【摘要】引產(chǎn)是自然臨產(chǎn)前通過(guò)人為方式誘發(fā)規(guī)律性的宮縮，以促使胎兒順利娩出的過(guò)程，現(xiàn)階段已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于特殊妊娠孕婦中。對(duì)于妊娠晚期孕婦而言，引產(chǎn)能否成功取決于宮頸的成熟程度，如果宮頸條件不成熟，會(huì)極大降低引產(chǎn)成功率。當(dāng)下使用機(jī)械性的擴(kuò)張以促進(jìn)宮頸的成熟已被廣泛應(yīng)用于妊娠引產(chǎn)中，球囊引產(chǎn)為引產(chǎn)方式之一，其作用機(jī)理在于通過(guò)將球囊插入宮頸，以促進(jìn)機(jī)體血漿前列腺素的釋放，進(jìn)而使宮頸軟化、成熟，宮頸擴(kuò)張。本文就妊娠晚期應(yīng)用球囊引產(chǎn)時(shí)球囊的特點(diǎn)、作用機(jī)理及與藥物引產(chǎn)的相關(guān)對(duì)比研究進(jìn)行綜述，旨在為產(chǎn)科醫(yī)師提供臨床指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】妊娠晚期；引產(chǎn)；球囊；宮頸成熟

中圖分類號(hào)：R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.14.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.041

妊娠晚期引產(chǎn)是指由于孕婦或胎兒原因需終止妊娠，對(duì)晚期妊娠的孕婦進(jìn)行人為干預(yù)，促進(jìn)子宮收縮，使產(chǎn)程提前開(kāi)始、胎兒盡快娩出，降低母胎并發(fā)癥發(fā)生的概率。促進(jìn)宮頸的成熟度是引產(chǎn)成功的必要步驟。宮頸球囊的前身是傳統(tǒng)水囊引產(chǎn)方法，近年來(lái)改良為COOK雙球囊、單球囊及Foleys尿管簡(jiǎn)易球囊，無(wú)論哪一種，其作用機(jī)制均為機(jī)械牽拉擴(kuò)張宮頸及子宮下段，促進(jìn)宮頸局部前列腺素增加，從而達(dá)到使宮頸軟化的作用。球囊引產(chǎn)為妊娠晚期常用促進(jìn)宮頸成熟的方法之一，是通過(guò)機(jī)械性的方法刺激產(chǎn)程提前開(kāi)始，幫助孕婦經(jīng)產(chǎn)道自然分娩胎兒。

1 宮頸成熟度

子宮頸為產(chǎn)道的重要組成部分，結(jié)締組織為其主要構(gòu)成，包含少量平滑肌纖維。子宮頸管黏膜內(nèi)腺體受內(nèi)分泌周期性影響，分泌的黏液的成分及性狀發(fā)生周期性變化，臨產(chǎn)時(shí)常出現(xiàn)陰道分泌物增多。在臨床工作中，產(chǎn)前需要評(píng)估孕婦的宮頸條件，消毒外陰后行陰道檢查，了解宮口開(kāi)大、消退、先露高低、宮頸管質(zhì)地及位置的情況[1]，以Bishop評(píng)分法來(lái)判斷宮頸成熟度[2]。①宮口開(kāi)大情況。0分為宮口開(kāi)大0 cm，1分為宮口開(kāi)大1～2 cm，2分為宮口開(kāi)大3～4 cm，3分為宮口開(kāi)張≥5 cm。宮頸開(kāi)越大，宮頸的評(píng)分越高，越容易自然分娩。②宮頸管消退。臨產(chǎn)前宮頸管長(zhǎng)一般2～3 cm，在臨產(chǎn)的過(guò)程中，初產(chǎn)婦通常為先宮頸管消失后宮口擴(kuò)張，而經(jīng)產(chǎn)婦一般為二者同時(shí)進(jìn)行。0分為宮頸管消退0%～30%；1分為消退達(dá)到40%～50%；2分為消退達(dá)到60%～70%；當(dāng)消退≥80%時(shí)得3分（根據(jù)Bishop評(píng)分法，消退百分?jǐn)?shù)均為整十位數(shù)）。③先露位置。胎先露位置在坐骨棘平面上3 cm，則表示-3，得0分；坐骨棘水平上2 cm，則表示-2，得1分；坐骨棘水平上1 cm及平棘，則表示-1或=0，得2分；坐骨棘下1 cm，則表示為+1，得3分。④宮頸硬度。檢查宮頸硬如額頭，得0分，如鼻尖得1分，軟如嘴唇得2分。⑤宮口位置。宮口的位置由前中后判斷得分，朝前為2分，朝后為0分。估計(jì)試產(chǎn)的成功率，滿分為13分，gt;9分均為成功，7～9分的成功率為80%，4～6分的成功率為50%，≤3分均為失敗[1]。

2 球囊引產(chǎn)作用機(jī)制與臨床應(yīng)用

子宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)為機(jī)械性促進(jìn)宮頸成熟的方法之一。其促宮頸成熟的機(jī)制是：通過(guò)將水囊放置于子宮下段，子宮壁及胎膜之間，造成胎膜剝離，對(duì)子宮頸管產(chǎn)生機(jī)械性刺激。球囊可增加子宮內(nèi)壓，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的釋放，從而促進(jìn)宮頸成熟并誘發(fā)宮縮。術(shù)前孕婦應(yīng)排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，徹底消毒陰道后暴露宮頸，放置導(dǎo)管后往球囊內(nèi)注入生理鹽水，使球囊緊貼子宮下段，外導(dǎo)管置于孕婦大腿內(nèi)側(cè)。放置球囊后，孕婦應(yīng)能活動(dòng)自如，此時(shí)還需及時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)。球囊取出指征：球囊自行脫出，孕婦臨產(chǎn)；球囊已經(jīng)放置12 h；可疑宮內(nèi)感染；胎膜破裂；出現(xiàn)胎心率異?；?qū)m縮過(guò)頻；異常陰道流血者；孕婦不能耐受，要求拔除。球囊的主要作用為促宮頸成熟，而誘發(fā)宮縮相對(duì)溫和，常需要聯(lián)合縮宮素使用。部分孕婦放置球囊12 h后仍未臨產(chǎn)，取出球囊后需再次評(píng)估宮頸的成熟度，如評(píng)分≥6分考慮宮頸條件成熟，聯(lián)合人工破膜，以了解羊水性狀及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，觀察1 h如仍未臨產(chǎn)即可給予小劑量縮宮素催產(chǎn)[3]。如宮頸評(píng)分lt;6分，則應(yīng)避免行人工破膜，以免胎膜早破導(dǎo)致上行性感染增加，并導(dǎo)致宮內(nèi)感染的發(fā)生?？蛇x擇直接靜滴縮宮素催產(chǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為在放置球囊后宮頸條件仍未成熟，可再一次放置球囊促進(jìn)宮頸成熟，但反復(fù)侵入性操作會(huì)導(dǎo)致宮內(nèi)感染發(fā)生的概率上升，亦增加了孕婦的焦慮情緒及住院費(fèi)用[4]。宮頸成熟度低會(huì)導(dǎo)致引產(chǎn)失敗，從而使剖宮產(chǎn)率上升，因此促進(jìn)宮頸成熟至關(guān)重要[5]。

3 球囊的特點(diǎn)

3.1 放置單球囊與雙球囊的比較 常用的引產(chǎn)球囊有單球囊（Foley導(dǎo)管和一次性子宮頸球囊擴(kuò)張器）與雙球囊（COOK球囊）。Foley導(dǎo)尿管球囊一般為導(dǎo)尿管形式，具有物美價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，取材容易，可用于基層醫(yī)院，其引產(chǎn)的效果安全有效[6]。一次性子宮頸球囊擴(kuò)張器中球囊部分的容量更大，在孕足月引產(chǎn)中注水量可多達(dá)150 mL。單球囊置入宮腔內(nèi)，注入生理鹽水后導(dǎo)管會(huì)向下?tīng)恳?，使宮腔球囊緊貼子宮下段，形成壓迫，外導(dǎo)管固定予孕婦大腿內(nèi)側(cè)，這可能會(huì)增加孕婦的不適感。雙球囊為美國(guó)庫(kù)克公司的促宮頸成熟球囊 （Cook Medical’s Cervical Ripening Balloon，簡(jiǎn)稱Cook球囊），是宮腔和陰道雙球囊，容量為80 mL+80 mL，于2013年獲得了美國(guó)食物與藥物管理局（United States Food and Drug Administration，USFDA）的批準(zhǔn)用于引產(chǎn)[7]。雙球囊作用于宮頸，位置不易偏移，不需要向下?tīng)坷潭?，孕婦舒適度更高。但是有研究顯示，單球囊組與雙球囊組的疼痛評(píng)分并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，放置球囊時(shí)患者的不適感反而是置管時(shí)窺器的使用所引起的[8]。

3.2 宮腔球囊容積對(duì)引產(chǎn)的影響 COOK球囊的說(shuō)明書(shū)上要求宮腔球囊容積為80 mL，而一次性子宮頸擴(kuò)張球囊容量可達(dá)150 mL，導(dǎo)尿管的球囊容積更低，而宮腔球囊的容積與促進(jìn)宮頸的成熟度密切相關(guān)[9]。有研究報(bào)道，宮腔球囊的容積相同，兩者促進(jìn)宮頸成熟的效果相當(dāng)，兩者的陰道分娩率、宮內(nèi)感染等差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。曾有學(xué)者使用不同容量的球囊引產(chǎn)，結(jié)果表明足月孕婦80、150 mL組促宮頸成熟的效果高于30 mL組，未足月孕婦150 mL組優(yōu)于80 mL組，宮頸成熟度更高，宮腔球囊容積增大，不適感增加，臍帶脫垂概率也有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。這可能與宮腔球囊促進(jìn)宮頸成熟度的效果更佳有關(guān)。宮腔球囊容積增大，促進(jìn)宮頸成熟度的效果更佳，這與宮腔內(nèi)壓力增加，壓迫的強(qiáng)度更大，更能促進(jìn)宮頸變軟，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素及縮宮素的分泌有關(guān)。因此，對(duì)于宮頸成熟度低的孕婦，可適當(dāng)增加球囊的注水量。但需警惕的是，宮腔球囊容積增大，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量較低容積球囊增多，這與長(zhǎng)時(shí)間子宮下段的擴(kuò)張壓迫有關(guān)，子宮下段較疲軟，也會(huì)影響產(chǎn)后子宮收縮。有研究顯示，球囊容積增大，胎先露位置上抬，臍帶易陷入胎先露與球囊之間，行人工破膜時(shí)會(huì)出現(xiàn)臍帶脫垂的情況，但其發(fā)生的概率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與其研究樣品量小有關(guān)[12]。

3.3 放置球囊時(shí)長(zhǎng) 臨床上子宮頸擴(kuò)張球囊的常規(guī)放置時(shí)間為12 h。因此，放置球囊一般為晚上19∶00～22∶00，由值班醫(yī)生操作，第2天7∶00～10∶00再拔除球囊。這樣的放置及取出球囊時(shí)間有利于孕婦夜間睡眠休息，但同時(shí)也可能增加臨床的醫(yī)療安全隱患，亦增加孕婦和家屬的焦慮情緒。在實(shí)際的臨床工作中，由于晨交班、工作繁忙或產(chǎn)科突發(fā)危急情況等，取出球囊的時(shí)間可能超過(guò)12 h。曾有研究把球囊放置時(shí)間延長(zhǎng)至16 h，與放置時(shí)間12 h做對(duì)比，表明適當(dāng)延長(zhǎng)放置宮頸擴(kuò)張球囊的時(shí)間能更有效增加宮頸成熟度，縮短引產(chǎn)時(shí)間，且未增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于正常工作時(shí)間安排放置球囊[13]。但在王妮等[14]設(shè)計(jì)了放置時(shí)間為10 h、12 h、14 h的對(duì)比研究中，延長(zhǎng)球囊放置時(shí)間并未提高宮頸成熟度，反而增加了宮內(nèi)感染的可能，縮短球囊放置時(shí)間至10 h不僅能有效促進(jìn)宮頸成熟，還能降低宮內(nèi)感染的發(fā)生率，一定程度上提高了引產(chǎn)成功率和安全性。該研究與國(guó)內(nèi)有些文獻(xiàn)研究[13，15]有沖突，這可能需要增加樣品量進(jìn)行更多的臨床研究。

3.4 球囊引產(chǎn)與宮內(nèi)感染 隨著球囊在晚期妊娠中引產(chǎn)的使用，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)也引起了臨床醫(yī)療工作者的關(guān)注。放置球囊時(shí)均應(yīng)行陰道分泌物檢查，排除細(xì)菌、真菌、滴蟲(chóng)等感染，術(shù)前均應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格外陰陰道消毒。然而孕婦的陰道微生態(tài)環(huán)境較脆弱，在精神焦慮、分娩、糖尿病并發(fā)癥、免疫功能下降等情況下都有可能使其平衡被破壞。一旦陰道微環(huán)境改變，就有可能導(dǎo)致陰道感染的發(fā)生。并且陰道分泌物的檢查受限于取材、實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)水平，且放置球囊前常常不能等待白帶培養(yǎng)結(jié)果，不能保證生殖道感染被徹底排除。而球囊引產(chǎn)為侵入性操作，放置球囊的操作可能存在不規(guī)范情況，部分球囊引產(chǎn)需聯(lián)合人工破膜及縮宮素催產(chǎn)，這些操作均可能會(huì)導(dǎo)致宮內(nèi)感染發(fā)生的概率增加[14]。因此，放置球囊前均應(yīng)嚴(yán)格排除生殖道感染情況，放置過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少不必要的陰道檢查，必要時(shí)盡早使用敏感抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，可在一定程度上降低宮內(nèi)感染的發(fā)生率[16]。使用球囊引產(chǎn)后產(chǎn)婦若出現(xiàn)發(fā)熱情況則尤其需警惕宮內(nèi)感染發(fā)生，必要時(shí)隨時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

3.5 球囊引產(chǎn)的局限性 宮頸球囊對(duì)宮縮的作用較為緩和且偏弱，因此為了提高引產(chǎn)成功率，往往需要聯(lián)合催產(chǎn)素的使用。當(dāng)孕婦宮頸不成熟時(shí)，使用宮頸球囊引產(chǎn)是一種較為安全、有效的引產(chǎn)手段，但是這類方式有一定的缺點(diǎn)，因其是一種侵入性的引產(chǎn)方法，有潛在的宮頸損傷、胎膜早破、胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)，需要住院操作觀察，另外價(jià)格比較昂貴，而且當(dāng)孕婦了解該引產(chǎn)方式的操作時(shí)，接受度較差[17]。而對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，此種方法對(duì)患者也有一定的選擇：首先患有陰道炎、宮頸炎或鏈球菌顯示陽(yáng)性者等禁用，其次檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置較低者也不適用此種方式引產(chǎn)。

3.6 球囊與藥物對(duì)比研究 球囊為機(jī)械性引產(chǎn)方法，通常與藥物性方法作比較。常見(jiàn)的藥物包括縮宮素、米索前列醇及欣普貝生等。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員常根據(jù)各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)選擇最佳引產(chǎn)方案?？s宮素為常見(jiàn)臨床藥物，廣泛用于臨床，使用小劑量的縮宮素引產(chǎn)的方法常用于胎膜早破的孕婦，在基層醫(yī)院中使用較為常見(jiàn)，其安全性較高，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)停用，藥物半衰期為1～6 min，但對(duì)于宮頸成熟度低的孕婦引產(chǎn)的成功率較低[18]。米索前列醇為人工合成的前列腺素E1類藥物，其藥物半衰期較縮宮素長(zhǎng)，早期應(yīng)用于腸胃潰瘍的治療，后來(lái)因發(fā)現(xiàn)可軟化宮頸、增強(qiáng)子宮張力和誘發(fā)宮縮而被廣泛用于婦產(chǎn)科。它有口服及陰道用藥兩種用藥方式，禁用于青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)。妊娠晚期引產(chǎn)常常以陰道用藥方式，每次陰道放藥劑量為25 μg，將藥物完整置于后穹隆。觀察6 h無(wú)規(guī)律宮縮，可重復(fù)使用。但使用前需再次行宮頸Bishop評(píng)分，并且了解原放置的藥物是否已吸收，如未吸收則不宜再次放置。每日總量不超過(guò)50 μg，以免宮縮過(guò)頻引起子宮破裂及胎心率異常。如需更改使用縮宮素，需檢查陰道內(nèi)米索前列醇已吸收，且需與最后1次放置藥物間隔4 h以上[19]。一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)頻、先兆子宮破裂或胎兒窘迫征象時(shí)，立即進(jìn)行陰道檢查并取出殘留藥物。有研究指出，足月胎膜早破患者應(yīng)用小劑量米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)，對(duì)比小劑量縮宮素組可以有效促進(jìn)宮頸成熟度，促進(jìn)陰道分娩率，降低患者產(chǎn)后出血量，并且有效縮短產(chǎn)程，有效降低患者分娩的不良事件發(fā)生率，安全性高[20]。欣普貝生是一種具有前列腺素E2的淡黃色、半透明的長(zhǎng)橢圓形片狀栓劑，需要低溫保存。它的主要作用成分為10 mg地諾前列酮，為陰道用藥，在陰道外留有足夠長(zhǎng)的帶子以便取出。欣普貝生的優(yōu)點(diǎn)是可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過(guò)頻時(shí)能方便取出，安全性較高，但價(jià)格也較為昂貴。該藥物能夠促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的釋放，增加子宮敏感性，從而促使產(chǎn)婦宮頸成熟并誘發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)生宮縮[21]。但欣普貝生藥效較強(qiáng)，易引發(fā)過(guò)強(qiáng)過(guò)頻宮縮，增加引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母胎風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，欣普貝生促宮頸成熟的效果優(yōu)于米索前列醇，但兩組最終的促宮頸成熟效果、引產(chǎn)成功率相同，剖宮產(chǎn)率相似，欣普貝生可縮短臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間，較快結(jié)束分娩[22]。一般不建議米索前列醇及欣普貝生用于有剖宮產(chǎn)病史或者子宮手術(shù)病史的患者引產(chǎn)，以免增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。球囊禁用于胎膜早破、生殖道感染、低置胎盤(pán)、雙胎或者多胎妊娠等，但對(duì)于合并瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限等病例中有其優(yōu)勢(shì)，因其引發(fā)的宮縮相對(duì)溫和，孕婦及胎兒相對(duì)容易耐受[23-24]。曾有研究表明，球囊與欣普貝生均能達(dá)到促宮頸成熟及引產(chǎn)的效果，兩組產(chǎn)婦間的自然分娩率及不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。亦有部分學(xué)者[26]認(rèn)為欣普貝生在促進(jìn)宮頸成熟的效果優(yōu)于球囊，尤其是宮頸Bishop評(píng)分較低時(shí)。但Duro等[27]學(xué)者認(rèn)為球囊引產(chǎn)較欣普貝生示更有效且安全性高。而在楊蓓等[28]的欣普貝生和宮頸擴(kuò)張球囊在妊娠晚期中引產(chǎn)效果比較的Meta分析中，干預(yù)后的宮頸成熟度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，引產(chǎn)的時(shí)間及總產(chǎn)程、陰道分娩率、羊水糞染的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但球囊引產(chǎn)導(dǎo)致胎心異常的發(fā)生概率低于普貝生。然而臨床亦偶有球囊引產(chǎn)所致瘢痕子宮破裂的病例相關(guān)報(bào)道[29]。總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于促進(jìn)宮頸成熟度的效果，宮頸擴(kuò)張球囊與欣普貝生相當(dāng)，兩者優(yōu)于米索前列醇片及縮宮素，藥物及機(jī)械性引產(chǎn)的方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床工作中應(yīng)該結(jié)合患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇引產(chǎn)方式，增加引產(chǎn)成功率，促進(jìn)陰道分娩，確保母胎安康。

4 小結(jié)與展望

球囊引產(chǎn)為妊娠晚期常用的機(jī)械行引產(chǎn)方法之一，可有效促進(jìn)宮頸成熟，在引產(chǎn)過(guò)程中的安全性及有效性得到多方的證實(shí)，其潛在的宮內(nèi)感染、臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)仍值得大家關(guān)注，但嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的臨床操作必然有助于減少不良事件的發(fā)生。子宮頸擴(kuò)張球囊為非藥物的引產(chǎn)裝置，能有效地、安全地促進(jìn)宮頸成熟，增加引產(chǎn)成功率，促進(jìn)孕產(chǎn)婦安全地陰道分娩，減低剖宮產(chǎn)率，提高人口素質(zhì)。

目前妊娠晚期引產(chǎn)的方式很多，尤其當(dāng)前高危妊娠逐漸增多，使用何種更有效的引產(chǎn)方式值得進(jìn)一步探索，其中瘢痕子宮孕婦采用何種方式引產(chǎn)目前尚存在爭(zhēng)議，而宮頸球囊引產(chǎn)作為一種安全有效的引產(chǎn)手段，其所引起的宮縮作用緩和，很少引起強(qiáng)烈宮縮，可用于瘢痕子宮的引產(chǎn)。本文通過(guò)文獻(xiàn)綜述了球囊引產(chǎn)的特點(diǎn)、作用機(jī)制臨床應(yīng)用以及與藥物引產(chǎn)的相關(guān)對(duì)比研究，望對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生在未來(lái)臨床工作中提供更好的參考依據(jù)。

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