【摘要】目的 探討瑞馬唑侖與丙泊酚對(duì)進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查患者的鎮(zhèn)靜效果，以及對(duì)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平的影響。方法 選取2022年1月至4月于衢州市第二人民醫(yī)院進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者80例，開展前瞻性研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為B組、R組，各40例。B組患者采用丙泊酚+舒芬太尼麻醉，R組患者采用瑞馬唑侖+舒芬太尼麻醉。比較兩組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、操作時(shí)間、蘇醒后達(dá)離室標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，麻醉開始前（T0）、麻醉后操作前（T1）、胃腸鏡開始操作3 min（T2）、胃腸鏡檢查結(jié)束（T3）、完全蘇醒時(shí)（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腦電雙頻指數(shù)（BIS）值，以及兩組患者鎮(zhèn)靜效果、各種不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果 相比B組，R組患者麻醉起效時(shí)間均顯著延長(zhǎng)，蘇醒時(shí)間顯著縮短，低血壓、低氧飽和度、呼吸暫停、注射痛等不良事件發(fā)生率顯著降低（均Plt;0.05）；與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者M(jìn)AP呈先降后升再降趨勢(shì)，SpO2、BIS值均呈先降低后升高趨勢(shì)，HR波動(dòng)頻繁；且T1時(shí)R組患者M(jìn)AP、HR、SpO2水平及T1、T2時(shí)BIS值均顯著高于B組（均Plt;0.05）；兩組間術(shù)中體動(dòng)、蘇醒后頭暈、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生率及鎮(zhèn)靜成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與丙泊酚比，瑞馬唑侖用于胃腸鏡檢查更加安全、有效，且對(duì)患者循環(huán)、呼吸影響均較小，不良事件發(fā)生率低，但其麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)，且鎮(zhèn)靜期間易出現(xiàn)體動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】胃腸鏡檢查 ; 瑞馬唑侖 ; 丙泊酚 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.08.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.018

傳統(tǒng)的胃腸鏡檢查作為一種侵入性操作，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，使患者難以配合，從而導(dǎo)致檢查、診療時(shí)間顯著延長(zhǎng)，甚至是診療操作失敗。隨著舒適化醫(yī)療的普及，越來(lái)越多的患者選擇在鎮(zhèn)靜下完成胃腸鏡檢查及治療，舒芬太尼是一種高選擇性μ阿片類受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)、起效快，但單一使用鎮(zhèn)靜效果不佳，多與中樞抑制類鎮(zhèn)靜藥物相結(jié)合使用，以便達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜目的[1]。丙泊酚具有起效迅速、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，已成為無(wú)痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物，但其對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，注射痛發(fā)生率較高[2]。瑞馬唑侖是一種可通過(guò)作用于人體大腦中的γ氨基丁酸受體，經(jīng)非特異性血漿酯酶水解代謝的超短效苯二氮?類藥物，具有作用時(shí)間短，對(duì)呼吸循環(huán)抑制輕、代謝產(chǎn)物無(wú)活性等優(yōu)點(diǎn)，臨床可用于創(chuàng)傷性診斷或術(shù)中鎮(zhèn)靜、全麻誘導(dǎo)、維持術(shù)中鎮(zhèn)靜等[3]。本研究旨在探討瑞馬唑侖、丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡檢查中的用藥效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至4月于衢州市第二人民醫(yī)院進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者80例，進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物的不同分為B組和R組，各40例。B組患者中女性21例，男性19例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） [4]分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為7、33例；年齡18～65歲，平均（48.4±8.3）歲。R組患者中女性 20例，男性20例；ASA分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為6、34例；年齡18～65歲，平均（49.2±8.2）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合無(wú)痛胃腸鏡檢查適應(yīng)證者；首次進(jìn)行胃腸鏡檢查者；ASA分級(jí)為Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在呼吸或循環(huán)障礙，血常規(guī)、電解質(zhì)及血生化指標(biāo)異常者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏或有禁忌證者等。患者及家屬簽署知情同意書，此研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者均進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備[術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）值等，建立靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min）]。患者取左側(cè)臥位，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，均靜脈注射0.1 μg/kg體質(zhì)量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），2 min后R組患者進(jìn)行靜脈注射0.2 mg/kg體質(zhì)量的注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg/瓶）；B組患者進(jìn)行靜脈注射2.0 mg/kg體質(zhì)量的丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）。待患者改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（MOAA/S）=0時(shí)，插入胃鏡，術(shù)中據(jù)檢查時(shí)間長(zhǎng)短及患者反應(yīng)酌情以2.5 mg/次追加瑞馬唑侖或以30 mg/次追加丙泊酚。如出現(xiàn)低氧血癥（SpO2 lt; 90%），予托下頜或面罩加壓通氣，必要時(shí)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；若心動(dòng)過(guò)緩[心率（HR） lt; 50次/min]或低血壓[收縮壓（SBP） lt; 85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]，分別給予硫酸阿托品注射液0.5 mg或鹽酸麻黃堿注射液6 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者麻醉起效時(shí)間（MOAA/S=0）、操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間（MOAA/S=5）、蘇醒后達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間（若麻醉蘇醒評(píng)分≥ 4分時(shí)可離開麻醉蘇醒室）。②對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉開始前（T0）、麻醉后操作前（T1）、胃腸鏡開始操作3 min（T2）、胃腸鏡檢查結(jié)束（T3）、完全蘇醒時(shí)（T4）]平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2、BIS值進(jìn)行記錄并對(duì)比。③記錄兩組患者鎮(zhèn)靜效果（鎮(zhèn)靜成功：首劑用藥后3 min內(nèi)患者M(jìn)OAA/S ≤ 1，操作順利完成且未使用其他類型鎮(zhèn)靜藥物），以及鎮(zhèn)靜過(guò)程中的不良事件[需處理低血壓（SBP lt; 80 mmHg）、需處理低氧飽和度（SpO2lt;90%）、呼吸暫停（呼吸間歇性停止達(dá)20 s）、術(shù)中體動(dòng)、注射痛、蘇醒后頭暈、惡心嘔吐]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 相比B組，R組患者麻醉起效時(shí)間顯著延長(zhǎng)，蘇醒時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組間操作時(shí)間、蘇醒后達(dá)離室標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS值比較 與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者M(jìn)AP呈先降后升再降趨勢(shì)，SpO2、BIS值均呈先降低后升高趨勢(shì)，HR波動(dòng)頻繁；且T1時(shí)R組患者M(jìn)AP、HR、SpO2水平及T1、T2時(shí)BIS值均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者T0、T2～T4時(shí)MAP、HR、SpO2水平及T0、T3、T4時(shí)BIS值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜成功情況及不良事件發(fā)生情況比較 R組患者中低血壓、低氧飽和度、呼吸暫停、注射痛等不良事件發(fā)生率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組間術(shù)中體動(dòng)、蘇醒后頭暈、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生率及鎮(zhèn)靜成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

由于做胃鏡時(shí)多數(shù)人群會(huì)感覺惡心、咽部異物感，甚至由此產(chǎn)生恐懼、疼痛等不良情緒，從而產(chǎn)生一些影響正常檢查的動(dòng)作，導(dǎo)致咽喉?yè)p傷、胃黏膜損傷及食管損傷等不良事件發(fā)生。因此，選用合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物不僅能夠減輕患者接受檢查時(shí)的不適感，還可降低咽喉?yè)p傷、胃黏膜損傷等現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，配伍鎮(zhèn)靜藥可彌補(bǔ)其鎮(zhèn)痛不全的缺點(diǎn)。因?yàn)楸捶佑懈叨鹊挠H脂性，因此能夠迅速透過(guò)血腦屏障，在短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到較深的鎮(zhèn)靜效果，其代謝產(chǎn)物由腎臟排出，但使用中存在低血壓、低血氧等不良反應(yīng)，特別是對(duì)于肥胖患者尤其突出[5]。瑞馬唑侖屬于苯二氮?類藥物，通過(guò)增加機(jī)體細(xì)胞內(nèi)膜通透性，促使氯離子內(nèi)流，從而降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性抑制中樞反應(yīng)，同時(shí)具有代謝迅速，對(duì)患者的循環(huán)、呼吸影響小的特點(diǎn)[6]。本研究中，相比于B組，R組患者麻醉起效時(shí)間顯著延長(zhǎng)，蘇醒時(shí)間顯著縮短，提示丙泊酚、瑞馬唑侖在胃腸鏡檢查中均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，而瑞馬唑侖蘇醒時(shí)間更短，但起效時(shí)間較慢，考慮可能與瑞馬唑侖藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和生物轉(zhuǎn)化，以及丙泊酚脂溶性好，分布更快有關(guān)。

瑞馬唑侖是通過(guò)一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)作用下被消除，不同于大多數(shù)苯二氮?類藥物在肝臟代謝，瑞馬唑侖不經(jīng)肝臟代謝，而是由血液中的組織酯酶代謝為非活性代謝物羧酸CN7054，即使在長(zhǎng)時(shí)間輸液中也能被迅速清除，但因抑制神經(jīng)系統(tǒng)的強(qiáng)度弱于丙泊酚，術(shù)中容易產(chǎn)生體動(dòng)情況，因此應(yīng)密切關(guān)注患者臨床麻醉期的情況，必要時(shí)可追加麻醉劑量，以防術(shù)中體動(dòng)影響手術(shù)進(jìn)行[7-8]。本研究中，相比B組，R組患者中不良事件（低血壓、低氧飽和度、呼吸暫停、注射痛等）發(fā)生率均顯著降低；兩組間術(shù)中體動(dòng)、蘇醒后頭暈、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生率比較，觀察組稍高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相比于丙泊酚，瑞馬唑侖在胃腸鏡檢查中的安全性方面更佳。

胃腸鏡通過(guò)咽部、十二指腸上角等狹窄、拐彎部位，可能與黏膜摩擦產(chǎn)生疼痛，從而導(dǎo)致檢查期間受檢者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大。本研究中，與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)R組患者M(jìn)AP、SpO2、BIS及HR波動(dòng)幅度明顯小于B組，提示相比于丙泊酚，瑞馬唑侖靜脈麻醉用于胃腸鏡檢查中更利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。分析其原因可能為，丙泊酚能在短時(shí)間內(nèi)穿過(guò)血腦屏障，發(fā)揮藥效，其主要與突觸后膜的γ-氨基丁酸受體結(jié)合，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[9]；而瑞馬唑侖是一種能夠靶向結(jié)合杏仁核與網(wǎng)狀系統(tǒng)中的γ-氨基丁酸A受體，改變氯離子通道的構(gòu)象，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用的新型短效苯二氮?類麻醉藥物，所以其能在快速麻醉的同時(shí)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，蘇醒速度快，對(duì)呼吸的抑制作用較小[10-11]。

綜上，與丙泊酚比，瑞馬唑侖用于胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜更加安全、有效，對(duì)患者循環(huán)、呼吸影響小，但麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)，且鎮(zhèn)靜期間易出現(xiàn)體動(dòng)情況，臨床可據(jù)實(shí)際情況合理選擇麻醉方案。

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