【摘要】目的 探討老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與解剖型鎖定鋼板（ALP）手術(shù)治療對其髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響。方法 選取2017年3月至2022年3月宿遷市中醫(yī)院收治的83例老年股骨粗隆間骨折患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組（接受ALP手術(shù)治療，41例）和研究組（接受PFNA手術(shù)治療，42例），兩組患者術(shù)后均觀察6個月。比較兩組患者臨床指標，術(shù)前及術(shù)后1、6個月臨床評分[髖關(guān)節(jié)Harris、生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOLI-74）、日常生活活動能力（ADL）評分]，術(shù)前及術(shù)后1周血清指標[血清肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Myo）、Ⅰ型前膠原基端前肽（P Ⅰ NP）、Ⅰ型膠原C端肽（CTX- Ⅰ）]水平，以及術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，研究組患者手術(shù)、住院、下地活動、骨折愈合時間與切口長度均縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減少；與術(shù)前比，術(shù)后1、6個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評分均升高，且研究組高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清CK、Myo、CTX水平均降低，且研究組低于對照組，血清P Ⅰ NP水平均升高，且研究組高于對照組；研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 與ALP手術(shù)方法比，PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有治療時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，同時可促進骨折愈合，提高髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量水平，且手術(shù)安全性較高。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ; 解剖型鎖定鋼板 ; 髖關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0086.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.028

股骨粗隆間骨折通常是由于直接或間接的暴力導(dǎo)致的，由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，受到低暴露沖擊就會引起骨折，因此多發(fā)于老年人群體中。解剖型鎖定鋼板（ALP）手術(shù)是一種典型的髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，與普通鋼板相比，其擁有特定的解剖形態(tài)，在手術(shù)過程中無需對鋼板進行塑形，螺釘和鋼板之間可以相互鎖定，從而形成穩(wěn)定的內(nèi)固定支架系統(tǒng)，對骨折部位進行有效支撐，但ALP手術(shù)方法存在抗旋能力弱的現(xiàn)象[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)是在髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改進的一種方法，其集中了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計優(yōu)點，進針點也更加符合股骨的解剖結(jié)構(gòu)，具有更好的防塌陷和抗旋轉(zhuǎn)能力，且手術(shù)操作更加簡單[2]?；诖耍狙芯窟x取83例老年股骨粗隆間骨折患者進行研究，旨在探討應(yīng)用ALP與PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將2017年3月至2022年3月宿遷市中醫(yī)院收治的83例老年股骨粗隆間骨折患者分為對照組（41例）和研究組（42例）。對照組中男、女患者分別為21、20例；年齡65～87歲，平均（70.25±4.31）歲。研究組中男、女患者分別為20、22例；年齡65～88歲，平均（69.31±4.29）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《骨科疾病診斷標準》 [3]中關(guān)于股骨粗隆間骨折的診斷標準；單側(cè)骨折者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者等。排除標準：先天性髖臼發(fā)育不良者；存在手術(shù)禁忌證者；合并下肢深靜脈血栓者等。宿遷市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準本研究，所有股骨粗隆間骨折患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用ALP手術(shù)治療，患者取仰臥位，全麻后，取大腿近端外側(cè)作縱行切口12 cm左右，逐層切開皮膚、肌肉及筋膜，暴露股骨大粗隆骨折處，于C臂X線機引導(dǎo)下復(fù)位骨塊，之后股骨大粗隆處股骨干外側(cè)用ALP固定，同時股骨近端鉆入克氏針臨時固定，復(fù)查定位滿意后將3枚松質(zhì)骨螺釘鉆入股骨頭頸內(nèi)，取出克氏針，最后用皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠端。術(shù)后常規(guī)置入引流管，縫合傷口，加壓包扎。

研究組患者采用PFNA手術(shù)治療，患者取仰臥位行全身麻醉后，使用骨科牽引架固定患者下肢，然后實施下肢的復(fù)位，在C臂X線機進行透視下，牽引復(fù)位患者患肢，檢查復(fù)位滿意后，在患者大粗隆頂點作一5 cm左右切口，逐層分離至大粗隆處進針，插入髓腔導(dǎo)針之后進行擴髓處理，在股骨頸縱軸下約1/3處植入近端髓釘，鎖定螺旋導(dǎo)片之后于遠端定位孔打入遠端鎖釘。術(shù)后常規(guī)放置引流管，縫合傷口。兩組術(shù)后均定期觀察6個月。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、住院時間、下地活動時間、骨折愈合時間。②臨床評分。術(shù)前、術(shù)后1、6個月使用髖關(guān)節(jié)Harris評分[4]評定患側(cè)髖關(guān)節(jié)情況（總分100分，分數(shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好），同時分別使用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOLI-74） [5]、日常生活活動能力（ADL） [6]評定患者生活質(zhì)量和生活能力（滿分均為100分，分數(shù)越高，患者生活質(zhì)量、生活能力越好）。③血清指標。術(shù)前及術(shù)后1周采集患者靜脈血3 mL，取血清（血液標本放入離心機中，離心3 000 r/min，10 min），使用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測患者血清肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Myo）、Ⅰ型前膠原基端前肽（P Ⅰ NP）、Ⅰ型膠原C端肽（CTX- Ⅰ）水平。④并發(fā)癥。比較術(shù)后6個月患者感染、髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓、螺釘切出、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理本研究計數(shù)資料和計量資料，其中計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較 與對照組比，研究組患者手術(shù)、住院、下地活動、骨折愈合時間與切口長度均縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、6個月兩組患者臨床評分均呈升高趨勢，且術(shù)后1、6個月研究組患者臨床評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清CK、Myo、CTX- Ⅰ水平均降低，且研究組低于對照組；血清P Ⅰ NP水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

目前針對老年股骨粗隆間骨折建議以手術(shù)治療為主，牢固固定骨折部位，防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，而且對于老年人群應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的術(shù)式。ALP擁有獨特的生物力學(xué)特性，同時螺釘和鋼板之間的互相鎖定可發(fā)揮加壓、保護、橋接等功能，但手術(shù)方案屬于髓外固定，無法支撐不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者內(nèi)側(cè)股骨距，易引發(fā)螺釘斷裂或髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，嚴重影響治療效果[7]。

PFNA固定材料按髖關(guān)節(jié)的物理應(yīng)力原理設(shè)計，靠近負重力線，可承擔(dān)股骨近端及內(nèi)側(cè)的負荷，其特制的螺旋刀片既有防旋功能，又可減少骨量丟失；對于不穩(wěn)定性骨折和骨質(zhì)疏松的老年患者，也可發(fā)揮良好的內(nèi)固定穩(wěn)定性，其骨性的穩(wěn)定性不再依靠于鋼板與骨面之間的摩擦力，進而保證了骨折處的血液供應(yīng)，可以加快骨折的愈合；同時PFNA手術(shù)操作相對簡單，切口小，對軟組織剝離較小，手術(shù)時間短，可減少出血量，患者術(shù)后可較快下床活動[8]。本研究中，與對照組比，研究組患者術(shù)后各項臨床指標更優(yōu)，術(shù)后1、6個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評分較高，并發(fā)癥總發(fā)生率較低，表明PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有治療時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，同時可提高患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量水平，且術(shù)后具有較高的安全性。與ALP手術(shù)相比，PFNA更加符合骨折解剖結(jié)構(gòu)的生理特征，立體螺旋釘?shù)墓潭ǜ兄诖龠M張力帶的穩(wěn)定，可有效防止釘尾部斷裂和再骨折，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且患者接受度高[9]。

CK是細胞內(nèi)酶，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致肌細胞破損，細胞內(nèi)酶隨之釋放入血，導(dǎo)致體內(nèi)CK水平升高；Myo主要存在于肌肉細胞、心肌和骨骼肌細胞中，當肌細胞受損時，Myo同樣會大量釋放至血液中。P Ⅰ NP是Ⅰ型前膠原的分解產(chǎn)物，與機體骨形成有關(guān)，其水平下降，表明骨的形成減少；CTX是P Ⅰ NP的降解產(chǎn)物，正常人體內(nèi)含量較少，當破骨細胞活性的增強可使大量P Ⅰ NP被降解，進而導(dǎo)致CTX進入血液中，此時CTX會處于較高水平。本研究中，術(shù)后1周兩組間血清指標比較結(jié)果顯示，研究組患者血清CK、Myo、CTX水平均較低，血清P Ⅰ NP水平較高，表明PFNA手術(shù)可以減少創(chuàng)傷，促進骨形成。分析其原因為，PFNA對滑膜及軟組織的剝離較少，可減輕手術(shù)應(yīng)激源的刺激，對骨折愈合的生物環(huán)境破壞少，更有利于骨折的愈合；同時PFNA手術(shù)使用螺旋刀片代替螺釘進行手術(shù)，不需要預(yù)先鉆孔，不會造成骨質(zhì)丟失，刀片在旋入時可擠壓股骨頭頸處的骨質(zhì)，使疏松的骨質(zhì)變得更加結(jié)實，并對骨折端產(chǎn)生加壓，也有利于骨折的愈合[10]。

綜上，與ALP手術(shù)方法相比，PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有治療時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，同時可促進骨折愈合，提高髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量水平，且術(shù)后具有較高的安全性，值得臨床推廣。

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