【摘要】目的 探討硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合用于治療經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（PCI）發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象患者的臨床效果與應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2021年1月至2022年10月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受PCI手術(shù)治療的患者94例作為研究對(duì)象，均于術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（47例）與對(duì)照組（47例）。對(duì)照組采用硝酸甘油治療，觀察組聯(lián)用硝酸甘油、替羅非班治療，觀察兩組治療效果，分別記錄兩組患者用藥前后冠脈血管從造影劑開(kāi)始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)（CTFC）指標(biāo)變化，分別對(duì)兩組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級(jí)進(jìn)行評(píng)估對(duì)比。結(jié)果 觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05）。首次用藥后、PCI術(shù)后末次測(cè)定CTFC值，觀察組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。另外，觀察組患者用藥首次、末次冠脈造影心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)占比率明顯高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 患者接受PCI手術(shù)治療期間發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，可通過(guò)硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合治療，相比單獨(dú)用藥效果更明顯，能夠調(diào)節(jié)患者血流分級(jí)，值得運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】硝酸甘油；替羅非班；PCI術(shù)；無(wú)復(fù)流現(xiàn)象

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.14.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.006

當(dāng)前國(guó)內(nèi)臨床在應(yīng)對(duì)急性心肌梗死時(shí)首推經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（PCI）干預(yù)，其能夠在短時(shí)間內(nèi)快速重建局部血運(yùn)，以糾正心肌細(xì)胞缺血性、缺氧性壞死的情況，以此應(yīng)對(duì)急性病癥發(fā)作問(wèn)題。但在實(shí)際操作時(shí)會(huì)產(chǎn)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，即心肌組織有效再灌注失敗，引發(fā)局部微循環(huán)功能障礙，而該并發(fā)癥也是PCI患者術(shù)后發(fā)生心臟意外事件、心源性猝死等的危險(xiǎn)因素之一[1]。因此在實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)時(shí)必須給予相應(yīng)處理，以有效提升心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)，臨床可應(yīng)用藥物干預(yù)的方式緩解病情，操作簡(jiǎn)便，患者依從性強(qiáng)[2]。本次研究針對(duì)2021年1月至2022年10月接受PCI手術(shù)治療期間無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的患者94例，簡(jiǎn)析硝酸甘油、替羅非班雙藥聯(lián)合治療的臨床療效與價(jià)值，內(nèi)容分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年10月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受PCI手術(shù)治療的患者94例作為研究對(duì)象，均于術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（47例）與對(duì)照組（47例）。對(duì)照組患者中，男性25例，女性22例；年齡45～75歲，平均年齡（55.98±4.54）歲。觀察組患者中，男性24例，女性23例，年齡45～75歲，平均年齡（56.02±4.55）歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比兩組患者一般資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05）。研究取得蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者知情同意且其簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受PCI手術(shù)治療，期間發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)治療用藥過(guò)敏；②合并肝、腎功能障礙；③合并血液系統(tǒng)疾??；④抵觸研究，無(wú)法配合。

1.2 治療方法 為對(duì)照組單純應(yīng)用硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020289，規(guī)格：1 mL∶5 mg）治療。需在PCI過(guò)程中給予全程評(píng)估，如發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，或出現(xiàn)復(fù)流速度緩慢情況，需立即向冠脈內(nèi)直接注射硝酸甘油制劑，單次給藥劑量控制在200 μg至300 μg間，直至目標(biāo)血管內(nèi)血流TIMI分級(jí)恢復(fù)至Ⅲ級(jí)為止。

為觀察組患者使用聯(lián)合給藥方案。待患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，或復(fù)流速度緩慢的情況，需先經(jīng)冠脈分別注射替羅非班[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格：100 mL∶鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g]和硝酸甘油，劑量分別為5 μg/kg、200 μg至300 μg，隨后經(jīng)靜脈通路持續(xù)滴注替羅非班，給藥速度控制在0.15 μg/（kg·min），根據(jù)患者TIMI血流分級(jí)恢復(fù)情況持續(xù)給藥24 h至36 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果觀察。觀察兩組患者治療效果，分作顯效（血流恢復(fù)正常）、有效（血流分級(jí)相比治療前明顯改善）、無(wú)效（仍存在無(wú)復(fù)流現(xiàn)象或恢復(fù)血流后7日內(nèi)死亡）3種情況，總有效率=顯效占比+有效占比。②冠脈血管從造影劑開(kāi)始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)（CTFC）檢測(cè)比較。采集冠脈造影圖像，并將相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸至工作站，實(shí)施數(shù)字減影技術(shù)處理。對(duì)CTFC進(jìn)行回放，回放速度設(shè)定為每秒30幀，有鑒于左前降支血管相對(duì)較長(zhǎng)，因此將回放幀數(shù)除以1.7。在采集左前降支、左回旋支血管影像時(shí)，需指導(dǎo)患者取右前傾體位，傾斜角度30°；采集右冠脈影像時(shí)，則需將體位調(diào)整至右前傾，傾斜角度為45°。cHFC則是分別對(duì)第1幀和最后1幀影像進(jìn)行記錄，其中第1幀是在造影劑完全充盈冠脈起始位置，并和血管內(nèi)壁完全接觸后，當(dāng)看到造影劑開(kāi)始向血流下游移動(dòng)時(shí)拍攝；最后1幀則是造影劑完全充盈至遠(yuǎn)端分支血管，可觀察到特定的解剖顯影的情況下。影像檢查后，將cTFC40幀視為TIMI血流分級(jí)中Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。③分別對(duì)兩組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級(jí)[3]進(jìn)行評(píng)估對(duì)比。劃分4級(jí)，即TIMI 0級(jí)（無(wú)灌流情況，閉塞，造影劑遠(yuǎn)端無(wú)向前血流）、TIMI I級(jí)（輕度灌流情況，造影劑少量通過(guò)閉塞位置，無(wú)法充盈冠脈遠(yuǎn)端）、TIMI Ⅱ級(jí)（部分灌流情況，造影劑能夠充盈冠脈遠(yuǎn)端，但流速較緩慢）、TIMI Ⅲ級(jí)（完全灌流情況，造影劑流速正常）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 26.0作為結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析專用系統(tǒng)，[例（%）]作為計(jì)數(shù)資料結(jié)果記錄所采取的標(biāo)準(zhǔn)格式，行χ²檢驗(yàn)；（x±s）作為計(jì)量資料結(jié)果記錄所采取的標(biāo)準(zhǔn)格式，行t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者CTFC檢測(cè)情況比較 首次用藥后、PCI術(shù)后末次測(cè)定CTFC值觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者用藥首次冠脈造影血流分級(jí)對(duì)比 觀察組患者用藥首次進(jìn)行冠脈造影血流分級(jí)評(píng)估結(jié)果顯示，TIMI Ⅲ級(jí)患者占比明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者用藥末次冠脈造影血流分級(jí)對(duì)比 觀察組患者用藥末次進(jìn)行冠脈造影血流分級(jí)結(jié)果顯示，TIMI Ⅲ級(jí)患者占比明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

PCI手術(shù)是通過(guò)冠脈將支架送入狹窄部位的手術(shù)方式，其可直接利用支架擴(kuò)張局部血管，從而實(shí)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心肌血運(yùn)量的目的。PCI手術(shù)對(duì)于急性心肌梗死等急性危重型心血管疾病有著極好的治療效果，可有效扭轉(zhuǎn)心肌缺血的狀態(tài)，減少心肌的壞死灶面積，并確保對(duì)周圍其他臟器的血液供給[4]。但需要注意的是，實(shí)際開(kāi)展PCI干預(yù)時(shí)有一定概率出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，即心肌無(wú)法實(shí)現(xiàn)再灌注，其不僅會(huì)在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致心臟功能的惡化，還可能誘發(fā)心源性猝死，且無(wú)復(fù)流現(xiàn)象在PCI近期或遠(yuǎn)期內(nèi)均可發(fā)病，屬于較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。根據(jù)臨床研究顯示，誘發(fā)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象即再次灌注時(shí)局部微血管的循環(huán)功能發(fā)生障礙，原因較為復(fù)雜，包括微血管損傷、微血管栓子阻塞、血管痙攣等，PCI介入干預(yù)時(shí)可能會(huì)對(duì)血管內(nèi)壁造成擠壓、擴(kuò)張等影響，繼而造成交感神經(jīng)異常興奮，容易影響局部微血管狀態(tài)，產(chǎn)生彌漫性痙攣的癥狀[5-6]。同時(shí)，由于心肌梗死患者會(huì)伴有多種慢性血管病變，長(zhǎng)期處于這種病理狀態(tài)下會(huì)使局部血管硬化，在支架或球囊的影響下也不會(huì)充分?jǐn)U張，此時(shí)需要借助高壓球囊強(qiáng)行擴(kuò)張血管內(nèi)徑，但過(guò)強(qiáng)的壓力會(huì)引發(fā)內(nèi)膜損傷，使血小板異常聚集，從而增加了無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生概率。從病理角度考慮，緩解和消除無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可通過(guò)抑制血小板聚集、緩解血管痙攣等多種途徑實(shí)現(xiàn)[7]。

冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象會(huì)直接引起局部心肌缺血，并伴有低血壓癥狀，嚴(yán)重時(shí)則會(huì)誘發(fā)室顫、休克等，導(dǎo)致臨床急性死亡。當(dāng)前臨床應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)象時(shí)推薦冠脈注射藥物的方式緩解，通過(guò)在冠脈內(nèi)直接注射藥物的方式，緩解血管痙攣程度，抑制血栓的再次形成，以確保冠脈的再灌注量[8-9]。其中抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等，其雖然可以有效抑制血小板的聚集，但僅在血小板聚集的起始階段發(fā)揮作用，無(wú)法阻斷血小板聚集的通路，因此針對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床效果難以提升。纖維蛋白原、GPⅡb/Ⅲa受體等拮抗劑則可以阻斷血小板聚集的通路，使其產(chǎn)生后也無(wú)法過(guò)度堆積，從而有效抑制血栓的形成；此類藥物還能夠有效降低血小板的黏附能力，使其無(wú)法附著在血管內(nèi)壁的損傷部位，有效防止無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。其中，替羅非班屬于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的一種，其在PCI患者中應(yīng)用可有效降低死亡率，并且可以避免心肌梗死的復(fù)發(fā)問(wèn)題[9]。

替羅非班本身的半衰期在2 h左右，見(jiàn)效速度相對(duì)較快，通常在給藥后5 min內(nèi)便可大幅抑制血小板的功能，抑制率可達(dá)到96%以上。將其應(yīng)用在PCI手術(shù)中可有效降低心血管意外事件的發(fā)生概率，使心肌梗死、二次血栓等問(wèn)題減輕，從而控制介入手術(shù)的使用頻率。國(guó)外相關(guān)研究則顯示，在未接受PCI手術(shù)患者中應(yīng)用替羅非班，也能夠起到一定的干預(yù)效果，有效抑制冠脈內(nèi)血栓的形成。該藥物在進(jìn)入人體后，能夠與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體發(fā)生非特異性的結(jié)合，從而抑制纖維蛋白原被高效激活，抑制血小板的合成和聚集，降低冠脈損傷部位承受的血栓負(fù)荷。該藥物還可以與多種受體進(jìn)行結(jié)合，以達(dá)到抑制血栓形成的目的。藥理研究顯示，該藥物還能夠抑制血小板激活途徑中的縮血管物質(zhì)、炎癥因子等的活性，從而減輕血管痙攣的程度，改善梗死灶周圍TIMI血流分級(jí)[10]。該藥物還能夠調(diào)節(jié)冠脈內(nèi)皮組織的功能，使其保持在穩(wěn)定狀態(tài)下，以起到舒張血管的功能，避免無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生概率。臨床研究顯示，針對(duì)急性心肌梗死患者PCI釋放后發(fā)生的嚴(yán)重?zé)o復(fù)流現(xiàn)象者應(yīng)用替羅非班，在常規(guī)劑量下便可使血流狀態(tài)恢復(fù)正常，而反復(fù)多次灌注替羅非班，并聯(lián)合硝酸甘油后，則可使TIMI分級(jí)恢復(fù)至Ⅲ級(jí)狀態(tài)。而目前臨床針對(duì)大劑量替羅非班灌注治療的研究相對(duì)較少，因此其是否能夠提高無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的抑制效果還存在爭(zhēng)議。

此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者通過(guò)硝酸甘油、替羅非班雙藥聯(lián)合治療后，總有效率高于對(duì)照組，此項(xiàng)研究結(jié)果與林東升等[10]發(fā)表文章結(jié)果相一致，由此推論觀察組治療方案效果更確切，能夠有效促進(jìn)患者血流恢復(fù)。同時(shí)，結(jié)果中觀察組患者首次用藥后、PCI術(shù)后末次測(cè)定CTFC值均低于對(duì)照組，表示觀察組治療方案能夠調(diào)節(jié)CTFC值；另外，觀察組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級(jí)TIMI Ⅲ級(jí)占比明顯高于對(duì)照組，表示觀察組患者治療后血流分級(jí)水平明顯提升，治療效果更佳。此次研究存在需進(jìn)一步補(bǔ)充完善的內(nèi)容，如未對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，未探討并發(fā)癥問(wèn)題，后續(xù)研究將充實(shí)相關(guān)內(nèi)容，提高研究的適用性。

綜上所述，患者接受PCI手術(shù)治療期間發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，可通過(guò)硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合治療，相比單獨(dú)用藥效果更明顯，能夠調(diào)節(jié)患者血流分級(jí)，值得運(yùn)用。

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