【摘要】 背景 門(mén)診醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，隨著我國(guó)住院醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付方式改革的全面推進(jìn)，門(mén)診按人頭付費(fèi)、門(mén)診病例分組（APG）點(diǎn)數(shù)法等多元支付方式的改革將逐步提上日程。目的 本研究基于國(guó)內(nèi)外不同國(guó)家和地區(qū)按人頭付費(fèi)的實(shí)踐，以及目前北京市慢性病管理的情況，探索適合北京市慢性病按人頭付費(fèi)的測(cè)算方案，為北京市實(shí)施慢性病按人頭付費(fèi)改革提供參考。方法 選擇高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種常見(jiàn)慢性病，以北京市C區(qū)和H區(qū)為例，對(duì)研究現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療、醫(yī)保等基本醫(yī)療數(shù)據(jù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)出適合所選地點(diǎn)的慢性病人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算方法，并測(cè)算基層門(mén)診主要慢性病按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，為推進(jìn)門(mén)診慢性病按人頭付費(fèi)改革提供參考。結(jié)果 根據(jù)兩地2017—2019年的醫(yī)保數(shù)據(jù)和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，采用自上而下的方法，測(cè)算出H區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人；采用自下而上的方法測(cè)算出C區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。結(jié)論 在人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算中，不同慢性病人群門(mén)診產(chǎn)生的費(fèi)用不同，考慮醫(yī)保的公平性和人頭費(fèi)的合理性，需要對(duì)基準(zhǔn)人頭費(fèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整；針對(duì)不同種類和嚴(yán)重程度的慢性病制定個(gè)性化的服務(wù)包；在門(mén)診慢性病按人頭付費(fèi)改革的推廣中，要為不同慢性病患者提供個(gè)性化的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)包，還要進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理能力以提高簽約率，建立有效的全科醫(yī)生激勵(lì)和考核機(jī)制合理分配按人頭付費(fèi)結(jié)余。

【關(guān)鍵詞】 全民醫(yī)療保險(xiǎn)；衛(wèi)生保健改革；慢性病；門(mén)診醫(yī)療；人頭費(fèi)；健康管理

【中圖分類號(hào)】 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483

【引用本文】 倪劍瀟，高廣穎，趙寧，等. 以健康管理為導(dǎo)向的基層門(mén)診慢性病按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（19）：2355-2360. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483.［www.chinagp.net］

NI J X，GAO G Y，ZHAO N，et al. Measurement of the capitation-based reimbursement standard for chronic disease management in primary care clinics［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2355-2360.

Measurement of the Capitation-based Reimbursement Standard for Chronic Disease Management in Primary Care Clinics NI Jianxiao GAO Guangying ZHAO Ning LI Jin XU Jiajie WU Nina YANG Jia

1.Fangzhuang Community Health Service Center，Beijing 100078，China

2.School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 100069，China

3.National Institute of Healthcare Security，Capital Medical University，Beijing 100069，China

Corresponding author：YANG Jia，Associate professor/Master supervisor；E-mail：yangjiakm@163.com

【Abstract】 Background The reimbursement of outpatient services is an essential part of the reform of medical insurance payment methods. With the comprehensive promotion of the reform on the medical insurance payment methods for inpatient services in China，the reform on insurance payment methods for outpatient services，such as capitation-based reimbursement and ambulatory patient groups（APG） point method，will gradually be put on the agenda. Objective To explore a capitation-based reimbursement scheme for chronic diseases applicable to Beijing based on an analysis of capitation-based reimbursement implemented in different countries and regions and the current situation of chronic disease management in Beijing，to provide a reference for implementing the capitation-based reimbursement reform for chronic diseases in Beijing. Methods This study used information related to essential medical services，reimbursement by health insurance，and essential public health service funds in Beijing's C and H districts. Then through an analysis of the information，the calculation method for capitation-based reimbursement standard for four common chronic diseases（hypertension，diabetes，coronary heart disease and stroke were selected in this study） applicable in the districts was designed to calculate the capitation-based reimbursement standard for major chronic diseases in primary outpatient clinics，providing a reference for promoting the capitation reform for chronic diseases in outpatient clinics. Results By analyzing the above-mentioned information in 2017—2019，the capitation-based reimbursement standard was 4 693.11 yuan/person for hypertension，6 597.70 yuan/person for diabetes，5 644.46"yuan/person for coronary heart disease，and 6 437.78 yuan/person for stroke in H district calculated using the bottom-up costing，and was 4 884.18 yuan/person for hypertension，5 960.63 yuan/person for diabetes，3 733.93 yuan/person for coronary heart disease，and 3 886.66 yuan/person for stroke in C district calculated using the top-down estimating. Conclusion In calculating the capitation-based reimbursement standard，as different chronic disease patient groups have different outpatient costs，considering the equity of medical insurance reimbursement and the rationality of capitation-based reimbursement，it is necessary to adjust the risk of the benchmark capitation，and develop personalized service packages for different types and severity of chronic diseases. In the promotion of capitation payment for chronic disease patients，it is necessary to provide personalized essential medical service and public health service packages for patients with different chronic diseases，further improve the chronic disease management capacity of community health institutions to improve the contracting rate and establish an effective incentive and assessment mechanism for general practitioners to rationally allocate capitation balance.

【Key words】 Universal health care；Health care reform；Chronic disease；Ambulatory care；Capitation；Health management

在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，醫(yī)學(xué)模式正在由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，由此我國(guó)的醫(yī)療保障模式也將逐步由“疾病經(jīng)濟(jì)保障型”向“健康管理型”轉(zhuǎn)變。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），提出對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可實(shí)施按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合的付費(fèi)方式。2019年7月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2019〕13號(hào)）和《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》，強(qiáng)調(diào)慢性病防治的重要作用，要求改革慢性病醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保支撐體系［1］。2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，推進(jìn)門(mén)診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。慢性病是當(dāng)前影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，慢性病按人頭付費(fèi)改革將助力健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)，成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的必然趨勢(shì)。

我國(guó)現(xiàn)有的慢性病醫(yī)保制度多是對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行事后補(bǔ)償，只起到被動(dòng)付賬、被動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)的作用［2］。不完善的醫(yī)保制度使慢性病的醫(yī)保費(fèi)用在原有基礎(chǔ)上增多，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)沉重的壓力。而重治療輕預(yù)防的醫(yī)療模式使健康管理和慢性病的預(yù)防不受重視，患者依從性差，慢性病患病率增高。按人頭付費(fèi)的支付方式是一種預(yù)付制，是醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，計(jì)算出人均定額標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況，通過(guò)以收定支確定基金總額，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用，采用“按年預(yù)付，年終考核，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)”的模式［3］。這種支付方式一方面有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用，另一方面有助于形成以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療模式，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供高質(zhì)量的慢性病管理服務(wù)，從而達(dá)到有效控制慢性病、增進(jìn)健康的目的［4］。

許多國(guó)家已采用按人頭付費(fèi)的支付方式控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，比如英國(guó)將按人頭付費(fèi)支付方式用于家庭醫(yī)生守門(mén)人制度［5］，美國(guó)健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization，HMO）模式下“管理式醫(yī)療”也采用按人頭付費(fèi)的支付方法［6］，泰國(guó)采用的“30泰銖計(jì)劃”等［7］。我國(guó)一些地區(qū)也開(kāi)始進(jìn)行慢性病管理與醫(yī)保支付方式的探索，比如天津市實(shí)施慢性病門(mén)診特殊病種按人頭付費(fèi)方式［8］，鎮(zhèn)江市探索多元復(fù)合慢性病醫(yī)保支付方式［9］，常德市配合首診制度進(jìn)行按人頭付費(fèi)［10］，浙江省金華市實(shí)施醫(yī)保門(mén)診按人頭包干結(jié)合門(mén)診病例分組（APGs）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革［11］等。國(guó)內(nèi)外慢性病按人頭付費(fèi)的實(shí)踐均為本研究提供了有益的借鑒。本研究將以北京市C區(qū)和H區(qū)為例，通過(guò)對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保等基本醫(yī)療數(shù)據(jù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的分析，測(cè)算基層門(mén)診主要慢性病按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，為推進(jìn)門(mén)診慢性病按人頭付費(fèi)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究現(xiàn)場(chǎng)的選擇 有研究顯示，郊區(qū)和城區(qū)慢性病患者疾病特征與就醫(yī)行為存在差異［12］。因此，本研究在北京市城區(qū)和郊區(qū)各選取一個(gè)區(qū)為研究現(xiàn)場(chǎng)，其中城區(qū)選取C區(qū)，郊區(qū)選取H區(qū)（C區(qū)和H區(qū)近年來(lái)在慢性病防治方面進(jìn)行了大量的探索和實(shí)踐，掌握較為全面的慢性病醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)）。北京市C區(qū)于2011年通過(guò)驗(yàn)收，成為國(guó)家首批39個(gè)慢性病綜合防控示范區(qū)之一。C區(qū)在建立國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)期間開(kāi)展了多項(xiàng)慢性病防控工作：建立了包括組織、資金等在內(nèi)的保障措施；開(kāi)展了社區(qū)診斷及多項(xiàng)慢性病監(jiān)測(cè)工作；開(kāi)展了健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)；以“35歲以上人群首診測(cè)血壓”“家庭醫(yī)生式服務(wù)”等為切入點(diǎn)，開(kāi)展了高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)活動(dòng)；以高血壓、糖尿病及體質(zhì)量自我管理小組為切入點(diǎn)，開(kāi)展了患者管理工作［13］。北京市H區(qū)于2013年和2017年先后創(chuàng)建了“北京市慢性病綜合防控示范區(qū)”“國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)”等。該區(qū)以創(chuàng)建國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)為契機(jī)，對(duì)慢性病綜合防治工作進(jìn)行了有益探索：（1）政府成立示范區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，建立多部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，慢性病防控工作納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，各部門(mén)將慢性病防控融入政策規(guī)章制度，建立有效的績(jī)效管理及評(píng)價(jià)機(jī)制等。（2）在區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)組織下，建立以區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)社管中心、區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科、區(qū)3家二級(jí)甲等醫(yī)院為龍頭，16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為紐帶，社區(qū)站或村衛(wèi)生室為“網(wǎng)底”，防治結(jié)合、分工協(xié)作、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病綜合防控體系［14］。（3）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室開(kāi)展以健康檔案為中心，為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、健康教育、慢性病管理、康復(fù)、醫(yī)療六位一體的服務(wù)，并開(kāi)展檢查指導(dǎo)、評(píng)估工作；對(duì)區(qū)域內(nèi)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行管理和隨訪。

1.2 研究疾病的選擇 根據(jù)目前國(guó)家和北京市對(duì)慢性病管理的要求，主要選擇高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種主要慢性病為研究疾病。

1.3 研究所需的資料 課題組從C區(qū)和H區(qū)的醫(yī)保中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收集兩個(gè)區(qū)2017—2019年高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的發(fā)病率、衛(wèi)生支出、次均補(bǔ)償費(fèi)用和個(gè)人現(xiàn)金支付費(fèi)用等指標(biāo)數(shù)據(jù)，為慢性病人頭費(fèi)的測(cè)算提供數(shù)據(jù)支撐。

1.4 按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算方法

1.4.1 基本醫(yī)療部分的測(cè)算方法 關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌籌資總額及基準(zhǔn)人頭費(fèi)的計(jì)算，世界銀行在其報(bào)告中推薦了兩種方法：自下而上法（bottom-up costing）和自上而下法（top-down allocation）。自下而上法是通過(guò)估計(jì)個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)支出來(lái)計(jì)算門(mén)診統(tǒng)籌所需資金總量和基準(zhǔn)人頭費(fèi)。自上而下法則根據(jù)預(yù)先確定的比例從醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額中提取一部分作為門(mén)診統(tǒng)籌資金，然后再根據(jù)參保人員總數(shù)計(jì)算分配到每一個(gè)參保個(gè)體的資金額度（即基準(zhǔn)人頭費(fèi)）［15］。

基于H區(qū)的慢性病門(mén)診醫(yī)保相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，采用自上而下的方法測(cè)算H區(qū)慢性病基本醫(yī)療的人頭費(fèi)的基準(zhǔn)費(fèi)率。（1）確定醫(yī)?；鹂傤~：醫(yī)?；鹂傤~=總費(fèi)用×報(bào)銷比例×（1+增速）（式3）。（2）計(jì)算基準(zhǔn)人頭費(fèi)：基準(zhǔn)人頭費(fèi)=醫(yī)?；鹂傤~/某慢性病患病人數(shù)（式4），就診人數(shù)=就醫(yī)人次數(shù)/平均就診次數(shù)（式5）。

1.4.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用包含內(nèi)容及其提取方法 慢性病按人頭付費(fèi)的目的是使基層醫(yī)務(wù)人員從注重疾病治療向注重疾病管理轉(zhuǎn)變，以提升居民的整體健康水平。在疾病治療模式下，慢性病患者在基層尋求的醫(yī)療服務(wù)主要是購(gòu)藥服務(wù)；在以健康為導(dǎo)向的疾病管理模式下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)前提供的醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)不能滿足慢性病患者需求?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要為慢性病患者提供醫(yī)療服務(wù)，還要為慢性病患者提供健康教育、健康體檢、健康監(jiān)測(cè)等健康管理服務(wù)。基于前期的實(shí)地研究，在國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目中包含慢性病健康管理服務(wù)的內(nèi)容，因此在進(jìn)行慢性病按人頭付費(fèi)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算時(shí)，將包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中針對(duì)慢性病管理的部分費(fèi)用，也包括目前北京市針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中對(duì)于重點(diǎn)人群（慢性病患者）補(bǔ)償服務(wù)的費(fèi)用。另外，為了早發(fā)現(xiàn)慢性病患者，并對(duì)其病情進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，也應(yīng)包含針對(duì)不同慢性病的定期實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的費(fèi)用。本研究根據(jù)不同慢性病的防治指南，確定不同慢性病患者需要的實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用。每項(xiàng)檢查的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)參考北京市醫(yī)保局官方網(wǎng)站給出的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。慢性病患者定期實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該包含在基本公共衛(wèi)生中的慢性病健康管理項(xiàng)目中。

1.4.3 慢性病按人頭付費(fèi)測(cè)算方法 綜上，慢性病人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是基本醫(yī)療的基準(zhǔn)人頭費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中慢性病管理相關(guān)經(jīng)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和慢性病患者定期實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)生費(fèi)用之和。公式如下：慢性病人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=基本醫(yī)療的基準(zhǔn)人頭費(fèi)+基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中慢性病管理相關(guān)經(jīng)費(fèi)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)+慢性病患者定期實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用（式6）。

2 結(jié)果

2.1 C區(qū)基本醫(yī)療基準(zhǔn)人頭費(fèi)測(cè)算

2.1.1 C區(qū)慢性病管理基本情況 C區(qū)位于北京市主城區(qū)中南部，有常住人口345萬(wàn)人。其中，男性人口占49.4%，女性人口占50.6%；≥60歲人口占總?cè)丝跀?shù)的20.5%。2014年，C區(qū)18歲以上居民糖尿病患病率為14.9%，高血壓患病率為37.2%［18］。2019年C區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi)各個(gè)年齡組的慢性病患病人數(shù)見(jiàn)圖1，結(jié)果顯示4種慢性病患病人群中60～74歲的人群占比最大，其次是45～59歲和75～89歲人群。

2.1.2 自下而上法測(cè)算C區(qū)慢性病門(mén)診基準(zhǔn)人頭費(fèi) 根據(jù)公式（1）計(jì)算得C區(qū)近3年高血壓門(mén)診人均費(fèi)用為3 253.94元，糖尿病門(mén)診人均費(fèi)用為4 008.04元，冠心病門(mén)診人均費(fèi)用為1 420.13元，腦卒中門(mén)診人均費(fèi)用為1 397.76元（表1）。2017—2019年度高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中門(mén)診人均發(fā)生費(fèi)用見(jiàn)表2。根據(jù)公式（2）計(jì)算得C區(qū)高血壓基準(zhǔn)人頭費(fèi)為2 559.18元，糖尿病基準(zhǔn)人頭費(fèi)為3 227.63元，冠心病基準(zhǔn)人頭費(fèi)為1 139.93元，腦卒中基準(zhǔn)人頭費(fèi)為1 147.66元。

2.2 H區(qū)基準(zhǔn)人頭費(fèi)測(cè)算

2.2.1 H區(qū)慢性病管理基本情況 H區(qū)屬于北京遠(yuǎn)郊區(qū)（縣），位于北京市東北部。H區(qū)男性人口占53.3%，女性人口占46.7%；≥60歲人口占總?cè)丝跀?shù)的19.5%。根據(jù)對(duì)2016年的調(diào)查，H區(qū)成年居民4種慢性病的患病率順位依次是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中，患病率依次是49.19%（標(biāo)化率為31.57%）、17.12%（標(biāo)化率為12.32%）、9.10%（標(biāo)化率為5.94%）、5.93%（標(biāo)化率為3.58%）［19］。2015年6月，國(guó)務(wù)院新聞辦公室發(fā)布《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》指出，全國(guó)18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%［20］。H區(qū)18歲及以上居民高血壓的患病率和糖尿病患病率均高于國(guó)家水平，H區(qū)慢性病預(yù)防管理刻不容緩。

2.2.2 自上而下法測(cè)算H區(qū)慢性病門(mén)診基準(zhǔn)人頭費(fèi) 2020年H區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的總費(fèi)用分別為8 849 444.15、9 618 573.61、587 316.93、471 317.42元。根據(jù)H區(qū)醫(yī)保中心給出的數(shù)據(jù)，2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診費(fèi)用增速為8%，2021年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷比例是90%。根據(jù)公式（3）計(jì)算得出2021年預(yù)測(cè)H區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中醫(yī)?；鹂傤~分別為8 601 659.71、9 349 253.55、570 872.06、458 120.53元。

一般情況下慢性病患者會(huì)每個(gè)月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診開(kāi)藥，但是2020年受疫情影響，北京市在疫情期間推出了慢性病長(zhǎng)處方服務(wù)。2020年2月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)出通知，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的患者，一次可開(kāi)具不超過(guò)12周的長(zhǎng)期處方，估算出2020年平均就診次數(shù)為7次。根據(jù)公式（4），采用自上而下的方法測(cè)算出H區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中基準(zhǔn)人頭費(fèi)分別為2 368.11、3 864.70、3 050.46、3 698.78元，見(jiàn)表3。

2.3 基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)

2.3.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi) 2014年以來(lái)我國(guó)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)逐年增長(zhǎng)，人均費(fèi)用由2014年的35元/人增長(zhǎng)到2021年的79元/人，提供服務(wù)的范圍也越來(lái)越全面。目前我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)有14項(xiàng)內(nèi)容，其中慢性病按人頭付費(fèi)服務(wù)包應(yīng)包括基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的健康檔案管理、健康教育、健康體檢、慢性病健康管理等內(nèi)容。

2.3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用 在2019年北京市人力資源和社會(huì)保障局、北京市財(cái)政局和北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約居民分為重點(diǎn)人群和普通人群。兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢性病患者、重性精神病患者為重點(diǎn)人群。2019年重點(diǎn)人群簽約服務(wù)費(fèi)為70元/人年。

2.3.3 不同慢性病種的定期實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目費(fèi)用 根據(jù)《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》［21］，建議所有高血壓患者每年進(jìn)行1～2次評(píng)估，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)（15元）、尿常規(guī)（35元）、生化三項(xiàng)（12元）、動(dòng)態(tài)心電圖（200元）。有條件者可選做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（150元）、超聲心動(dòng)圖（300元）、頸動(dòng)脈超聲（220元）、尿白蛋白/肌酐比（100元）、X線胸片（140元）、眼底檢查（6元）等。按每年進(jìn)行兩次高血壓評(píng)估，計(jì)算出每年高血壓患者需要的實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用是2 176元。

《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［22］建議糖尿病患者至少每周測(cè)一次空腹血糖及餐后2 h血糖（6元），每3個(gè)月查一次糖化血紅蛋白（80元）。針對(duì)糖尿病腎臟病變，推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所有糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)（35元）和血肌酐（20元）測(cè)定。有條件的地區(qū)開(kāi)展尿蛋白/肌酐比值（UACR）檢測(cè)（100元）。對(duì)于眼底病變，糖尿病患者每半年做一次眼底檢查（6元），包括眼底熒光造影（400元）和彩色多普勒超聲造影（40元）。對(duì)于血管病變，建議每年做一次血管超聲，包括頸動(dòng)脈超聲（380元）、雙下肢動(dòng)脈超聲（290元）、頭顱CT（400元）及腹部超聲（140元），并每4年做一次心臟CT（300元）。糖尿病患者如果定期接受比較系統(tǒng)全面的檢查，費(fèi)用為2 584元。

《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）》［23］推薦病情穩(wěn)定的冠心病患者3～6個(gè)月復(fù)查一次，建議冠心病患者定期做的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)（15元）、甲狀腺功能（180元）、心電圖檢查（200元）、胸部X線檢查（120元）、超聲心動(dòng)圖檢查（300元）。按每4個(gè)月復(fù)查一次，冠心病患者每年的實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用是2 445元。

《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［24］建議病情穩(wěn)定的后遺癥期腦卒中患者每6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)（15元）、血脂四項(xiàng)（60元）、肝功能（220元）、頸部血管彩超（300元）、腦部核磁共振（700元）。腦卒中患者每年實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用合計(jì)為2 590元。

2.4 C區(qū)和H區(qū)人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)公式（6）測(cè)算出H區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人；C區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。

3 討論

3.1 4種慢性病基準(zhǔn)人頭費(fèi)比較 本研究結(jié)果顯示，H區(qū)和C區(qū)糖尿病、高血壓的基準(zhǔn)人頭費(fèi)相差不大，但是H區(qū)冠心病和腦卒中的基準(zhǔn)人頭費(fèi)遠(yuǎn)高于C區(qū)?？赡苁且?yàn)楦哐獕骸⑻悄虿』颊吒鼉A向到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，冠心病、腦卒中患者更傾向去二、三級(jí)醫(yī)院就診。H區(qū)是北京的遠(yuǎn)郊區(qū)，醫(yī)療資源相對(duì)較少，C區(qū)位于城區(qū)，醫(yī)療資源相對(duì)較豐富，二、三級(jí)醫(yī)院較多，所以C區(qū)冠心病、腦卒中患者更多選擇去二、三級(jí)醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)生的費(fèi)用較少，但是患病人數(shù)是固定的，所以C區(qū)測(cè)算的基準(zhǔn)人頭費(fèi)低于H區(qū)。有研究顯示，城區(qū)慢性病患者更傾向去“大醫(yī)院”就診，可能是由于城區(qū)慢性病患者的收入較高，同時(shí)在城區(qū)有一半以上慢性病患者的醫(yī)保為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療，所以城區(qū)慢性病患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療的認(rèn)可度低于近郊區(qū)慢性病患者，導(dǎo)致城區(qū)慢病患者社區(qū)首診意愿要低于近郊區(qū)的慢性病患者［17］。

3.2 影響人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的因素 人頭費(fèi)的測(cè)算方法會(huì)直接影響人頭費(fèi)的測(cè)算基準(zhǔn)。本研究采用自下而上和自上而下兩種方法測(cè)算了不同地區(qū)的人頭費(fèi)，這兩種方法各有利弊。自下而上法通過(guò)估計(jì)個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)支出來(lái)計(jì)算門(mén)診統(tǒng)籌所需資金總量和基準(zhǔn)人頭費(fèi)。這種方法更加符合實(shí)際衛(wèi)生支出情況，但是實(shí)際上，個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)支出可能比慢性病患者實(shí)際需要的衛(wèi)生支出少，原因可能是患者維護(hù)健康的意識(shí)弱、地區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源少、地區(qū)內(nèi)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)等。自上而下法則要先確定資金總量，根據(jù)參保人員總數(shù)計(jì)算基準(zhǔn)人頭費(fèi)。實(shí)行總額預(yù)付制是采用自上而下法測(cè)算人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提，基金總量的測(cè)算是否合理會(huì)影響慢性病按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算。測(cè)算H區(qū)的基準(zhǔn)人頭費(fèi)采用自上而下法，這是因?yàn)镠區(qū)開(kāi)展了基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，比較容易確定資金總量。

此外，慢性病基本醫(yī)療發(fā)生的費(fèi)用，會(huì)根據(jù)不同人群的年齡、性別、健康狀況等因素而產(chǎn)生差別。因此，可以根據(jù)不同慢性病患者的健康狀況、是否患有兩種及以上慢性病、所在地區(qū)、歷史醫(yī)療費(fèi)用對(duì)人頭費(fèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。特定危險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病率和死亡率之間關(guān)系的流行病學(xué)證據(jù)是選擇所研究的慢性病危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)，可以針對(duì)不同人群的風(fēng)險(xiǎn)大小，使用回歸模型對(duì)“人頭費(fèi)”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。艾麗喚等［15］在以深圳為例的基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算研究中，通過(guò)兩個(gè)模型選擇風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，其中運(yùn)用邏輯回歸模型得到影響參保者參保期間個(gè)體門(mén)診就診率的因素，包括性別、年齡、所在社區(qū)健康服務(wù)中心和有無(wú)慢性病或大病。美國(guó)HMO模式中按人頭付費(fèi)支付方式將年齡、性別、收縮壓水平、血清膽固醇水平、葡萄糖耐受水平、左心室肥厚、是否吸煙、性別與葡萄糖耐受狀態(tài)的相互作用及年齡與膽固醇的相互作用作為衡量個(gè)人健康狀況的指標(biāo)［25］。在慢性病人頭費(fèi)測(cè)算的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整中，還應(yīng)該考慮慢性病的嚴(yán)重程度和共病問(wèn)題。不同程度的疾病花費(fèi)相差很大，所以應(yīng)該在定義服務(wù)包時(shí)，將慢性病人群按嚴(yán)重程度分類。慢性病嚴(yán)重程度不一樣，支付標(biāo)準(zhǔn)不一樣，但每個(gè)患者患病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)難以界定，且數(shù)據(jù)獲取比較困難。另外，在確定按人頭付費(fèi)服務(wù)包時(shí)，還應(yīng)該考慮患者同時(shí)患有多種慢性病的問(wèn)題，應(yīng)該對(duì)其人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)的調(diào)整，以保證醫(yī)保的公平和避免患者重復(fù)購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)。

4 建議

4.1 為不同慢性病患者提供個(gè)性化的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)包 不同的慢性病人群需要的衛(wèi)生服務(wù)不同，因此需要根據(jù)慢性病的病種和嚴(yán)重程度設(shè)計(jì)個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目。比如腦卒中，由于每位患者的預(yù)后不一樣，并發(fā)癥不一樣，需要定期接受的實(shí)驗(yàn)室檢查和治療項(xiàng)目也不同，費(fèi)用差別比較大。因此，應(yīng)該根據(jù)慢性病的病種和嚴(yán)重程度設(shè)計(jì)個(gè)性化的按人頭付費(fèi)服務(wù)包，從個(gè)體水平上調(diào)整不同慢性病的按人頭支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病管理與服務(wù)能力，以提高簽約率 目前，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)、服務(wù)水平不高，不能滿足患者的需求［26］，導(dǎo)致患者對(duì)其信任度不高，即便生了“小病”患者也要到“大醫(yī)院”去看?；鶎邮自\制是實(shí)施按人頭付費(fèi)的基礎(chǔ)，需要將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和按人頭付費(fèi)融合。社區(qū)家庭醫(yī)生在依托基層、深入社區(qū)的情況下，可發(fā)揮其貼近居民的距離優(yōu)勢(shì)和了解居民病情的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)提供主動(dòng)、連續(xù)的診療服務(wù)和健康管理服務(wù)，增強(qiáng)居民對(duì)基層的信任。在居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立契約服務(wù)關(guān)系基礎(chǔ)上，探索符合居民需求的個(gè)性化簽約服務(wù)包，滿足居民的健康需求，增強(qiáng)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的依從性。

4.3 建立有效的全科醫(yī)生激勵(lì)和考核機(jī)制，合理分配按人頭付費(fèi)的結(jié)余 2019年，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》提出，建立基層績(jī)效工資增長(zhǎng)機(jī)制，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、完善分級(jí)績(jī)效考核來(lái)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力和水平。在按人頭付費(fèi)“按年預(yù)付，年終考核，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)”的模式下，可以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的管理，延緩慢性病患者疾病的發(fā)生和發(fā)展，最終達(dá)到節(jié)約醫(yī)?；鸬哪康?，提高患者的健康水平。當(dāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升了參保人員的健康水平，會(huì)使服務(wù)量減少，按人頭付費(fèi)基金就會(huì)有所結(jié)余。因此，需健全與門(mén)診按人頭付費(fèi)相匹配的考核辦法，建立有效的基金結(jié)余分配機(jī)制，從而將家庭醫(yī)生服務(wù)和按人頭付費(fèi)的簽約管理進(jìn)行整合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：楊佳提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量控制和審校，并對(duì)文章的整體負(fù)責(zé)；高廣穎負(fù)責(zé)課題組織協(xié)調(diào)；吳妮娜負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)；趙寧、李進(jìn)、徐嘉杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；倪劍瀟負(fù)責(zé)論文的撰寫(xiě)，對(duì)主要結(jié)果進(jìn)行分析解釋，并繪制表格。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2022-07-06；修回日期：2022-12-30）

（本文編輯：張亞麗）