【摘要】目的 分析單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）與后路椎間孔鏡技術(shù)（PELD）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床療效、安全性及對(duì)患者腰背肌生物力學(xué)性能的影響。方法 回顧性分析2020年1月至2021年12月婁底市中心醫(yī)院收治的60例LDH患者的臨床資料，按治療方法分為PELD組（32例，行PELD治療）和UBE組（28例，行單側(cè)UBE治療）。術(shù)后均隨訪3個(gè)月。比較兩組患者臨床指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月腰背肌生物力學(xué)性能指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月視覺模擬疼痛量表（VAS）、腰痛評(píng)分量表（JOA）評(píng)分，以及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 UBE組患者手術(shù)時(shí)間短于PELD組；手術(shù)切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于PELD組；與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者腰背屈伸比值降低，前降力距、平均功率升高；術(shù)后1周～術(shù)后3個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均逐漸降低，JOA評(píng)分逐漸升高（均Plt;0.05），但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)組間比較，以及兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 UBE與PELD治療LDH效果相當(dāng)，均具有創(chuàng)傷小、可緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，且安全性良好，而UBE手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但切口相對(duì)較長(zhǎng)。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥 ; 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù) ; 后路椎間孔鏡技術(shù) ; 腰背肌生物力學(xué)性能

【中圖分類號(hào)】R681.5+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.08.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.020

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）為脊柱外科多發(fā)疾病，絕大部分患者通過保守治療能得到明顯緩解，以往保守治療失敗后，往往通過開放手術(shù)治療，但開放手術(shù)有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的更新，內(nèi)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、不破壞脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸被廣泛應(yīng)用。后路入路椎間孔鏡技術(shù)（PELD）通過側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無影響，但由于患者在局麻下意識(shí)清醒，刺激神經(jīng)時(shí)可能導(dǎo)致明顯疼痛[1]。雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，具有開放式和傳統(tǒng)式微創(chuàng)術(shù)綜合優(yōu)勢(shì)，需建立兩個(gè)通道，除對(duì)通道所需的關(guān)節(jié)鏡觀察外，經(jīng)板間入路能夠觀察雙側(cè)神經(jīng)根、中央椎管等，高清視野下實(shí)施操作，能夠避免損傷韌帶、關(guān)節(jié)等，最大程度保留椎旁肌肉，降低神經(jīng)根損傷[2]。兩種術(shù)式各有利弊，但目前關(guān)于兩種手術(shù)治療LDH的效果對(duì)比分析較少，因此開展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月婁底市中心醫(yī)院收治的60例LDH患者的臨床資料，按治療方法分為PELD組（32例）和UBE組（28例）。PELD組中男、女患者分別為20、12例；年齡30～69歲，平均（50.12±5.06）歲；BMI 19.1～30.2 kg/m2，平均（23.86±1.18） kg/m2；病程3～18個(gè)月，平均（10.65±2.24）個(gè)月。UBE組中男、女患者分別為20、8例；年齡25～60歲，平均（49.89±5.37）歲； BMI 18.5～31.6 kg/m2，平均（23.99±1.13） kg/m2；病程3～20個(gè)月，平均（11.01±2.50）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》 [3]中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合CT、MRI及臨床表現(xiàn)確診者；臨床表現(xiàn)均有下肢放射痛者；具有3個(gè)月以上系統(tǒng)保守治療效果不佳者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；腰椎間盤有感染性病變者；伴有腰椎骨折、腰椎滑脫者等。研究通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 PELD組：患者取俯臥位，腹部懸空，使用C臂機(jī)拍攝腰椎正側(cè)位片，確定病變位置并定位椎間隙，在棘突正中線旁開12.0～14.0 cm作為穿刺部位，在局麻且C臂機(jī)透視指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針的針尖到達(dá)椎弓根內(nèi)緣時(shí)置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。同時(shí)在穿刺部位作0.5～1.0 cm的切口，沿著導(dǎo)絲緩慢置入可擴(kuò)張?zhí)坠埽鸩綄⑿￡P(guān)節(jié)突的腹側(cè)、上部去除，擴(kuò)張椎間孔，置入套管和椎間孔鏡。隨后在內(nèi)鏡下用髓核鉗切除椎間盤纖維環(huán)、髓核，使神經(jīng)根充分暴露，觀察有無椎間盤組織游離，充分神經(jīng)減壓并止血后結(jié)束手術(shù)。最后沖洗手術(shù)區(qū)域，皮下注射1 mL地塞米松后將套管拔除，縫合并壓迫切口。UBE組：患者取俯臥位，使用C臂機(jī)定位患側(cè)病變椎弓根內(nèi)上緣，并作體表標(biāo)記。在棘突與上位椎板下緣的交點(diǎn)標(biāo)記一條線，與椎弓根內(nèi)緣標(biāo)記一條線，于兩線交點(diǎn)上方作1.5 cm切口作為內(nèi)鏡通道，兩線交點(diǎn)下方作1.0 cm切口作為操作通道。逐一切開皮膚、皮下組織、深筋膜作切口，C臂機(jī)透視確認(rèn)位置后，逐步置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管形成工作通道及內(nèi)鏡通道，使兩通道交匯在棘突根部與上位椎板交接處。在內(nèi)鏡監(jiān)視下使用動(dòng)力磨鉆、椎板咬骨鉗、髓核鉗等咬除部分上下椎板、黃韌帶。用神經(jīng)根拉鉤將患處神經(jīng)根牽開，將突出的椎間盤充分顯露，切除突出椎間盤，充分神經(jīng)減壓并止血，沖洗手術(shù)區(qū)域，縫合切口。兩組患者術(shù)后第1天硬膜外注射地塞米松5 mg抗炎消腫、甘露醇脫水，無硬膜破裂者術(shù)后6 h即可下地活動(dòng)（但要佩戴腰圍，勿彎腰負(fù)重、少坐）；如有硬膜破裂，囑患者臥床5～7 d，建議術(shù)后戴腰圍1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)后住院時(shí)間。②記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月腰背肌群生物力學(xué)性能相關(guān)指標(biāo)，采用等速肌力測(cè)試系統(tǒng)檢測(cè)腰背伸狀態(tài)下腰背屈伸比值、前降力距、平均功率，患者角速度維持60°/s，進(jìn)行等速腰屈伸向心收縮運(yùn)動(dòng)。③采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [4]、腰痛評(píng)分量表（JOA） [5]評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛程度與腰椎功能，VAS評(píng)分0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重；JOA評(píng)分總分29分，分值越高，腰椎功能越好。④記錄兩組患者術(shù)后硬膜撕裂、腦脊液漏、假性硬膜囊腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 UBE組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于PELD組，手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于PELD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腰背肌群生物力學(xué)性能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者腰背屈伸比值顯著降低，前降力距、平均功率顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；但術(shù)后1個(gè)月組間各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者JOA、VAS評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周～術(shù)后3個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均逐漸降低，JOA評(píng)分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但術(shù)后組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 PELD組與UEB組患者術(shù)后均有1例硬膜撕裂，并發(fā)癥總發(fā)生率（3.13% vs 3.57%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.390， Pgt;0.05）。

3 討論

LDH主要是由于腰椎間盤上的纖維環(huán)、髓核出現(xiàn)退行性病變，在外力作用下髓核能夠通過纖維化突出到椎管內(nèi)，使得神經(jīng)根、硬脊膜受到壓迫出現(xiàn)一系列腰腿痛癥狀。隨著內(nèi)鏡手術(shù)治療技術(shù)不斷發(fā)展，PELD、UBE逐漸廣泛應(yīng)用于臨床中，但兩種術(shù)式各有優(yōu)缺，且兩者對(duì)比研究報(bào)道尚不多見，尚未明確何種術(shù)式治療效果最佳。UBE技術(shù)是雙通道的，一個(gè)為長(zhǎng)約1.5 cm的手術(shù)操作通道，另一個(gè)為長(zhǎng)1.0 cm的觀察通道，而PELD技術(shù)是單通道且其手術(shù)切口長(zhǎng)度小于1.0 cm，故PELD技術(shù)切口更短。此外，PELD技術(shù)是在同軸內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)，操作視野較窄，術(shù)中器械活動(dòng)極易受到限制，手術(shù)難度相對(duì)較大；而UBE技術(shù)為雙通道，術(shù)中視野較寬，器械活動(dòng)范圍較大，易于術(shù)者操作，故PELD手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[6]。因此本研究結(jié)果顯示，UBE組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于PELD組；手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于PELD組。

腰椎穩(wěn)定性主要依賴于腰部屈伸肌群的性能，而腰背肌背伸狀態(tài)下前降力距、平均功率能夠客觀反映腰背部屈伸肌群的最大輸出力量與肌肉做功情況；腰背屈伸比值能夠反映腰椎肌力平衡狀況，其比值越大，LDH病情越嚴(yán)重[7]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者腰背屈伸比值降低，前降力距、平均功率升高，提示UBE與PELD技術(shù)治療LDH均能夠有效改善患者腰背肌群生物性能。究其原因，UBE術(shù)中使用大咬骨鉗、髓核鉗、骨刀，能夠高效地在椎板間隙較小的L3/4、L4/5上開一個(gè)大小合適的窗，進(jìn)入椎管內(nèi)減壓，使用神經(jīng)根拉鉤牽拉開神經(jīng)根及硬膜，使用大的髓核鉗高效摘除突出髓核減壓[8]；PELD技術(shù)

不僅從側(cè)后方通過椎間孔至脊髓腹側(cè)、神經(jīng)根實(shí)施椎管減壓，還可以通過椎板間隙入路，經(jīng)黃韌帶直接對(duì)椎管減壓[9]。兩種技術(shù)機(jī)理雖不同，但均可有效實(shí)現(xiàn)椎管內(nèi)減壓，糾正LDH的病變，使得腰背部肌群生物性能得以恢復(fù)，因此術(shù)后1個(gè)月組間腰背肌群生物性能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，UBE與PELD技術(shù)的手術(shù)切口相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)均較小，能夠有效減輕患者疼痛，準(zhǔn)確摘除突出椎間盤，促使臨床癥狀改善，達(dá)到加速腰椎功能恢復(fù)的目的。本研究中，兩組患者術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分較術(shù)前均改善，但術(shù)后組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示UBE與PELD技術(shù)治療LDH在緩解術(shù)后疼痛和促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)方面均有優(yōu)勢(shì)。

此外，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率均較低，提示UBE與PELD治療LDH均具有良好的安全性。究其原因，PELD是經(jīng)后側(cè)入路利用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)視野相對(duì)較為清晰，可幫助術(shù)者準(zhǔn)確操作，出血量相對(duì)較少，避免感染，故術(shù)后并發(fā)癥較少；而UBE技術(shù)為雙通道操作，可使手術(shù)操作呈“三角”操作，術(shù)野更為寬闊，操作更為直觀，從而達(dá)到安全有效減壓的目的，故兩種術(shù)式的安全性均良好[10]。但需注意內(nèi)鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷性較小，但其發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，有著較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要，因此在實(shí)際臨床中應(yīng)進(jìn)一步完善手術(shù)細(xì)節(jié)，提前作好圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防工作，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，UBE與PELD治療LDH效果相當(dāng)，均具有創(chuàng)傷小、有效緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，且安全性良好，而UBE手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但切口相對(duì)較長(zhǎng)，故臨床應(yīng)根據(jù)患者及其家屬意愿選擇適合自己的手術(shù)方式。鑒于本研究選取樣本量較小，且為回顧性研究，研究結(jié)果可能存在偏差，因此建議進(jìn)一步開展深入研究。

參考文獻(xiàn)

李純志， 劉偉， 趙宏， 等. 椎間孔鏡微創(chuàng)髓核摘除術(shù)用于腰椎間盤突出癥再手術(shù)的解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)[J]. 中華解剖與臨床雜志， 2016， 21（2）： 137-141.

王震， 李玉前， 朱敏， 等. UBE與PEID治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2022， 48（8）： 817-820.

呂傳真， 周良輔. 實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M]. 上海： 上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2014： 241-243.

嚴(yán)廣斌. 視覺模擬評(píng)分法[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

蔡業(yè)珍， 邢曉偉， 殷鋒， 等. CT影像學(xué)和JOA評(píng)分在腰椎間盤突出癥病情程度診斷評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2021， 25（7）： 1042-1045.

谷艷超， 李瑩， 謝維， 等. 兩種內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)近期結(jié)果比較[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2021， 29（23）： 2190-2193.

陶學(xué)順， 余潤(rùn)澤， 章玉冰， 等. 改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)老年腰椎間盤突出癥患者的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2019， 39（12）： 2921-2924.

陳剛， 明雨楊， 夏紅， 等. UBE與PEID治療腰椎間盤突出癥的短期療效對(duì)比[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2022， 26（6）： 444-450.

王海峰， 宋揚(yáng)， 王乃國(guó). 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡與經(jīng)皮內(nèi)鏡及椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床對(duì)比研究[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 2022， 36（10）： 1200-1206.

張偉， 黨晨珀， 姚彥斌， 等. 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J]. 西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 42（5）： 341-346.