【摘要】目的 對比不同肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的有效性、安全性，以及對其肝功能指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)水平的影響。方法 通過隨機(jī)數(shù)字表法將公安縣人民醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分為對照組（行非規(guī)則性肝切除術(shù)）、研究組（行精準(zhǔn)肝切除術(shù)），各40例，術(shù)后均定期隨訪3個(gè)月。對比兩組患者手術(shù)情況，術(shù)前、術(shù)后1周肝功能指標(biāo)水平，術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激指標(biāo)水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 相比對照組，研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日引流量均減少，住院時(shí)間縮短；與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平均降低，研究組低于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平均升高，研究組低于對照組；研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 較非規(guī)則性肝切除術(shù)，精準(zhǔn)肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的損傷更輕，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小，同時(shí)可有效減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后當(dāng)日引流量，縮短住院時(shí)間，保護(hù)患者肝功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】精準(zhǔn)肝切除術(shù) ; 肝內(nèi)膽管結(jié)石 ; 非規(guī)則性肝切除術(shù) ; 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ; 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 ; 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

【中圖分類號】R575.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.08.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.08.001

肝內(nèi)膽管結(jié)石是由于機(jī)體膽道感染、膽汁淤積所造成的一類常見疾病，由于機(jī)體肝臟中的毛細(xì)膽管相對較細(xì)，且主要沿膽管呈迂回曲折的樹枝狀分布，較易引起不同程度的膽汁性肝硬化、肝膿腫等疾病，若持續(xù)發(fā)展甚至可引發(fā)肝膽管癌，危及患者生命健康。切除病變肝段是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的手段，其中非規(guī)則性肝切除術(shù)作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方式之一，其可有效切除病變肝組織，控制疾病程度，但容易導(dǎo)致腹腔粘連或解剖關(guān)系改變，存在健側(cè)血管損傷，膽瘺、無功能肝葉殘存等情況[1]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)是一類同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)與數(shù)字醫(yī)學(xué)的術(shù)式，通過術(shù)前、術(shù)中借助醫(yī)學(xué)影像的方式徹底清除目標(biāo)病灶，同時(shí)最大程度地完整保留了剩余肝臟組織脈管結(jié)構(gòu)，可有效控制手術(shù)出血情況，利于患者恢復(fù)[2]。本研究旨在對比兩種肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的肝功能、應(yīng)激指標(biāo)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月于公安縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（40例）患者中女性22例，男性18例；左肝內(nèi)膽管結(jié)石、右肝內(nèi)膽管結(jié)石、左外葉結(jié)石、合并膽總管結(jié)石分別為9、11、13、7例；年齡30～70歲，平均（53.88±3.02）歲。研究組（40例）患者中女性21例，男性19例；左肝內(nèi)膽管結(jié)石、右肝內(nèi)膽管結(jié)石、左外葉結(jié)石、合并膽總管結(jié)石分別為10、9、12、9例；年齡32～71歲，平均（53.86±3.01）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代肝膽疾病診治學(xué)》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；表現(xiàn)為腹痛、高燒、寒顫、黃疸等癥狀者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并乙型肝炎且具有感染性者；凝血檢查存在出血傾向者；嚴(yán)重心、肺功能異常者等。患者及家屬已簽署知情同意書，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 入院后給予患者抗炎、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療，待滿足手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)行術(shù)前評估，通過使用超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢測了解患者肝內(nèi)結(jié)石的分布，查看肝臟的形狀（萎縮）、肝內(nèi)外膽管情況（擴(kuò)張、狹窄），以及并發(fā)癥（有無感染、腫瘤、門靜脈高壓等）發(fā)生情況，同時(shí)了解病變與周圍循環(huán)的關(guān)系，并對切除肝和剩余肝體積進(jìn)行計(jì)算和預(yù)估。對照組患者以非規(guī)則性肝切除術(shù)進(jìn)行治療，接受術(shù)中阻斷第一肝門，但不作肝門部脈管的細(xì)致解剖，不以肝段、肝葉為單位實(shí)施肝切除，而是根據(jù)術(shù)前影像及術(shù)中探查等情況，以鉗夾法、超聲刀與水刀、指捏法等方法將病肝快速切除，隨后縫合修補(bǔ)剩余的肝組織創(chuàng)面，并以大網(wǎng)膜覆蓋，常規(guī)留置引流管。研究組患者采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療，患者全麻后，讓患者采取仰臥位，頭高腳低位，于右上腹部作倒“L”型切口，常規(guī)分離粘連情況，對肝臟進(jìn)行剝離使第一肝門完全暴露出來，對膽總管進(jìn)行精確分離，借助膽道鏡、取石鉗等儀器取凈結(jié)石，將擬切除側(cè)肝葉的肝動脈、門靜脈及其分支進(jìn)行分離，切斷肝周韌帶，對第二、三肝門進(jìn)行解剖，徹底使患側(cè)肝臟處于游離狀態(tài)，對患者肝動脈分支及門靜脈進(jìn)行切斷并進(jìn)行結(jié)扎，并在處于缺血狀態(tài)的病變肝段上標(biāo)記好切除的界線，對肝下腔靜脈進(jìn)行阻斷，第一肝門不進(jìn)行阻斷，借助電刀或超聲刀切斷病變肝臟并進(jìn)行止血，對肝靜脈殘端進(jìn)行連續(xù)縫合，通過注水實(shí)驗(yàn)來檢測是否有膽漏情況，開放肝創(chuàng)面，于小網(wǎng)膜孔及肝創(chuàng)面旁分別置引流管，并按照最短路徑原則引出T管，術(shù)畢間斷縫合腹壁。觀察患者至出院，并定期隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后當(dāng)日引流量等。②采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周空腹靜脈血5 mL，離心分離（轉(zhuǎn)速、時(shí)間分別設(shè)置為3 500 r/min、10 min）取血清，采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平。③術(shù)前、術(shù)后3 d采血及血清制備方法同②，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平。④對比兩組患者術(shù)后3個(gè)月期間切口感染、肺部感染、膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日引流量均少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清ALT、TBiL、AST、ALP、GGT水平均降低，研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清Cor、AD、NE水平均升高，但研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者出現(xiàn)切口感染、肺部感染、膽道出血分別4、5、2例，研究組分別為2、1、0例，對照組與研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為27.50%（11/40）、7.50%（3/40），組間比較，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.541， Plt;0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石多表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛急性發(fā)作，肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量相對較多且分布較廣，嚴(yán)重影響患者正常生活。非規(guī)則性肝切除術(shù)通過切除病變部分的肝臟，去除了結(jié)石的發(fā)源地，并可防止病變肝段、肝葉的癌變，但肝內(nèi)膽管結(jié)石走行復(fù)雜，手術(shù)操作相對較難，且結(jié)石的位置分布各異，故使用該手術(shù)方式需要切除的肝臟部分也較大，容易出現(xiàn)膽道出血、感染等并發(fā)癥[4]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)利用先進(jìn)的影像學(xué)工具，精準(zhǔn)地計(jì)劃和實(shí)施手術(shù)方法，同時(shí)術(shù)中借助各項(xiàng)影像學(xué)對肝斷面進(jìn)行精確判斷后離斷病變肝組織，減少術(shù)中的不必要失誤，避免多次反復(fù)膽道手術(shù)和損傷大血管及膽管，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，利于術(shù)后恢復(fù)；精準(zhǔn)肝切除術(shù)對肝臟的損傷更小，最大限度地保留了殘余肝臟的功能，通而不阻，故肝臟流出道壓力維持在較低的水平，所以術(shù)后當(dāng)日引流量明顯降低[5]。本研究中，相比對照組，研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日引流量均減少，住院時(shí)間縮短，表示相較于非規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，精準(zhǔn)肝切除術(shù)手術(shù)時(shí)間相對較短，出血量與引流量相對較少。

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)膽管結(jié)石時(shí)，膽汁排泄通路受到阻滯，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管壓力升高，毛細(xì)血管破裂，從而在一定程度上損害機(jī)體肝功能，血清ALT、TBiL、AST、ALP、GGT水平隨之升高，若持續(xù)處于高水平狀態(tài)則可能引起肝細(xì)胞功能喪失情況，出現(xiàn)肝衰竭的嚴(yán)重后果。精準(zhǔn)肝切除術(shù)可完整地切除相關(guān)病灶，同時(shí)能最大程度地減輕對膽管和血管的損傷程度，并使肝臟管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)得以保持完整性，利于肝功能的恢復(fù)[6]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)通過使用醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，能夠明顯看出肝臟血管系統(tǒng)的分步走行與病灶的關(guān)系，了解到病灶的可切除性，更準(zhǔn)確地判斷術(shù)后肝功能完整情況，確保手術(shù)的準(zhǔn)確精細(xì)，減輕患者不適感[7]。相較于非規(guī)則性肝切除術(shù)，精準(zhǔn)肝切除術(shù)中不對第一肝門進(jìn)行阻斷，創(chuàng)傷更小，使剩余肝臟組織的再灌注損傷得以減輕，避免術(shù)中、術(shù)后意外大出血情況的發(fā)生，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率得以降低[8]。本研究中，相比對照組，研究組患者肝功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率均降低，提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可有效緩解患者肝功能損害程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生情況，安全性較高。

精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種創(chuàng)傷性和侵入性操作，可引起患者機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激，進(jìn)而引起Cor、AD、NE合成分泌增加。精準(zhǔn)肝切除術(shù)可在術(shù)前對患者肝功能及肝實(shí)質(zhì)情況進(jìn)行評定，且手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，只切除病變部位，保證肝臟正常組織的存留，避免損傷大血管及膽管，并在一定程度上抑制患者交感神經(jīng)的興奮性，確?；颊吒喂δ艿幕謴?fù)速度及正常代償，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小，進(jìn)一步促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清Cor、AD、NE水平均升高，但研究組低于對照組，提示相較于非規(guī)則性肝切除術(shù)，精準(zhǔn)肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的損傷更輕，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小。

綜上，相較于非規(guī)則性肝切除術(shù)，精準(zhǔn)肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的損傷更輕，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小，同時(shí)可有效減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后當(dāng)日引流量，縮短住院時(shí)間，緩解患者肝功能損害程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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