【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）治療膽囊結(jié)石（calculus of gallbladder，CG）合并膽總管結(jié)石（calculus of gallbladder，CBDS）的效果。方法 選取2020年1月至2021年12月藍(lán)田縣中醫(yī)院收治的92例CG合并CBDS患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表將其分為研究組（46例）與對(duì)照組（46例）。研究組行LCBDE治療，對(duì)照組行開腹取石術(shù)。針對(duì)兩組手術(shù)情況、術(shù)前與術(shù)后第3 d時(shí)炎癥因子、一期結(jié)石清除率，以及并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 研究組患者手術(shù)操作、術(shù)后離床活動(dòng)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)后3 d兩組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）均升高，但研究組低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者一期結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 LCBDE治療CG合并CBDS效果確切，能夠有效減少術(shù)中失血量，抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

中圖分類號(hào)：R575.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.14.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.040

膽囊結(jié)石（calculus of gallbladder，CG）屬于臨床常見的膽囊疾病，早期無(wú)典型的癥狀表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展能夠出現(xiàn)上腹部不適、膽絞痛等癥狀[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，約15%的CG患者合并膽總管結(jié)石（common bile duct stone，CBDS），相較于單純CG，CG合并CBDS患者起病急，常伴隨高熱與腹痛等癥狀，給其機(jī)體健康，甚至生命安全造成了嚴(yán)重的影響[2]。既往臨床針對(duì)CG合并CBDS主要采用開腹膽囊切除術(shù)與膽總管切開取石等方式治療，雖然結(jié)石清除效果較為理想，但創(chuàng)傷較大，極易引起膽漏、感染等相關(guān)并發(fā)癥[3-4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益精進(jìn)，腹腔鏡與膽道鏡技術(shù)在臨床得到了廣泛的開展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）可以一次完成手術(shù)，且保留了Oddi's括約肌功能，具有創(chuàng)傷小、出血量、利于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。然而，一些研究對(duì)于LCBDE在CG合并CBDS患者中的應(yīng)用效果與安全性仍存有質(zhì)疑[5-6]。為了進(jìn)一步完善CG合并CBDS患者的治療方案，本研究2020年1月至2021年12月藍(lán)田縣中醫(yī)院收治的46例患者應(yīng)用了LCBDE治療，并與另46例行常規(guī)開腹取石術(shù)治療者的效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月藍(lán)田縣中醫(yī)院收治的92例CG合并CBDS患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表將其分為研究組（46例）與對(duì)照組（46例）。對(duì)照組患者中男性25例，女性21例；年齡42～80歲，平均年齡（60.52±4.56）歲；BMI為17.65～28.45 kg/m²，平均BMI（23.02±1.56）kg/m²；病程1～13年，平均病程（5.23±1.56）年；結(jié)石最大直徑為0.34～1.62 cm，平均直徑（1.00±0.52）cm；膽總管直徑為0.69～3.48 cm，平均直徑（1.42±0.60）cm；其中單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石25例。研究組患者中男性24例，女性22例；年齡45～78歲，平均年齡（60.50±5.02）歲；BMI為17.12～28.34 kg/m²，平均BMI（23.00±1.47）kg/m²；病程1～13年，平均病程（5.20±1.48）年；結(jié)石最大直徑為0.32～1.50 cm，平均直徑（1.02±0.47）cm；膽總管直徑為0.70～3.45 cm，平均直徑（1.40±0.58）cm；其中單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石25例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。本研究經(jīng)藍(lán)田縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2019年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》[7]中對(duì)于CG與CBDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、超聲、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診；②肝功能Child-Pugh分級(jí)[8]gt;B級(jí)；③患者意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管下端狹窄或肝內(nèi)膽管結(jié)石；②凝血功能異常；③膽源性胰腺炎；④膽總管結(jié)石≥2 cm；⑤有上腹部手術(shù)史；⑥肝功能嚴(yán)重受損；⑦惡性腫瘤；⑧心、腦、肺等器官功能障礙；⑨精神異常者。

1.2 手術(shù)方法 研究組行LCBDE治療：協(xié)助患者取仰臥體位，全身麻醉，在臍上緣開放1 cm切口，置入Trocar建立人工氣腹，壓力為13 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），置入腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)膽囊及其周圍組織進(jìn)行探查，之后分別在劍突下、右上腹部建立操作孔，并置入手術(shù)器械。實(shí)時(shí)解剖膽囊所在三角區(qū)，首先夾閉膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)端、膽囊管，之后離斷膽囊動(dòng)脈，暫時(shí)保留牽拉膽囊的膽囊管位置。在膽總管前開放切口，膽道鏡置入后觀察結(jié)石部位，其中近處結(jié)石直接以取石網(wǎng)籃捕捉并取出，直徑較大或遠(yuǎn)距離結(jié)石使用激光碎石后取出。再次觀察殘余結(jié)石，若無(wú)異常對(duì)膽總管進(jìn)行一期縫合，并間斷縫合膽總管切口。最后取出膽囊與膽囊管組織，術(shù)區(qū)充分止血，沖洗腹腔，未見活動(dòng)性出血的情況下留置引流管，關(guān)閉切口。

對(duì)照組行開腹取石術(shù)：協(xié)助患者取平臥體位，全身麻醉，消毒手術(shù)區(qū)域。選取右肋緣下開放倒L形或斜切口，逐層切開皮膚與皮下組織后進(jìn)入腹腔。探查腹腔情況，充分暴露出膽囊管，及連接的膽總管與肝總管，充分游離并結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈與膽囊管，剝離并摘除膽囊。在膽總管前壁開放切口，使用取石鉗、取石網(wǎng)籃及激光碎石等方式進(jìn)行膽總管取石，取出殘留結(jié)石，觀察無(wú)殘留后沖洗腹腔并關(guān)腹，留置T型引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②炎癥因子：術(shù)前與術(shù)后第3 d時(shí)分別采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)C反應(yīng)蛋白（CRP）與白細(xì)胞介素-6（IL-6）進(jìn)行檢測(cè)。③一期結(jié)石清除率與并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)切口感染、腸粘連、腹膜炎、胰腺炎、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS 23.0分析與處理，（x±s）描述計(jì)量資料，t檢驗(yàn)；[例（%）]描述計(jì)數(shù)資料，χ²檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組患者手術(shù)操作、術(shù)后離床活動(dòng)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的炎癥因子比較 術(shù)后3 d兩組患者CRP、IL-6均升高，但研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者一期結(jié)石清除率與術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者一期結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

CG與CBDS均屬于臨床常見的膽囊疾病，二者合并后不僅給患者的健康及生活質(zhì)量帶來(lái)了巨大的影響，且進(jìn)一步增加了治療難度。既往臨床主要采用開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流等方式治療CG與CBDS，但其對(duì)于機(jī)體的創(chuàng)傷性較大，增加了術(shù)后疼痛程度與臥床時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，極大程度地干擾了康復(fù)進(jìn)程[9]。

LCBDE利用膽囊管的自然腔道，無(wú)須切開膽總管，不僅操作簡(jiǎn)單，且術(shù)中不會(huì)損傷十二指腸乳頭，保護(hù)了Oddi's括約肌功能，避免術(shù)后反流性膽管炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。同時(shí)，LCBDE中能夠放大手術(shù)視野，清晰顯示肝內(nèi)外膽道的各級(jí)膽管分支，包括細(xì)小的3～4級(jí)膽管分支，利于徹底清除結(jié)石，且膽道縫合更為可靠，不易損傷內(nèi)臟，進(jìn)一步保障了手術(shù)安全[12-13]。此外，LCBDE中膽總管切開空間較十二指腸乳頭大，特別適用于直徑較大或多發(fā)的膽總管結(jié)石[14]。本研究中，兩組患者一期結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種術(shù)式均能較好地清除結(jié)石，清除效果上沒有顯著差異。由于LCBDE手術(shù)視野清晰，可以直觀探查到膽管內(nèi)結(jié)石，并明確其數(shù)量、部位與大小，利于精準(zhǔn)取出結(jié)石，所以一期清除結(jié)石率與開腹手術(shù)相當(dāng)。本研究中，研究組患者術(shù)后離床活動(dòng)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量低于對(duì)照組，表明LCBDE能夠縮短手術(shù)和患者恢復(fù)時(shí)間，減小創(chuàng)傷。腹腔鏡與膽道鏡技術(shù)較為成熟，利用雙鏡開展LCBDE，最大程度地控制了手術(shù)對(duì)于周圍組織的損傷，繼而降低出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。此外，研究組患者手術(shù)操作時(shí)間較對(duì)照組短，這與部分報(bào)道結(jié)果不符[15]，考慮與患者個(gè)體差異及術(shù)者技術(shù)水平有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷能夠促進(jìn)大量炎癥因子釋放，但接受不同術(shù)式的患者術(shù)后炎癥因子水平存在差異性[16-17]。本研究中，研究組患者術(shù)后3 d的CRP、IL-6均較對(duì)照組低，表明LCBDE造成的炎癥反應(yīng)更輕微。LCBDE作為一種微創(chuàng)手術(shù)方案，創(chuàng)傷性較開腹手術(shù)更為輕微，有效抑制了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子釋放，為術(shù)后恢復(fù)提供了充分的保障。同時(shí)，在術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面比較，研究組結(jié)果較對(duì)照組低，說(shuō)明LCBDE能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)開腹手術(shù)過(guò)程中，腹腔內(nèi)組織直接與空氣接觸，增加了腸粘連、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。LCBDE則在人工氣腹支持下進(jìn)行相對(duì)封閉的手術(shù)操作，且術(shù)中器械切割膽總管、膽囊等組織時(shí)對(duì)于周圍結(jié)構(gòu)干擾較小，所以降低了并發(fā)癥概率，安全性較為可靠。值得注意的是，雖然LCBDE具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但內(nèi)鏡下操作困難，存在一定的應(yīng)用局限性，所以術(shù)者應(yīng)不斷完善技術(shù)水平，全面掌握膽囊解剖結(jié)構(gòu)，以便保證手術(shù)的開展效果與安全[20]。

綜上所述，LCBDE治療CG合并CBDS效果確切，能夠減少術(shù)中失血量，抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。不過(guò)，由于本次研究未進(jìn)行隨訪，所以關(guān)于LCBDE對(duì)于CG合并CBDS患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響仍需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步論證。

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