【摘要】目的 探討不同時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎，對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)及總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平的影響。方法 選取2020年10月至2022年10月期間北京精誠博愛醫(yī)院有限公司所收治的10例急性膽囊炎患者、保定高碑店保康醫(yī)院同期收治的50例急性膽囊炎患者，并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30例。對(duì)照組患者于發(fā)病72 h后進(jìn)行LC治療，研究組患者于發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC治療。兩組患者術(shù)后均定期隨訪1個(gè)月。對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后7 d肝功能指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 相比對(duì)照組，研究組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間）更短，并發(fā)癥總發(fā)生率更低；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者肝功能指標(biāo)（TBiL、ALT、AST）水平均降低，研究組低于對(duì)照組；術(shù)后1個(gè)月兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分升高幅度更大，研究組高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 急性膽囊炎患者在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC較發(fā)病72 h后進(jìn)行手術(shù)治療，可更有效改善其圍術(shù)期指標(biāo)，減輕對(duì)肝功能損害，提升患者生活質(zhì)量，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎 ; 腹腔鏡膽囊切除術(shù) ; 手術(shù)時(shí)機(jī) ; 肝功能 ; 生活質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R575.6+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.08.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.002

急性膽囊炎是由膽囊管梗阻、細(xì)菌感染等因素所引起的一類常見急性消化道疾病，右上腹陣發(fā)性絞痛為該疾病的主要癥狀，持續(xù)發(fā)展可引起患者出現(xiàn)膽囊化膿、膽囊穿孔等情況，對(duì)其生命安全造成了嚴(yán)重威脅。目前，臨床上多采用外科手術(shù)的方式治療急性膽囊炎，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為常用的手術(shù)方式，可通過腹腔鏡觀察并明確患者膽囊結(jié)構(gòu)及其病變部位，有利于徹底切除病變組織，提高治療效果。但由于患者病情嚴(yán)重程度不一，對(duì)手術(shù)治療的耐受程度不同，且手術(shù)治療可對(duì)其膽管造成一定的損害，故臨床應(yīng)通過對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)機(jī)的把控達(dá)到降低患者損傷程度的目的[1]。目前臨床多認(rèn)為患者發(fā)病72 h后行LC可更為高效地切除病變組織，緩解機(jī)體損傷程度，但手術(shù)過程中易因炎癥反應(yīng)出現(xiàn)水腫、粘連或局部充血等情況，手術(shù)難度隨之增加，可引起患者出現(xiàn)感染、膽瘺等并發(fā)癥[2]。發(fā)病72 h內(nèi)行LC可避免因水腫、充血等炎癥反應(yīng)所造成的組織粘連，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高治療效果[3]?；诖?，本研究旨在對(duì)比分析不同時(shí)機(jī)LC治療急性膽囊炎患者，考察對(duì)其圍術(shù)期指標(biāo)、肝功能、生活質(zhì)量水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年10月期間北京精誠博愛醫(yī)院有限公司所收治的10例急性膽囊炎患者、保定高碑店?？滇t(yī)院同期收治的50例急性膽囊炎患者，并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30例。對(duì)照組患者中女性14例，男性16例；膽囊壁厚度2～12 mm，平均（5.48±0.91） mm；年齡35～70歲，平均（58.27±3.29）歲。研究組患者中女性13例，男性17例；膽囊壁厚度2～11 mm，平均（5.50±0.94） mm；年齡36～70歲，平均（58.25±3.26）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽外科診治實(shí)踐》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；右上腹疼痛，疼痛一般呈現(xiàn)為右上腹的持續(xù)性悶痛者； Murphy征陽性者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性闌尾炎、惡性腫瘤等疾病者；對(duì)LC有禁忌證者；有上腹部手術(shù)史者等?；颊呒凹覍倬炇鸢中g(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥等內(nèi)容知情同意書，此研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 入院后對(duì)兩組患者進(jìn)行相關(guān)檢查、明確診斷同時(shí)評(píng)估病情嚴(yán)重程度，并進(jìn)行抗炎、解痙、止痛等基礎(chǔ)治療，術(shù)前8 h開始禁止飲食，便秘患者可服用普通灌腸劑治療。對(duì)照組患者在發(fā)病72 h后進(jìn)行LC，研究組患者在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC，手術(shù)方式相同，具體操作如下：協(xié)助患者取仰臥位，保證患者處于頭高腳低狀態(tài)，并實(shí)施氣管插管靜脈麻醉，在臍上緣作一1 cm切口，穿刺氣腹針建立二氧化碳（CO2）氣腹[氣壓維持于12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，并于劍突下作一1 cm切口，然后在右肋緣下鎖骨中線及腋前線作一0.5 cm切口，穿刺后放置相應(yīng)的器械及Trocar穿刺器，通過腹腔鏡對(duì)患者腹腔環(huán)境進(jìn)行探查，對(duì)膽囊張力較高者的膽囊進(jìn)行穿刺減壓，分離膽囊周圍正常組織及粘連，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管三者的關(guān)系，使用Hemlock夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，順逆結(jié)合剝離膽囊，經(jīng)身體自然腔道取出，裝入無菌標(biāo)本袋送病檢，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，使用生理鹽水對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行徹底沖洗，查探無誤后放置引流管，逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后均予補(bǔ)液、生命體征監(jiān)測，密切觀察切口感染、滲血、滲液等情況，每隔1 d換藥1次。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組間患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。②于術(shù)前、術(shù)后7 d采集患者靜脈血4 mL，并分離血清，離心轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，時(shí)間為10 min，采用全自動(dòng)分析儀檢測血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。③通過簡明健康狀況量表（SF-36） [5]對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，量表含有生理機(jī)能、軀體疼痛、精力、情感職能、生理職能、健康狀況、社會(huì)功能、精神健康等8個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)評(píng)分0～100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④對(duì)比兩組間患者皮下氣腫、感染、膽瘺等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，研究組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間）縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 相比術(shù)前，術(shù)后7 d兩組患者血清TBiL、ALT、AST水平均降低，與對(duì)照組比，研究組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量水平比較 相比術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均升高，組間比較，研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察期間對(duì)照組患者發(fā)生皮下氣腫、感染、膽瘺分別為3、3、2例，總發(fā)生率為26.67%（8/30）；研究組患者發(fā)生皮下氣腫1例，總發(fā)生率為3.33（1/30）；與對(duì)照組比，研究組總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706， Plt;0.05）。

3 討論

急性膽囊炎屬于臨床上常見的急腹癥，該疾病發(fā)作時(shí)多表現(xiàn)為惡心、嘔吐及上腹部劇烈絞痛等，若不及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療，患者膽囊內(nèi)壓可呈持續(xù)升高狀態(tài)，影響其生活質(zhì)量及生命安全。LC是目前治療急性膽囊炎的首選治療方式，具有操作簡便、微創(chuàng)等優(yōu)勢，而相關(guān)研究指出，急性膽囊炎不同發(fā)病期間，患者病灶局部的粘連情況也不同，故手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)急性膽囊炎治療尤為重要[6]。

對(duì)于急性膽囊炎患者一般情況較差，不能耐受手術(shù)的情況下，建議先行緊急膽囊引流，待患者情況好轉(zhuǎn)后再延期或擇期手術(shù)，且部分研究顯示，急性炎癥反應(yīng)對(duì)于膽囊三角的組織解剖分離比較困難，早期LC可能導(dǎo)致更多中轉(zhuǎn)開腹和更多的手術(shù)并發(fā)癥，因此主張發(fā)病72 h后進(jìn)行手術(shù)治療[7]。但也有報(bào)道顯示，急性膽囊炎患者發(fā)病72 h內(nèi)膽囊壁充血、黏膜水腫、膽囊及周圍組織粘連情況均較輕，可避免發(fā)病72 h后手術(shù)可能導(dǎo)致的膽囊周圍組織廣泛性粘連情況，從而可獲得更加清晰的手術(shù)視野，更利于手術(shù)進(jìn)行，進(jìn)而能降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間，提升患者生活質(zhì)量水平；同時(shí)在患者發(fā)病72 h內(nèi)行LC可在炎癥加重前控制疾病進(jìn)展，并降低該疾病對(duì)患者膽囊周圍組織損傷，緩解機(jī)體由于代償功能下降所引起的營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，促進(jìn)患者身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[8]。本研究中，與對(duì)照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間縮短，各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分升高幅度更大，提示在急性膽囊炎患者發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC可有效改善其圍術(shù)期指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。

當(dāng)患者出現(xiàn)急性膽囊炎時(shí)，機(jī)體正常膽汁排泄通路可受到不同程度的阻滯，肝內(nèi)膽管壓力隨之升高，造成毛細(xì)血管破裂，進(jìn)而損傷患者肝功能，血清TBiL、ALT、AST水平異常升高，如不及時(shí)控制，持續(xù)處于肝功能損傷狀態(tài)則可出現(xiàn)肝功能衰竭、繼發(fā)性感染等嚴(yán)重疾病。相關(guān)研究中提出，由于膽囊三角解剖關(guān)系模糊，容易損傷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，滲血多又影響手術(shù)進(jìn)行，故應(yīng)先保守治療，控制炎癥后再延期手術(shù)，故認(rèn)為發(fā)病72 h后進(jìn)行手術(shù)視野更清晰，可有效切除病灶，促進(jìn)患者肝功能改善[9]。但也有報(bào)道顯示，急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)膽囊及周圍組織處表現(xiàn)為炎癥、充血、水腫等情況，導(dǎo)致該組織處較脆弱，但術(shù)中解剖層次仍較為清晰，膽囊周邊粘連情況也可輕易進(jìn)行分離，即使產(chǎn)生膽囊壞疽及化膿情況時(shí)，也不會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生較大影響。在患者發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC可通過腹腔鏡觀察到較為清晰的解剖層次，膽囊剝離難度相對(duì)較低，避免因視野模糊對(duì)周圍組織造成的損傷，抑制患者體內(nèi)炎癥因子的聚集，減輕對(duì)肝細(xì)胞的刺激，降低肝臟負(fù)荷，進(jìn)一步促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù) ；盡早實(shí)施LC能夠降低炎癥反應(yīng)的持續(xù)進(jìn)展，減少感染、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，緩解膽汁排泄不暢情況，從而改善肝功能[10]。本研究中，與對(duì)照組比，研究組患者肝功能指標(biāo)水平降低幅度更大，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示急性膽囊炎患者在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC，可減輕對(duì)肝功能損害，且安全性較高。

綜上，在急性膽囊炎患者發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC可有效改善其圍術(shù)期指標(biāo)，減輕對(duì)肝功能損害，提升患者生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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