查數(shù)據(jù)進行精神衛(wèi)生政策對患者就醫(yī)行為立體面的時間趨勢分析，以期達到控制個體異質(zhì)性使研究結(jié)果更科學(xué)、準(zhǔn)確的目的；其次可以深入研究突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下衛(wèi)生政策的改變對精神分裂癥患者就醫(yī)行為的影響，探索政策因素動態(tài)變化對精神障礙患者就醫(yī)行為的影響。

作者貢獻：劉銳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)清洗、整理，進行統(tǒng)計學(xué)分析及結(jié)果呈現(xiàn)，負(fù)責(zé)論文起草、撰寫、修改，對論文負(fù)責(zé)；鄧晶負(fù)責(zé)提出研究思路，設(shè)計研究方案，參與稿件修改，監(jiān)督和領(lǐng)導(dǎo)研究活動的計劃進行；陳艾玲、程配華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、清洗、整理；羅興能負(fù)責(zé)提供調(diào)查對象，實施研究和調(diào)查，并進行數(shù)據(jù)收集；胡永嬌、張睦南參與數(shù)據(jù)采集、清洗。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-20；修回日期：2023-04-07）

（本文編輯：王鳳微）