【摘要】 背景 老年抑郁癥復發(fā)率高，但目前國內(nèi)外較缺乏預防老年抑郁癥復發(fā)干預方案的研究。課題組前期探究了老年抑郁癥復發(fā)的危險因素，其中可控性危險因素為服藥依從性差、活動少、進食少。目的 根據(jù)以上3個危險因素檢索、評價和總結(jié)預防老年抑郁癥復發(fā)的相關證據(jù)。方法 2022年10月，計算機檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、美國指南網(wǎng)、英國指南庫、加拿大安大略護理學會網(wǎng)站（RNAO）、復旦大學循證護理中心、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，收集關于預防老年抑郁癥和老年疾病伴發(fā)抑郁癥復發(fā)方面的相關證據(jù)，包括指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)等，檢索時限為從建庫至2022年10月。由接受過循證醫(yī)學系統(tǒng)培訓的研究者分別采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）、AMSTAR、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證中心評價標準（2016版）對納入的指南、系統(tǒng)評價、專家共識和原始研究進行質(zhì)量評價。最后采用2014年澳大利亞版本JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行證據(jù)匯總、評價和等級劃分。結(jié)果 共納入15篇文獻，包括指南3篇、系統(tǒng)評價11篇、隨機對照試驗1篇。納入的3篇指南文獻質(zhì)量評價均為B級及以上，11篇系統(tǒng)評價文獻質(zhì)量評價均為中等質(zhì)量及以上，1篇隨機對照試驗質(zhì)量等級評定為B級。分別從干預評估、飲食與營養(yǎng)、運動與康復訓練、社會心理干預、服藥依從性、效果評價6個方面共匯總24條最佳證據(jù)。結(jié)論 本研究總結(jié)了預防老年抑郁癥復發(fā)的最佳證據(jù)，提示臨床醫(yī)護人員應全面評估患者，并結(jié)合患者和其疾病的特點，圍繞評估、飲食與營養(yǎng)、運動與康復訓練、服藥依從性指導、社會心理干預等內(nèi)容制定個體化干預方案。

【關鍵詞】 抑郁癥；復發(fā)；老年人；老年人保健服務；循證醫(yī)學

【中圖分類號】 R 749.41 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0727

【引用本文】 查倩倩，徐蓮英，陳娟，等. 預防老年抑郁癥復發(fā)的最佳證據(jù)總結(jié)［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（19）：2332-2338. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0727. ［www.chinagp.net］

ZHA Q Q，XU L Y，CHEN J，et al. Summary of best evidence for prevention of recurrence of late-life depression［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2332-2338.

Summary of Best Evidence for Prevention of Recurrence of Late-life Depression ZHA Qianqian XU Lianying CHEN Juan HUANG Wen ZHANG Xinqiong

1.Affiliated Psychological Hospital of Anhui Medical University/Anhui Mental Health Center，Hefei 230032，China

2.School of Nursing，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

Corresponding author：ZHANG Xinqiong，Professor/Master supervisor；E-mail：hixqzhang@163.com

【Abstract】 Background The recurrence rate of late-life depression is high，however，there is a lack of research on intervention protocol to prevent recurrence of late-life depression at home and abroad.In the early stage，the research group explored the risk factors for recurrence of late-life depression，and the controllable risk factors were poor medication compliance，less physical activity，and less eating. Objective To search，evaluate and summarize the evidence related to the prevention of recurrence of late-life depression based on the above three risk factors. Methods In October 2022，the evidences related to the prevention of recurrence of late-life depression were searched in Web of Science，PubMed，Cochrane Library，American Guide Network，British Guidebook，Website of Registered Nurses Association of Ontario（RNAO），Evidence-based Nursing Center of Fudan University，CNKI and other databases from inception to October 2022，which include guidelines，systematic reviews，expert consensuses，evidence summaries，etc. The quality of the included guidelines，systematic reviews，expert consensuses and original researches were evaluated by investigators trained in systematic evidence-based medicine using the Appraisal of Guidelines for Research amp; EvaluationⅡ（AGREEⅡ） Instrument，AMSTAR，and the Australian Joanna Briggs Institute（JBI） evidence-based center evaluation standards（2016 version），respectively. Finally，the 2014 Australian JBI evidence-based health care center evidence grading and recommendation level system was used to summary，evaluate and grade the evidence. Results A total of 15 articles were included，including 3 guidelines，11 systematic reviews and 1 RCT. The qualities of the 3 guidelines were graded as B or above，the qualities of 11 systematic reviews were graded as medium or above，and the quality of 1 RCT was graded" as B. A total of 24 best evidence items were summarized from 6 aspects of intervention evaluation，diets and nutrition，exercise and rehabilitation training，psychosocial interventions，medication compliance，and effect evaluation. Conclusion The study summarizes the best evidence for prevention of late-life depression，suggesting that clinical staff should comprehensively evaluate the patients，and develop individualized intervention program focus on evaluation，diets and nutrition，exercise and rehabilitation training，medication compliance guidance，and psychosocial interventions，combining with the characteristics of patients and diseases.

【Key words】 Depressive disorder；Recurrence；Aged；Health services for the aged；Evidence-based medicine

老年抑郁癥指存在于老年期（≥60歲）的抑郁癥，包括老年期首次發(fā)病的晚發(fā)型老年抑郁癥和老年期前發(fā)病并持續(xù)到老年期或老年期復發(fā)的早發(fā)型老年抑郁癥［1］。相關研究結(jié)果顯示我國老年抑郁癥患病率為2.8%～28.5%［2-3］，形勢十分嚴峻。老年抑郁癥具有致殘率高、認知能力下降、癡呆風險增加、自殺風險及死亡率升高等特點，其高復發(fā)性更是令患者痛苦不堪［4］。STEUNENBERG等［5］對接受治療且癥狀緩解的老年抑郁癥患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，其復發(fā)率為20%～60%。研究顯示，即使接受抗抑郁藥物治療，老年抑郁癥復發(fā)率仍可達35%～57%［6］，疾病反復發(fā)作嚴重影響患者生活質(zhì)量，挫敗其對抗疾病的信心，也增加了家庭和社會負擔。老年抑郁癥復發(fā)率高，但目前國內(nèi)外對疾病復發(fā)研究多集中于影響因素的探究，尚缺乏具體復發(fā)干預方案的研究，也少見對于預防老年抑郁癥復發(fā)干預的證據(jù)總結(jié)。本研究根據(jù)課題前期研究結(jié)果［7］，基于循證方法對老年抑郁癥復發(fā)危險因素中的可控性危險因素（服藥依從性差、活動少、進食差）進行最佳證據(jù)總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護人員制定復發(fā)干預方案提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 于2022年10月，以主題詞結(jié)合自由詞的檢索方法，根據(jù)研究結(jié)果中的可控因素，以“老年抑郁癥/老年抑郁/抑郁癥”“復發(fā)/運動/活動/進食/營養(yǎng)/服藥依從性/自殺/自殺意念/自殺行為”“干預/預防/護理/管理”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、醫(yī)脈通、丁香園、復旦大學循證護理中心數(shù)據(jù)庫。以“l(fā)ate-life depression/geriatric depression/senile depression/depression in the elderly”“relapse/recurrence/exercise/activity/diet/nutrition/compliance/suicide/suicidal idea/suicidal behavior”“intervention/prevention/nursing/management”為檢索詞檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、UpToDate、BMJ Best Practice、PsycINFO、PsycARTICLES、美國精神病協(xié)會（APA）、美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）、印度精神病學學會（IPS ）、加拿大安大略護理學會網(wǎng)站（RNAO）數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2022年10月，同時查閱納入文獻的參考文獻。

中文檢索式為：［老年抑郁癥 or 老年抑郁 or 抑郁癥］ and 復發(fā) and ［干預 or 預防 or 護理 or 管理］、［老年抑郁癥 or 老年抑郁 or 抑郁癥］ and ［運動 or 活動］ and ［干預 or 預防 or 護理 or 管理］、［老年抑郁癥 or 老年抑郁 or 抑郁癥］ and ［進食 or 營養(yǎng)］ and ［干預 or 預防 or 護理 or 管理］、［老年抑郁癥 or 老年抑郁 or 抑郁癥］ and ［自殺 or 自殺意念 or 自殺行為］ and ［干預 or 預防 or 護理 or 管理］。

以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，英文檢索式如下：

#1 “l(fā)ate-life depression”［Title/Abstract］ OR “geriatric depression”［Title/Abstract］ OR “senile depression”［Title/Abstract］ OR “depression in the elderly”［Title/Abstract］

#2 relapse［MeSH Terms］ OR recurrence［MeSH Terms］

#3 exercise［MeSH Terms］ OR activity［MeSH Terms］

#4 diet［MeSH Terms］ OR nutrition［MeSH Terms］

#5 compliance［MeSH Terms］

#6 suicide［MeSH Terms］ OR “suicidal idea”［Title/Abstract］ OR “suicidal behavior”［Title/Abstract］

#7 intervention［Title/Abstract］ OR prevention［Title/Abstract］ OR nursing［Title/Abstract］ OR management［Title/Abstract］

#8 #1 AND #2 AND #7

#9 #1 AND #3 AND #7

#10 #1 AND #4 AND #7

#11 #1 AND #5 AND #7

#12 #1 AND #6 AND #7

1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準：（1）文獻類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗（RCT）等，且指南和系統(tǒng)評價等均為最新版本；（2）國內(nèi)外公開發(fā)表文獻；（3）研究對象為老年抑郁癥或老年慢性病伴發(fā)抑郁；（4）語言類型為中文或英文。排除標準：（1）系統(tǒng)評價計劃書、同一研究或重復報告的研究；（2）質(zhì)量評價未通過的文獻；（3）通過各種渠道無法獲得全文。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名經(jīng)過系統(tǒng)循證醫(yī)學課程培訓的研究生獨立根據(jù)納入和排除標準審查文獻標題和摘要完成初步篩選，對納入的文獻進行質(zhì)量評價，并進行交叉核對，根據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果保留符合要求的文獻。如遇分歧則協(xié)商解決，如協(xié)商不一致，則咨詢團隊中第3名研究人員裁決。采集納入文獻的一般特征，包括文獻來源、第一作者、文獻主題、文獻類型和發(fā)表時間。

1.4 文獻質(zhì)量評價 根據(jù)證據(jù)的不同類型選擇對應的文獻質(zhì)量評價工具。采用2017版臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）［8］評價指南，該工具由6個領域23個條目組成，每個條目采用7級評分法，得分越高，指南質(zhì)量越高。領域的計分公式為：（實際得分值-最小得分）/（最大分值-最小分值）×100%。指南評價分為3級，推薦依據(jù)：指南6個領域標準化得分均≥60%為A級（推薦）；得分≥30%的領域數(shù)≥3個，但有得分lt;60%的領域為B級（不同程度修改完善后推薦）；得分lt;30%的領域數(shù)≥3個為C級（不推薦）。采用多重系統(tǒng)評價量表AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）［9］對系統(tǒng)評價文獻進行評價，每個條目報告完整計1分、不清楚計0.5分、未報告計0分，總分≤4分為低質(zhì)量、5～8分為中等質(zhì)量、9～11分為高質(zhì)量。采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證中心評價標準（2016版）［10］對專家共識、原始研究進行質(zhì)量評價。證據(jù)總結(jié)溯源至納入的原始研究，按照文獻類型進行相應評價。所有文獻由2名研究人員獨立進行質(zhì)量評價和證據(jù)等級評價，出現(xiàn)評定意見不一致時，由雙方共同討論決定或由第3名研究者裁決。當不同證據(jù)得出的結(jié)論有沖突時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、指南優(yōu)先、新發(fā)表文獻優(yōu)先的納入原則。

1.5 證據(jù)分級和級別推薦 采用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）對證據(jù)進行分級，根據(jù)納入證據(jù)的類型將證據(jù)劃分為1～5等級，1級為最高等級，表明研究設計更嚴謹，5級為最低等級。根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)［11］，結(jié)合可行性、臨床意義和適用性確定證據(jù)的推薦強度，分為A級（強推薦）和B級（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況 本研究初篩共得到文獻2 694篇，去除重復發(fā)表及內(nèi)容不全文獻756篇，閱讀標題和摘要后篩選出文獻122篇，通過閱讀全文最終納入文獻15篇［12-26］（圖1）。其中1篇［26］中文，14篇［12-25］英文；指南3篇［12-14］，系統(tǒng)評價11篇［15-25］，RCT 1篇［26］，文獻一般特征見表1。

2.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 納入的3篇指南文獻質(zhì)量均為B級及以上，見表2。

2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入11篇系統(tǒng)評價，其中針對老年抑郁癥患者運動4篇，針對老年抑郁癥患者飲食3篇，針對老年抑郁癥心理社會康復4篇；11篇系統(tǒng)評價均為中等質(zhì)量及以上，見表3。

2.4 RCT的質(zhì)量評價結(jié)果 經(jīng)文獻質(zhì)量評價和篩選納入1篇RCT［26］，來源于中國知網(wǎng)。在質(zhì)量評價條目“研究對象是否實施盲法？”“干預者是否實施盲法？”方面的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目均為“是”，文獻質(zhì)量等級評定為B級，予以納入。

2.5 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究從干預前評估、飲食與營養(yǎng)、運動與康復訓練、社會心理干預、服藥依從性、效果評價6個方面匯總循證證據(jù)24條，具體見表4。

3 討論

3.1 干預評估與干預形式 準確地評估疾病可為制定個性化的干預方案提供參考依據(jù)。GRINSPUN等［13］指出，應由精神科醫(yī)師和精神科執(zhí)業(yè)護士進行深入疾病評估，精神疾病患者常因病恥感對疾病相關因素有所保留，建立信任和融洽的治療關系是深入評估的前提，同時要求評估場所安靜、私密［12］。全面評估病情包括對患者的生活事件、營養(yǎng)狀況、共患的軀體疾病、人際關系、照顧者的知識態(tài)度、照顧負擔等多方面進行評估［14］，排除營養(yǎng)不良等生理因素造成的抑郁癥狀，同時為患者的健康宣教和心理輔導做準備。TAVARES等［20］推薦了可用于老年抑郁癥患者情緒評估的主要工具。依據(jù)證據(jù)總結(jié)，為老年抑郁癥患者制訂干預方案時建議選用多種干預形式，推薦將集體宣教、團體干預和“一對一”個體干預3種形式結(jié)合，以強化宣教效果。

3.2 飲食與營養(yǎng) 營養(yǎng)不良可能是導致抑郁的原因，此外，健康的飲食模式，特別是傳統(tǒng)的地中海飲食或抗炎飲食，可以起到預防老年抑郁癥、減少抑郁風險和減輕癥狀的作用［23］。有研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食在保持老年人認知健康和預防老年抑郁癥方面具有重要作用［17］。通過飲食調(diào)節(jié)抑郁癥發(fā)病的途徑有多種：（1）炎癥標志物。以促炎細胞因子和急性期蛋白升高為特征的慢性低水平炎癥與抑郁癥發(fā)病有關［27］。大型觀察性研究結(jié)果表明，地中海飲食模式中多不飽和脂肪酸、纖維素、水果和蔬菜的含量較高，且可能與執(zhí)行地中海飲食模式者體內(nèi)較低水平的炎癥標志物相關［28］。干預性研究也證實，執(zhí)行地中海飲食模式可明顯降低體內(nèi)的炎癥標志物水平。（2）氧化應激反應與抑郁癥發(fā)生密切相關。抑郁癥患者在急性發(fā)作期間的抗氧化能力較低，而地中海飲食中的水果和蔬菜等食物中含有豐富的抗氧化化合物，這種飲食模式減少了氧化應激反應［29］。（3）除了具有抗氧化和抗炎特性外，地中海飲食中的營養(yǎng)物質(zhì)，如n-3脂肪酸和維生素E等，可以刺激海馬體的神經(jīng)發(fā)生，從而調(diào)節(jié)情緒和記憶。（4）腸道微生物群可以影響心理健康行為。研究表明，抑郁癥患者腸道微生物群的豐富度和多樣性較健康者降低，補充益生菌或健康的飲食模式可通過調(diào)節(jié)腸道微生物群影響抑郁相關行為［30］。值得一提的是，盡管飲食影響抑郁癥被描述為不同的途徑，但這些途徑很可能協(xié)同重疊并相互作用。因此，在避免老年抑郁癥患者營養(yǎng)不良的前提下，指導患者進食地中海飲食和抗炎飲食，對改善患者抑郁癥狀有積極意義。

3.3 運動與康復訓練 適量活動可減少老年人抑郁狀態(tài)下釋放的激素及油脂，提高其體內(nèi)茶酚胺產(chǎn)生量，從而緩解其焦慮情緒；適量運動還能增強成人海馬神經(jīng)的發(fā)生，刺激老年人的神經(jīng)中樞，改善大腦的血液循環(huán)，延緩神經(jīng)元功能的萎縮［31］。研究表明，所有類型、頻率和強度的運動都可以有效地減輕抑郁癥狀，但統(tǒng)一的運動類型不太可能適合所有的老年患者［21］，推薦針對老年人的運動能力可制定多種運動方式相結(jié)合的運動方案，以有氧運動為主［18］。臨床上宜開展多種適合老年抑郁癥患者的運動，鼓勵患者根據(jù)自身能力選擇喜歡的運動類型。同時，針對不愿活動的患者，鼓勵從單一的鍛煉方式開始［27，32］，循序漸進，提供多種選擇的運動方案增加患者的參與積極性，從而提升運動干預效果。

3.4 社會心理干預 研究表明，老年人更依賴配偶，其次是家人，然后是朋友［25］。臨床護理中要尤其注意鼓勵家庭成員為患者提供情感支持，提升家人在患者護理中的參與度［19］，指導家庭成員耐心、傾聽、理解和鼓勵患者，避免批評［25］。認知-行為團體心理輔導是將認知療法和行為療法結(jié)合形成的基本框架，其運用合理情緒療法中的主要技術，幫助成員學會辨別和改善其生活中不合理的認知、態(tài)度、情感和行為［20］。團體干預的形式更有利于成員間交流和相互學習，認知-行為團體心理輔導則能幫助患者阻斷負性思維，削弱抑郁情緒的影響，對老年抑郁患者作用顯著［26］。

3.5 服藥依從性 多項證據(jù)均表明，老年人的家屬需要參與患者的藥物管理，從而降低患者因記憶力下降、行為被動等原因出現(xiàn)的服藥依從性下降可能性［12-14］。依據(jù)本方案在給予患者及其家屬針對性宣教的同時，也應在團體心理輔導中專門設置藥物管理課程，運用認知療法改變患者錯誤的服藥觀念，如自行增減藥量、癥狀好轉(zhuǎn)即停藥等，并介紹用藥的原則和必要性。此外，給出具體事例，鼓勵患者接受疾病對其生活的影響和改變，也能提高患者服藥依從性，增加患者治療的主動性［20，26］。

綜上，本研究總結(jié)了預防老年抑郁癥復發(fā)的最佳證據(jù)，臨床醫(yī)護人員應全面評估患者，從干預評估、飲食與營養(yǎng)、運動與康復、社會心理、服藥依從性等多方面制定適合老年抑郁癥患者的個體化干預方案。需要注意的是，本研究僅納入了中英文文獻，且因研究集中于國外期刊，納入文獻以英文為主，提示國內(nèi)需加強相關研究，從而提高證據(jù)普適性，這也提示研究結(jié)果可能存在偏倚，在國內(nèi)運用證據(jù)時需充分結(jié)合臨床實際，合理選擇最佳證據(jù)。

作者貢獻：查倩倩、黃聞進行文獻篩選、質(zhì)量評價、資料提取；查倩倩進行文獻查閱、論文寫作；章新瓊進行研究設計、論文修改；徐蓮英、陳娟進行質(zhì)量控制、論文修改潤色。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-11；修回日期：2023-02-13）

（本文編輯：張亞麗）