【摘要】建立良好的血管通路是提升血液透析質量的堅實基礎，自體動靜脈內(nèi)瘺是現(xiàn)階段血液透析患者首選的血管通路，但自體動靜脈內(nèi)瘺成形術的成功與否和術前的血管條件關系密切，且可對術后內(nèi)瘺成熟情況及并發(fā)癥發(fā)生情況產(chǎn)生影響。彩色多普勒超聲可在術前對患者的血管內(nèi)徑、血流量、血流動力學指標及血流參數(shù)等進行準確的檢查評估，用于預測內(nèi)瘺的成熟情況，術后對患者的血管情況進行評估和監(jiān)測，有利于及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的發(fā)生，為進一步制定治療和干預方案提供有力的參考依據(jù)?，F(xiàn)就術前血管條件的超聲評估、術后內(nèi)瘺成熟的超聲評估、內(nèi)瘺失功的超聲評估等方面對彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺建立和維護中的應用現(xiàn)狀進行綜述，分析其在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應用價值。

【關鍵詞】自體動靜脈內(nèi)瘺 ; 彩色多普勒超聲 ; 血管條件評估 ; 內(nèi)瘺成熟 ; 內(nèi)瘺失功

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0133.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.043

自體動靜脈內(nèi)瘺為常用的一種血管通路，自體動靜脈內(nèi)瘺成形術則是通過手術在皮下將距離相近的某一動脈與淺表靜脈血管進行聯(lián)通的一種手術方式，采用人工的形式在體內(nèi)形成一個動靜脈間的直通管道，使動脈血液流至淺表靜脈，從而建立血液透析體外循環(huán)，并且能夠達到血液透析所需的血流量要求，其具有創(chuàng)傷小、穿刺方便、使用壽命長等優(yōu)勢，在臨床血液透析中應用極為廣泛[1]。但手術是否成功、內(nèi)瘺是否成熟及使用后的并發(fā)癥發(fā)生情況等均會對患者的透析質量產(chǎn)生較大影響，因此對術前的血管條件、術后的成熟度及內(nèi)瘺功能進行全面的評估至關重要[2]。彩色多普勒超聲將二維超聲和彩色多普勒血流顯像技術相結合，把獲得的血流信號經(jīng)彩色編碼后實時疊加在二維圖像上，即形成彩色多普勒超聲血流圖像，在為臨床診斷提供二維超聲結構圖像的同時，還可實時提供較為豐富的血流動力學信息，在臨床上被稱作是“非創(chuàng)傷性血管造影”，具有可重復性、可提供全面客觀的影像學資料、價格低廉、無電離輻射損傷等優(yōu)勢，在臨床應用較為廣泛[3]。因此，現(xiàn)就彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺建立及維護中的應用情況進行綜述。

1 術前血管條件的超聲評估

血液透析患者需建立較為可靠的血管通路以保證透析的質量，目前臨床常用的血管通路有人造血管、中心靜脈導管、自體動靜脈內(nèi)瘺。與其他形式的血管通路進行比較，通過自體動靜脈內(nèi)瘺成形術所建立的血管通路具有操作簡單、狹窄發(fā)生率低、通暢性高、感染率和血栓形成率低等優(yōu)勢。但在自體動靜脈內(nèi)瘺成形術實施前需對患者的上肢外周血管情況進行詳細評估，血管條件是手術成功的先決條件，患者的動靜脈應該有足夠的直徑和長度，以便內(nèi)瘺可以充分擴張和提供足夠的血管供穿刺使用。目前臨床上較為常用的評估造瘺血管功能是否良好的方式是物理檢查，依靠束臂試驗來定位查找前臂淺靜脈，而動脈評估則需要觸摸動脈搏動強度，但物理檢查無法對動脈粥樣硬化、鈣化等情況進行分析，且血管受損、血管較深等均會影響血管的識別，對目標血管的選擇存在一定的盲區(qū)，因此物理評估血管功能的效果不理想，常常出現(xiàn)手術失敗或內(nèi)瘺功能不全的現(xiàn)象。彩色多普勒超聲則可以清晰顯示患者血管的功能情況及血管解剖形態(tài)信息，對患者的動脈反應性充血、血流量等多種指標進行檢測，有利于對合適的動脈和靜脈進行準確的定位，為自體動靜脈內(nèi)瘺成形術的成功開展提供強有力的支持，并能夠評估自體動靜脈內(nèi)瘺術后的功能狀態(tài)[4-6]。張利榮等[7]通過選取135例腕部自體動靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對象，術前均實施彩色多普勒超聲檢查，進而對患者的通暢率和結局情況進行研究，其研究結果顯示，術后12個月的臨床通暢率達到81%，術后24個月和術后32個月的通暢率均可達到77%，術前可通過對頭靜脈內(nèi)徑進行檢測來預測術后內(nèi)瘺通暢率。孟飛等[8]通過在術前采用彩色多普勒超聲對60例行自體動靜脈內(nèi)瘺術的患者頭靜脈、橈動脈的血流情況及內(nèi)徑進行檢查，其研究結果顯示，自體動靜脈內(nèi)瘺術的成功率可達86.1%，其成功組術前橈動脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、橈動脈血流量和頭靜脈血流量明顯高于失敗組，彩色多普勒超聲技術具有良好的監(jiān)測作用，可在術前對患者的血流量和血管直徑進行檢測，來預測手術成功率。因此，術前采用彩色多普勒超聲對患者的血管條件進行評估，對血管的血流情況、內(nèi)徑等進行檢測，謹慎選擇手術部位，有利于手術方案的制定和手術的順利實施，以此提升手術成功率。

2 術后內(nèi)瘺成熟的超聲評估

自體動靜脈內(nèi)瘺成形術后內(nèi)瘺成熟是滿足血液透析的使用條件，但目前造瘺術后多久能達到內(nèi)瘺成熟尚無明確定義，因此對術后內(nèi)瘺成熟情況進行及時、準確的評估至關重要，也可明顯縮短隧道式透析導管的使用時間。內(nèi)瘺成熟通常是指靜脈血管在動脈血流的沖擊下導致管增粗、管壁增厚、血流量增加的動態(tài)過程，靜脈流出道由于受到一定的剪切力出現(xiàn)擴張和重構的現(xiàn)象，致使其出現(xiàn)動脈化的改變[9-10]。內(nèi)瘺成熟主要呈現(xiàn)出良好的吻合口震顫，靜脈表淺且容易穿刺，有足夠可供穿刺的區(qū)域，良好的瘺體管壁彈性，無搏動增強或消失、減弱等物理表現(xiàn)。物理檢查存在一定的主觀性，不能對成熟程度進行準確的評判，若在內(nèi)瘺尚未完全成熟的情況下進行透析，內(nèi)瘺的壽命可能明顯縮短，影響臨床治療效果。彩色多普勒超聲可對患者的瘺管流量、皮下深度、內(nèi)徑、橈動脈血流量、峰值流速、阻力指數(shù)、內(nèi)徑及肱動脈流量等進行全面的檢測，準確、客觀評價內(nèi)瘺的成熟情況。

劉安國等[11]選取采用自體動靜脈內(nèi)瘺成形術治療的94例終末期腎病患者作為研究對象，并根據(jù)術后6周的內(nèi)瘺成熟度情況將其分為未成熟組和成熟組，內(nèi)瘺成熟度的標準為：①術后6周自體動靜脈內(nèi)瘺成形術的頭靜脈內(nèi)徑在5 mm及以上、自然血流量超過500 mL/min；②頭靜脈內(nèi)徑在4 mm及以上、自然血流量超過500 mL/min；進而對兩組患者術前、術后的血流動力學參數(shù)進行檢測和比較，其研究結果顯示，成熟組的肱動脈血流量和頭靜脈的內(nèi)徑值均明顯高于未成熟組，且超聲診斷結果與標準②的一致性較好，其診斷準確度和靈敏度均更高，因此，可采用彩色多普勒超聲對血管血流動力學參數(shù)進行檢測，以判斷術后內(nèi)瘺成熟度。趙亮等[12]通過選取90例尿毒癥透析患者作為研究對象，均進行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術治療，在術前和術后均實施彩色多普勒超聲檢查，對超聲特征進行記錄，分析術后并發(fā)癥和內(nèi)瘺失功發(fā)生情況，其研究結果顯示，術后患者的超聲可表現(xiàn)為五彩鑲嵌紊亂血流、高速低阻動靜脈瘺血流頻譜，且術后的橈動脈和頭靜脈血流量和內(nèi)徑均高于術前，術后并發(fā)癥和內(nèi)瘺失功的發(fā)生率分別為7.8%、8.9%；因此，采用彩色多普勒超聲可對術后內(nèi)瘺的血管形態(tài)變化、血流動力學情況進行準確的判斷，可評價術后內(nèi)瘺的成熟度，預測術后并發(fā)癥和內(nèi)瘺失功的發(fā)生情況。因此，術后采用超聲對內(nèi)瘺的成熟情況進行客觀的預測和診斷，有利于對尚不成熟的自體動靜脈內(nèi)瘺進行挽救或指導干預。

3 內(nèi)瘺失功的超聲評估

目前臨床血液透析患者需持續(xù)性住院的原因在于內(nèi)瘺失功，自體動靜脈內(nèi)瘺成形術所建立的血管通路雖具有較好的優(yōu)勢，但若術后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，致使內(nèi)瘺失功，可能對內(nèi)瘺的壽命造成嚴重影響，進一步影響臨床透析質量。因此，需對患者術后的并發(fā)癥情況進行及時有效的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況立即給予有效的干預措施，以促使內(nèi)瘺功能的顯著提升，進一步延長內(nèi)瘺的壽命，彩色多普勒超聲可對動靜脈血管的流量下降情況和原因進行準確的分析，為臨床并發(fā)癥的診斷和干預措施的制定提供參考依據(jù)。

3.1 狹窄 致使內(nèi)瘺失功的主要原因是狹窄，較為多發(fā)的是靜脈流出道和吻合口狹窄，可能因為感染、透析藥物、透析后壓迫不當、穿刺不當或內(nèi)膜增生所致[13]。在患者存在狹窄癥狀下進行彩色多普勒超聲檢測，可顯示局部的管腔狹窄，并伴有五彩血流信號，遠端的血流信息出現(xiàn)減弱的情況；且超聲參數(shù)主要表現(xiàn)為流速比增大、收縮期峰值流速升高、流量降低等[14]。鐘銳等[15]通過對比數(shù)字減影血管造影和彩色多普勒超聲對疑似自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的檢查效果，結果顯示，彩色多普勒超聲峰值流速比值法對于自體動靜脈內(nèi)瘺有無狹窄的診斷與數(shù)字減影血管造影的檢查結果無明顯數(shù)據(jù)差異，表明可采用彩色多普勒彩色超聲對狹窄情況進行評估，具有較高的臨床應用價值。

3.2 血栓 血栓是導致內(nèi)瘺失功的重要原因之一，可能因為敷料包扎過緊、吻合口狹窄或血管內(nèi)皮受到損傷等多種原因致使患者的術后1個月內(nèi)出現(xiàn)早期血栓的情況；之后可能由于外部受壓止血不當、反復穿刺、血壓較低、血液黏稠度較高等原因致使患者在術后1個月后出現(xiàn)晚期血栓的情況[16]。彩色多普勒超聲可對血栓所累及的范圍及準確位置等進行確定，有利于溶栓治療的開展。馮薇等[17]通過對疑似發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺血栓生成或狹窄的86例患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)血管造影結果將其分為血栓形成組、單純狹窄組、大致正常組，進而對3組患者的彩色多普勒超聲參數(shù)進行對比分析，其研究結果顯示，血栓形成組的頭靜脈血流量、內(nèi)徑及瘺口內(nèi)徑均低于大致正常組，可采用彩色多普勒超聲檢查對血栓發(fā)生情況進行評估，評判內(nèi)瘺失功的發(fā)生風險，為及時給予干預措施提供強有力的參考。劉慢慢等[18]分別對開放性手術治療和超聲引導下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術治療的患者進行研究，分析其術后的初級和次級通暢率，其研究結果顯示，超聲引導下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術具有可重復性強、手術創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢，可明顯改善自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成情況，降低內(nèi)瘺失功風險，延長內(nèi)瘺的使用壽命。

3.3 動脈瘤 動脈瘤擴張主要指的是內(nèi)瘺術后患者由于靜脈內(nèi)壓力增高出現(xiàn)局部擴張伴搏動。因動脈管壁被穿破或撕裂，致使血液流出而被鄰近的組織包裹形成血腫，血腫機化逐步形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動脈內(nèi)膜細胞延伸形成內(nèi)膜，因而呈假性動脈瘤。動脈瘤的形成與按壓或穿刺技術不當致使血腫或滲血、長期穿刺致使血管壁損傷、內(nèi)瘺使用過早等多種因素密切相關。經(jīng)彩色多普勒超聲檢測顯示，流出靜脈管徑增寬、迂曲擴張；瘤腔內(nèi)的血流較紊亂且呈現(xiàn)出渦旋狀，在收縮期可見動脈噴射狀的血流，瘤腔內(nèi)則出現(xiàn)典型的雙期雙向的頻譜[19]。苑欣等[20]通過使用彩色多普勒超聲對行自體動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者進行檢查，其研究結果顯示，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示并發(fā)假性動脈瘤的發(fā)生率為3.23%，對造瘺血管情況進行檢測可及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床干預和治療提供指導依據(jù)。

4 小結與展望

血液透析高質量的基礎是建立功能良好的自體動靜脈內(nèi)瘺，術前使用彩色多普勒超聲對患者的血管條件進行評估，可為臨床選擇合適的手術方式和手術位置提供有力的參考依據(jù)，有效促進手術成功率的提高，并保證內(nèi)瘺成熟率；術后對內(nèi)瘺成熟度進行評估雖缺乏規(guī)范的統(tǒng)一標準，但彩色多普勒超聲診斷具有較高的診斷價值；可對內(nèi)瘺的血流動力學指標及血流參數(shù)進行檢測來預測并發(fā)癥的發(fā)生風險，為臨床及時進行治療和干預提供指導，降低內(nèi)瘺失功的風險，致使內(nèi)瘺的使用壽命顯著延長。因此彩色多普勒超聲在臨床自體動靜脈內(nèi)瘺中具有較高的應用價值，為臨床診斷和評估提供具體、準確、客觀且有效的影像學信息，有利于終末期腎病預后的改善、致使血管通路使用時間顯著延長，提升患者的整體生活質量。但目前尚缺乏完善的造瘺血管篩選標準，因此未來仍需規(guī)范術前評估指標，將有利于提高擬造瘺血管術前評估的準確性與客觀性，在自體動靜脈內(nèi)瘺的建立中發(fā)揮更大的作用和價值。

參考文獻

熊嫚， 賀銳， 趙曉珊， 等. 血液透析患者中心靜脈置管后導管相關性血栓研究進展[J]. 成都醫(yī)學院學報， 2022， 17（3）： 395-399.

李敏， 王亭， 肖嘉懿， 等. 彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應用[J]. 牡丹江醫(yī)學院學報， 2018， 39（4）： 105-107.

桂冬冬. 彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺術前后應用的現(xiàn)狀[J]. 影像研究與醫(yī)學應用， 2018， 2（9）： 43-44.

陳劉爽， 卓巖， 金希萍. 彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺血流量測量中的臨床價值[J]. 醫(yī)學影像學雜志， 2023， 33（1）： 160-163.

熊小波， 王浩， 陳劍霞. 彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺成形術前評估中的應用價值分析[J]. 中國醫(yī)療器械信息， 2018， 24（20）： 132-133.

龔麗娜， 王淑清， 顏明. 彩色多普勒超聲在尿毒癥血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺的術前目標血管選擇及術后內(nèi)瘺通道檢測中的應用[J]. 安徽醫(yī)藥， 2019， 23（9）： 1852-1854.

張利榮， 侯毅， 孫秀麗， 等. 腕部自體動靜脈內(nèi)瘺術前血管超聲檢查的臨床應用價值[J]. 中國血液凈化， 2020， 19（1）： 29-32， 36.

孟飛， 吳琴， 李成龍. 彩色多普勒超聲技術在自體動靜脈內(nèi)瘺術前評估及術后監(jiān)測中的價值分析[J]. 生物醫(yī)學工程與臨床， 2021， 25（3）： 327-330.

陳琰， 趙艷玲， 陳冬蔚， 等. 基質金屬蛋白酶-2聯(lián)合彩色多普勒超聲在評估自體動靜脈內(nèi)瘺血管成熟中的價值[J]. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志， 2020， 21（4）： 337-339.

趙楠， 姚磊， 張浩然， 等. 彩色多普勒超聲對自體動靜脈內(nèi)瘺成型術血流動力學和內(nèi)瘺成熟情況的臨床價值[J]. 中國醫(yī)學裝備， 2018， 15（3）： 75-78.

劉安國， 潘覃， 吳萍， 等. 彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺成型術后血流動力學及成熟度評估中的應用[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志， 2022， 38（8）： 872-875.

趙亮， 蔡琴， 王棟穎， 等. 彩色多普勒超聲對尿毒癥血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的術前及術后監(jiān)測效果分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2020， 20（12）： 2309-2312.

焦榮紅， 孫麗， 高潔， 等. 高頻超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥診斷及治療中的應用價值[J]. 河北醫(yī)藥， 2019， 41（19）： 2914-2917.

李宗安. 彩色多普勒超聲在透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄診斷中的價值[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2017， 15（24）： 81-82.

鐘銳， 李偉佐， 彭雄強， 等. 彩超對血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的診斷價值[J]. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志， 2019， 20（1）： 70-71.

謝凌， 程瑞紅， 朱麗萍. 彩色多普勒超聲評估血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的應用價值[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學， 2019， 14（9）： 53-55， 52.

馮薇， 朱好輝. 彩超在評估自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄、血栓生成情況中的應用價值分析[J]. 診斷學理論與實踐， 2019， 18（3）： 360-364.

劉慢慢， 徐麗云， 王莎莎， 等. 超聲引導下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術在自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成治療中的療效研究[J]. 中國血液凈化， 2022， 21（6）： 436-440.

韋祖升. 彩色多普勒超聲在動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的臨床應用價值[J]. 中國衛(wèi)生標準管理， 2016， 7（16）： 160-161.

苑欣， 菅梅， 陳瓊. 彩色多普勒超聲在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥防治中的價值[J]. 中國醫(yī)學影像技術， 2018， 34（10）： 1490-1493.