【摘要】目的 分析單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)與傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的效果，以及對患兒炎癥因子水平的影響。方法 選擇2019年9月至2021年9月金堂縣婦幼保健院（金堂縣婦女兒童醫(yī)院）收治的80例進(jìn)行單孔腹腔鏡治療的腹股溝斜疝患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（予以傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針術(shù)治療）和觀察組（予以單凹槽單疝氣針術(shù)治療），各40例，術(shù)后均定期隨訪1年。比較兩組患兒的手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后4、8、24、48 h的疼痛程度，術(shù)前、術(shù)后24 h血清炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-10（IL-10）]水平，以及預(yù)后情況（并發(fā)癥總發(fā)生率、斜疝的復(fù)發(fā)率及對側(cè)疝的發(fā)生率）。結(jié)果 與對照組比，觀察組的術(shù)中失血量更少，術(shù)后肛門排氣時間與住院時間更短（均Plt;0.05）；兩組手術(shù)操作時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后4～48 h，兩組患兒疼痛程度均逐漸減輕，且較對照組，術(shù)后不同時間點(diǎn)觀察組的疼痛評分更低；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者炎癥因子水平均顯著升高，但與對照組比，觀察組更低；觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率、斜疝的復(fù)發(fā)率及對側(cè)疝的發(fā)生率均顯著低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針術(shù)比，單孔腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用單凹槽單疝氣針術(shù)治療小兒腹股溝斜疝可取得更為顯著的效果，不僅能改善手術(shù)指標(biāo)，緩解疼痛程度，降低炎癥反應(yīng)，還能減少穿刺點(diǎn)硬結(jié)，避免術(shù)后傷口局部不適，減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】小兒腹股溝斜疝 ; 雪橇疝氣鉤針術(shù) ; 單凹槽單疝氣針術(shù) ; 疼痛程度 ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類號】R726.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0076.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.025

小兒腹股溝斜疝為十分常見的一種外科疾病，手術(shù)為其臨床治療的有效措施。隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展與完善，單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)已成為小兒斜疝的首選方法，為更進(jìn)一步實現(xiàn)微創(chuàng)，近年來疝氣針的改良逐漸成為研究熱點(diǎn)。疝氣針為腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)中的重要設(shè)備，包括傳統(tǒng)的雪橇疝氣鉤針與單凹槽單疝氣針等，其中雪橇疝氣鉤針的前端呈扁平狀，帶有針眼，針頭直且針尖較尖，易對腹膜造成損傷[1]；而單凹槽單疝氣針的穿刺頭為斜狀面，且遠(yuǎn)端呈扁平狀，可緊貼腹膜進(jìn)行操作，創(chuàng)傷性小。此外，單凹槽單疝氣針術(shù)中僅需單孔操作，能夠在減輕對患兒機(jī)體造成創(chuàng)傷的同時，保證術(shù)后幾乎無瘢痕，更易被患兒家屬所接受[2]。為對比分析傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針術(shù)、單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的效果及對患兒預(yù)后的影響，本研究選取80例腹股溝斜疝患兒展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月至2021年9月金堂縣婦幼保健院（金堂縣婦女兒童醫(yī)院）收治的80例腹股溝斜疝患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組中男、女患兒分別為24、16例；年齡1～12歲，平均（5.86±1.09）歲；腹股溝斜疝方位：左側(cè)26例，右側(cè)14例；病程1～11個月，平均（4.44±0.38）個月。觀察組中男、女患兒分別為27、13例；年齡1～12歲，平均（5.89±1.05）歲；腹股溝斜疝方位：左側(cè)23例，右側(cè)17例；病程1～12個月，平均（4.47±0.31）個月。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版）》 [3]中小兒腹股溝斜疝的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲檢查與查體后確診者；年齡1～12歲者；具有手術(shù)指征，首次接受手術(shù)治療者；單側(cè)疝者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腹部手術(shù)史者；并發(fā)其他類型疝者；并發(fā)先天性血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者；復(fù)發(fā)性疝、雙側(cè)疝或嵌頓疝者；并發(fā)隱睪者等。研究已經(jīng)金堂縣婦幼保健院（金堂縣婦女兒童醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患兒予以雪橇疝氣鉤針術(shù)治療：予以氣管插管全麻，取頭低腳高體位，于患兒肚臍下緣作5 mm切口，創(chuàng)建氣腹，壓力值維持8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入5 mm Trocar穿刺進(jìn)腹，置入腹腔鏡，作為觀察孔。定位內(nèi)環(huán)口腹部的投影位置外上側(cè)，置入雪橇針，于鏡頭直視下沿內(nèi)側(cè)腹膜的外間隙對內(nèi)環(huán)口進(jìn)行繞行，約半圈至12：00方位，將腹膜刺破出針，線頭留于腹腔中，線尾處于體外，將雪橇針緩慢退出，然后換帶鞘鉤針從原穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，沿外測腹膜外間隙繞行內(nèi)環(huán)口半圈達(dá)12：00同一處出針，進(jìn)入至患兒腹腔中，將線頭鉤出體外，于皮下打結(jié)，進(jìn)行疝囊結(jié)扎。

觀察組患兒予以單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)治療：麻醉方法、體位、氣腹創(chuàng)建、套管針穿刺方法均與對照組相同。定位內(nèi)環(huán)口腹部的投影位置外上側(cè)，置入帶有“7”號絲線的單凹槽單疝氣針，將皮膚組織、皮下組織刺破后，至腹膜外間隙處，于鏡頭直視下沿內(nèi)側(cè)腹膜的外間隙對內(nèi)環(huán)口進(jìn)行繞行，約半圈至12：00方位，將腹膜刺破出針至腹腔內(nèi)，推動針芯，用后凹槽彈出絲線，將線頭留于腹腔中，線尾處于體外。將單凹槽單疝氣針緩慢退出，至內(nèi)環(huán)口外上側(cè)的腹膜外間隙部位后，沿外側(cè)腹膜的外間隙再次進(jìn)行繞行，至12：00方向位置出針，進(jìn)入至腹腔中，推動針芯，用前凹槽將留于腹腔中的線頭鉤出，于皮下打結(jié)，進(jìn)行疝囊結(jié)扎。兩組患兒術(shù)后均定期隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)。對兩組患兒的術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及手術(shù)操作時長記錄并比較。②疼痛程度。術(shù)后4、8、24、48 h，分別對兩組患兒的疼痛狀況作出評定。年齡1～3歲者，通過兒童疼痛行為量表（FLACC） [4]評估，共3個評分項，總分0～10分；年齡3～7歲者，通過Wong-Baker面部表情量表（FPS-R） [5]評估，總分0～10分；年齡7～12歲者，通過視覺模擬疼痛量表（VAS） [6]評估，總分0～10分。FLACC、FPS-R及VAS評分分值與疼痛程度均呈正相關(guān)。③血清炎癥因子。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h患兒空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取5 mL靜脈血，離心（3 000 r/min，15 min），取血清，以酶聯(lián)免疫吸附實驗法對血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平進(jìn)行測定。④預(yù)后情況。對兩組患兒疝囊積液、陰囊血腫、線結(jié)反應(yīng)及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況記錄并比較。同時，統(tǒng)計兩組患兒隨訪期間斜疝的復(fù)發(fā)情況及對側(cè)疝的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究計量資料均經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患兒術(shù)中失血量更少，術(shù)后肛門排氣時間與住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患兒手術(shù)操作時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患兒疼痛程度比較 術(shù)后4～48 h，兩組患兒疼痛程度均逐漸減輕，且較對照組，術(shù)后不同時間點(diǎn)觀察組的疼痛評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患兒血清炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患兒炎癥因子水平均顯著升高，但與對照組比，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患兒預(yù)后情況比較 與對照組比，觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率、斜疝的復(fù)發(fā)率及對側(cè)疝的發(fā)生率均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

腹股溝斜疝屬于先天性的發(fā)育異常，小兒出生后就可能會發(fā)病，影響其健康發(fā)育。對于腹股溝斜疝女患兒，如果是卵巢或輸卵管所致滑疝，受生殖器扭轉(zhuǎn)、疝囊壓迫等影響，易使卵巢、輸卵管出現(xiàn)缺血性壞死；對于腹股溝斜疝男患兒，若未獲得及時治療，可能使睪丸血運(yùn)流通受阻，導(dǎo)致睪丸梗塞或萎縮。因此，小兒腹股溝斜疝確診后，對于存在手術(shù)指征者，需及時進(jìn)行手術(shù)治療。腹膜鞘狀突未閉合或者未完全閉合是導(dǎo)致腹股溝斜疝發(fā)生的重要因素，腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)為臨床治療該疾病的重要術(shù)式，該術(shù)式具有術(shù)野清晰、安全性高等特征，應(yīng)用效果已獲認(rèn)可，但在應(yīng)用單孔腹腔鏡手術(shù)治療時的方法和器械仍存在較大差異，小兒疝氣針主要用于腹壁戳孔出血點(diǎn)的結(jié)扎，而術(shù)中疝氣針的選擇不同，手術(shù)獲得的效果也可能不盡相同。因此，對于單孔腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式還有待進(jìn)一步研究。

腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，疝氣針的常見類型有雪橇疝氣鉤針、單凹槽單疝氣針等。雪橇針為腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的一種傳統(tǒng)器械，前端為扁平狀，針頭直且針尖較尖，在進(jìn)入腹膜后間隙分離操作時，可能使腹膜受損，致使腹膜穿孔，導(dǎo)致出血量增加，創(chuàng)傷性大，加重患兒疼痛程度；此外，退出雪橇針后，還需再次穿刺一根帶鞘鉤針，用來勾出絲線，此操作不僅易導(dǎo)致患者二次損傷，而且兩次穿刺使用同一隧道的概率較低，若為使用相同隧道反復(fù)穿刺則易導(dǎo)致局部損傷，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7]；而單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)中所用器械為單凹槽單疝氣針，具有創(chuàng)傷性小的優(yōu)勢，以單凹槽單疝氣針展開腹壁穿刺操作時，該器械的凹槽前后均存在角度，能緊貼腹膜進(jìn)行操作，待針芯退回至鞘中，會出現(xiàn)鏤空，可防止穿刺時將組織刮傷，還能防止結(jié)扎線被割斷，提高手術(shù)安全性，減少出血量，改善手術(shù)指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛程度，且無需進(jìn)行二次穿刺，避免給患兒帶來二次損傷，降低出血率，有效彌補(bǔ)了雪橇針的不足[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比，觀察組的術(shù)中失血量更少，術(shù)后肛門排氣時間與住院時間更短；術(shù)后4～48 h觀察組疼痛評分均顯著低于對照組，提示與雪橇疝氣鉤針術(shù)比，單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)治療小兒腹股溝斜疝可取得更為顯著的效果，有效改善手術(shù)指標(biāo)，緩解疼痛程度。

腹腔鏡技術(shù)雖具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但仍屬于有創(chuàng)治療手段，當(dāng)機(jī)體組織受到損傷時，會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，若炎癥反應(yīng)過度則會抑制免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體部分功能障礙，影響術(shù)后恢復(fù)。TNF-α、CRP、IL-6、IL-10為機(jī)體常見炎癥因子，其水平升高，會使炎癥反應(yīng)加重，促進(jìn)病情發(fā)展[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患兒炎癥因子水平均升高，但與對照組比，觀察組更低，說明兩種術(shù)式均對腹股溝斜疝患兒造成損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，但與雪橇疝氣鉤針術(shù)比，單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)更能有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng)。究其原因，雪橇疝氣鉤針術(shù)中需進(jìn)行二次穿刺，而在第二次穿刺時，以帶鞘鉤針進(jìn)行操作，易產(chǎn)生二次損傷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性更大，加重患兒炎癥應(yīng)激反應(yīng)[10]；而單凹槽單疝氣針術(shù)中，僅需對腹壁進(jìn)行一次穿刺，即可在腹膜外間隙進(jìn)行分離操作，且單凹槽單疝氣針的前端較為圓潤，可降低腹膜刺破風(fēng)險，降低手術(shù)應(yīng)激及創(chuàng)傷性，從而減輕炎癥反應(yīng)[11]。

另外，本研究中，觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率、斜疝的復(fù)發(fā)率及對側(cè)疝的發(fā)生率均顯著低于對照組，說明與雪橇疝氣鉤針術(shù)比，單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，減少復(fù)發(fā)，取得較好的預(yù)后效果。究其原因，雪橇疝氣鉤針術(shù)中，為確保兩次穿刺均處于同一隧道，往往需要進(jìn)行重復(fù)穿刺，導(dǎo)致局部損傷加重，引起皮下出血量升高、腹膜多次穿破等情況，增加切口感染風(fēng)險，且術(shù)后因出血沒有及時吸收而出現(xiàn)局部機(jī)化，從而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)皮下硬結(jié)，發(fā)生局部不適感，同時結(jié)扎過多皮下組織后線結(jié)表淺，導(dǎo)致局部線結(jié)反應(yīng)，形成異常包塊；該術(shù)式甚至導(dǎo)致腹壁下的動脈組織、髂血管受損，且結(jié)扎線的近端可能會通向至腹股溝管處，一旦患兒腹壓升高，就可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險；而單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)中，腹膜分離操作結(jié)束后，不會遺留下腹膜縫隙，可實現(xiàn)完全性結(jié)扎目標(biāo)，于同一個腹壁隧道中導(dǎo)入、遷出結(jié)扎線，且能通過單一通道將結(jié)扎線送至腹膜外間隙內(nèi)，避免對疝囊外脂肪、神經(jīng)進(jìn)行結(jié)扎，防止兩條隧道所致并發(fā)癥的出現(xiàn)，增強(qiáng)疝囊結(jié)扎線的張力水平，有效預(yù)防復(fù)發(fā)，減少穿刺部位的硬結(jié)，提高手術(shù)安全性及微創(chuàng)性，預(yù)防并發(fā)癥與復(fù)發(fā)，改善預(yù)后[12]。

綜上，與傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針術(shù)比，單孔腹腔鏡單凹槽單疝氣針術(shù)治療小兒腹股溝斜疝可取得更為顯著的效果，不僅能改善手術(shù)指標(biāo)，緩解疼痛程度，降低炎癥反應(yīng)，而且還能減少穿刺點(diǎn)硬結(jié)，避免術(shù)后傷口局部不適，減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。但此次納入分析的對象局限于院內(nèi)收治的腹股溝斜疝患兒，存在選擇性偏倚，同時納入對象、觀察指標(biāo)的數(shù)量均較少，也缺乏更多實驗室指標(biāo)，并且觀察時間及隨訪時間均短，后期工作需進(jìn)行大樣本量研究，并延長隨訪觀察時間，以準(zhǔn)確驗證雪橇疝氣鉤針術(shù)與單凹槽單疝氣針術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果。

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