【摘要】目的 探討全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（TLDG）聯(lián)合“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)胃癌患者免疫功能及抗凋亡因子（Livin）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、癌胚抗原（CEA）水平的影響。方法 選取江蘇省人民醫(yī)院浦口分院2019年3月至2022年3月收治的58例胃癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組[行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（LADG）治療]、觀察組（行TLDG治療），各29例，圍術(shù)期均接受“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式，并于術(shù)后定期隨訪2個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期情況，術(shù)前、術(shù)后3 d免疫功能與炎癥指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后7 d腫瘤標(biāo)志物水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 相比參照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均顯著縮短；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均顯著升高，但觀察組低于參照組；CD3+、CD4+百分比均顯著降低，但觀察組顯著高于參照組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清Livin、EGF、CEA水平均顯著降低（均Plt;0.05）；但兩組間腫瘤標(biāo)志物水平及隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 相比于LADG，TLDG聯(lián)合“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式均能降低胃癌患者Livin、EGF、CEA水平，安全性較好，而TLDG對(duì)胃癌患者免疫功能的影響更小，炎癥反應(yīng)更輕微，利于術(shù)后恢復(fù)，且手術(shù)時(shí)間更短。

【關(guān)鍵詞】胃癌 ; 全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù) ; 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù) ; 免疫功能 ; 炎癥反應(yīng) ; 腫瘤標(biāo)志物

【中圖分類號(hào)】R735.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.08.0117.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.038

胃癌患者多采用胃切除術(shù)進(jìn)行治療，但手術(shù)會(huì)破壞患者消化道的連續(xù)性、完整性，影響食物攝入與吸收，造成營(yíng)養(yǎng)不良，因此需要進(jìn)行消化道重建。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（LADG）是借助上腹部切口，將消化道重建在腹腔外進(jìn)行，但受患者自身體質(zhì)情況、腫瘤位置等影響，增加消化道重建難度，也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性[1]。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（TLDG）在全腹腔鏡狀態(tài)下完成腫瘤的淋巴結(jié)清掃，同時(shí)在腹腔鏡的協(xié)助下，可清楚地暴露出手術(shù)操作部位，手術(shù)可操作空間較大，吻合時(shí)更精細(xì)，對(duì)組織的牽拉小，減少了鄰近組織的損傷，進(jìn)而可安全地完成消化道重建[2]?！癏2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式是一種連續(xù)的、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理模式，將患者的營(yíng)養(yǎng)治療從院內(nèi)擴(kuò)展到院外，從而進(jìn)行持續(xù)性的營(yíng)養(yǎng)管理，改善患者營(yíng)養(yǎng)吸收[3]。本研究旨在探討胃癌患者經(jīng)TLDG聯(lián)合“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式治療及干預(yù)后，其免疫功能的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省人民醫(yī)院浦口分院2019年3月至2022年3月收治的58例胃癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各29例。參照組患者中女性11例，男性18例；年齡41～67歲，平均（56.31±5.24）歲。觀察組患者中女性12例，男性17例；年齡42～66歲，平均（56.47±5.32）歲。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用腫瘤外科學(xué)》 [4]中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)胃鏡、病理組織活檢確診為胃癌者；病灶位于胃遠(yuǎn)端者；術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡、腹部增強(qiáng)CT等影像學(xué)進(jìn)行分期顯示腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合根治性手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑gt;10 cm者；腫瘤轉(zhuǎn)移灶侵犯重要血管者；存在幽門梗阻者等。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院浦口分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均通過(guò)氣管插管進(jìn)行全麻，保持“人”字型平臥姿勢(shì)，頭高10°～20°，于臍下1 cm處作一長(zhǎng)度約為10 mm切口（觀察孔），于左側(cè)肋緣下2 cm與腋前線的交匯處行長(zhǎng)度約12 mm的切口（主操作孔），于右側(cè)肋緣下與主操作孔相對(duì)稱的部位，以及左、右兩側(cè)鎖骨中線與臍水平線交匯處上方2 cm處分別作一長(zhǎng)度為5 mm的切口（此3個(gè)切口作為輔操作孔）各孔均放置Trocar。術(shù)者站于左側(cè)，一助站于右側(cè)，扶鏡手站于兩腿之間，建立二氧化碳?xì)飧?，維持氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)中探查原發(fā)灶確認(rèn)未侵及食管，且未突破漿膜，探查確認(rèn)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)的清掃后，將直線切割閉合器由主操作孔送入腹腔以離斷十二指腸及胃遠(yuǎn)端大部分，然后將標(biāo)本袋同從主操作孔置入以裝入胃遠(yuǎn)端標(biāo)本，隨后進(jìn)行消化道重建。

參照組患者則實(shí)施LADG，在完成淋巴結(jié)的清掃后，于腹上區(qū)正中劍突下方作一5～7 cm切口，從切口處放入切口保護(hù)器，并將患者胃組織從此切口牽出腹腔外，然后使用BillrothⅠ式進(jìn)行吻合，完成消化道重建，最后放置引流管，逐層關(guān)腹。觀察組患者實(shí)施TLDG，以超聲刀于十二指腸切除后的殘端后壁及殘胃靠近大彎側(cè)部位各切開(kāi)一小孔，上提空腸并使輸入袢對(duì)胃大彎、輸出袢對(duì)胃小彎，腔內(nèi)直線切割閉合器分別伸入兩個(gè)小孔，行Brauns吻合，再用直線切割閉合器關(guān)閉共同開(kāi)口，再以吸引器吸凈共同開(kāi)口處周圍血跡，方便觀察吻合情況，確認(rèn)無(wú)黏膜破損及出血情況后將開(kāi)口牽拉對(duì)合，并以切割閉合器進(jìn)行關(guān)閉，完成消化道重建。擴(kuò)大臍部切口至4～5 cm，將標(biāo)本從切口取出，縫合切口，完成手術(shù)。兩組患者術(shù)后均定期隨訪2個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 患者圍術(shù)期間接受“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式：①設(shè)置營(yíng)養(yǎng)管理小組，小組成員由經(jīng)過(guò)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)并通過(guò)考試的1名護(hù)士長(zhǎng)（安排營(yíng)養(yǎng)管理活動(dòng)）、

1名營(yíng)養(yǎng)師（制定營(yíng)養(yǎng)方案）及2名責(zé)任護(hù)士（落實(shí)各項(xiàng)干預(yù)措施）組成。②制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，根據(jù)每位患者的病史、飲食習(xí)慣、消化道及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等資料制定針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃，后續(xù)據(jù)患者恢復(fù)效果、并發(fā)癥等進(jìn)行調(diào)整。③醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理，舉辦營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)講座，講解營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法、營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)胃癌預(yù)后的影響及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充注意事項(xiàng)等內(nèi)容，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持在患者及家屬心中的重視程度。④家庭營(yíng)養(yǎng)管理，由小組成員建立相關(guān)微信群，以微信群形式對(duì)患者出院后營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行指導(dǎo)，并要求患者定期返院復(fù)查并進(jìn)行一對(duì)一面談，以調(diào)查患者飲食狀況及營(yíng)養(yǎng)管理情況，并對(duì)飲食計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間。②采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血5 mL，取3 mL血樣以轉(zhuǎn)速、時(shí)間分別為3 000 r/min、10 min進(jìn)行離心，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；取剩下2 mL血樣，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+百分比。③血清制備方式同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后7 d血清抗凋亡因子（Livin）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF），采用微粒子免疫法檢測(cè)癌胚抗原（CEA）水平。④對(duì)比患者隨訪期間出血、吻合口狹窄、感染、胃癱、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 相比參照組，觀察組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間）均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)與免疫功能指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者炎癥指標(biāo)（血清IL-6、TNF-α）水平均顯著升高，但觀察組顯著低于參照組；CD3+、CD4+百分比均降低，但觀察組顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清Livin、EGF、CEA水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；但組間對(duì)比上述指標(biāo)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，參照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為20.69%（6/29）（出血、感染、胃癱、吻合口瘺分別為1、2、1、2例）；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.34%（3/29）（感染、吻合口狹窄、吻合口瘺各1例），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.526， Pgt;0.05）。

3 討論

LADG是治療胃癌的常用術(shù)式，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但其手術(shù)操作空間較小，視覺(jué)受限易對(duì)消化道重建過(guò)程產(chǎn)生不良影響，致使患者術(shù)后恢復(fù)變差；此外，LADG對(duì)胃癌患者的疼痛影響較明顯，而疼痛致使患者產(chǎn)生不良情緒，影響胃腸道功能恢復(fù)[5]；而TLDG借助全腹腔鏡的放大作用，使術(shù)中術(shù)野更加清晰，且均于腹腔內(nèi)操作，減少了患者術(shù)中創(chuàng)傷，整體操作難度也相對(duì)較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究中，相比參照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均縮短，提示相比于LADG，TLDG治療更有利于胃癌患者術(shù)后恢復(fù)，且手術(shù)時(shí)間更短。

胃癌患者普遍存在免疫抑制，同時(shí)手術(shù)對(duì)周圍組織所造成的損傷會(huì)激活受創(chuàng)組織周圍的固有免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子激活，釋放IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)。TLDG無(wú)需將消化道牽拉至體外進(jìn)行吻合，減少了物理刺激，還有效避免了腹部輔助切口對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷；術(shù)中視野清晰，術(shù)者對(duì)血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)的辨識(shí)更加精確，有效避免因視野模糊對(duì)周圍組織造成的刺激，從而減輕對(duì)免疫功能的影響；同時(shí)，TLDG在腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器完成吻合，最大程度地保留了吻合口處的血供，可減少吻合口瘺，且與端側(cè)吻合口面積相比，側(cè)側(cè)吻合口面積更大，可降低吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]?！癏2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式將單一的護(hù)理模式豐富為多形式的干預(yù)方案，以患者為中心，讓更多相關(guān)人員參與到護(hù)理當(dāng)中，從而有效提高患者管理依從性，改善術(shù)后質(zhì)量[8]。因此，本研究中，相比參照組，觀察組患者IL-6、TNF-α水平顯著降低，CD3+、CD4+百分比顯著升高，提示相比于LADG，TLDG聯(lián)合“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)胃癌患者免疫功能的影響較小，炎癥反應(yīng)輕微。

Livin、EGF、CEA是臨床常用腫瘤指標(biāo)，與腫瘤的增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移具有密切聯(lián)系，其水平越高，則代表病情越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清Livin、EGF、CEA水平均降低；術(shù)后7 d組間腫瘤標(biāo)志物水平及隨訪期間并發(fā)癥對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TLDG、LADG均能夠?qū)ξ赴┗颊甙┌Y病灶進(jìn)行有效清除，且安全性良好。分析其原因可能在于，TLDG雖然較LADG進(jìn)一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷，但兩者手術(shù)原理相同，均在腹腔鏡下對(duì)癌癥病灶進(jìn)行清掃，均能得到較好的抗腫瘤效果[9]。“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式通過(guò)患者自身情況變化，制訂自我特點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，保證了患者圍術(shù)期間的營(yíng)養(yǎng)支持，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度[10]。

綜上，相比于LADG，TLDG聯(lián)合“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式均能降低Livin、EGF、CEA水平，安全性較好，而TLDG對(duì)胃癌患者免疫功能的影響更小，炎癥反應(yīng)更輕微，利于圍術(shù)期指標(biāo)的恢復(fù)，且手術(shù)時(shí)間更短，值得臨床推廣。

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