【摘要】目的 探究碳酸司維拉姆對(duì)維持性血液透析（MHD）治療的慢性腎衰竭（CRF）患者高磷血癥的效果及對(duì)腎功能的影響。方法 選取興安盟人民醫(yī)院2021年6月至2022年6月期間入院進(jìn)行MHD治療的CRF伴高磷血癥患者40例作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（碳酸鈣治療）、觀察組（碳酸鈣+碳酸司維拉姆治療），每組20例。兩組患者均治療3個(gè)月。比較兩組患者治療3個(gè)月后臨床療效，治療前后腎功能指標(biāo)、鈣磷代謝指標(biāo)及血清堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以及治療3個(gè)月期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療3個(gè)月后對(duì)照組和觀察組患者臨床總有效率比較（35.00% vs 90.00%），觀察組顯著高于對(duì)照組；治療3個(gè)月后兩組患者肌酐清除率（Ccr）、血鈣、血清ALB水平均顯著高于治療前，觀察組Ccr、血清ALB均顯著高于對(duì)照組，觀察組血鈣顯著低于對(duì)照組；血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血磷、ALP、CRP水平均顯著低于治療前，觀察組顯著低于對(duì)照組；用藥期間對(duì)照組、觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為45.00%、10.00%，兩組比較，觀察組顯著低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 碳酸司維拉姆能抑制MHD治療的CRF患者的炎癥反應(yīng)，有效調(diào)節(jié)患者鈣磷代謝，糾正高磷血癥，改善患者腎功能和營(yíng)養(yǎng)不良情況，降低不良反應(yīng)發(fā)生情況，安全性較高，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】慢性腎衰竭 ; 維持性血液透析 ; 高磷血癥 ; 碳酸司維拉姆 ; 碳酸鈣 ; 腎功能

【中圖分類號(hào)】R692.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.07.0076.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.025

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是一種由于腎血管疾病、糖尿病腎病等造成腎實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性進(jìn)行性損害的腎內(nèi)科多見疾病，機(jī)體無(wú)法將代謝物排出，導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、酸堿平衡等發(fā)生紊亂。目前，臨床常使用維持性血液透析（MHD）對(duì)CRF患者進(jìn)行治療，雖在維持鈣磷代謝平衡方面起到顯著作用，但高磷血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。臨床上多使用磷結(jié)合劑進(jìn)行治療，磷結(jié)合劑有含鈣類、含鋁類及非鈣非鋁類3種，碳酸鈣是屬于含鈣類的一種，主要通過(guò)結(jié)合食物中的磷酸根，使胃腸道對(duì)磷的吸收量減少，從而起到降血磷的作用，但該藥物的磷結(jié)合力較弱，若想得到較好的控磷效果，就需要增加藥物劑量，然而較大劑量的碳酸鈣容易引起高鈣血癥，進(jìn)一步增加血管鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。碳酸司維拉姆屬于一種新型的磷結(jié)合劑，主要通過(guò)與胃腸道中的磷結(jié)合，使機(jī)體磷的吸收降低，降低血磷水平，同時(shí)其分子中不含鈣、鋁等成分，已被廣泛用于進(jìn)行MHD的慢性腎病患者降低血磷的治療中[3]。本研究旨在探究碳酸司維拉姆對(duì)MHD治療的CRF患者高磷血癥的療效，以及對(duì)患者腎功能的影響，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取興安盟人民醫(yī)院2021年6月至2022年6月期間入院進(jìn)行MHD治療的CRF患者40例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各20例。對(duì)照組中男、女患者分別為11、9例；BMI 19～25 kg/m2，平均（21.37±2.01） kg/m2；病程1～22個(gè)月，平均（15.13±3.64）個(gè)月；年齡25～65歲，平均（42.75±5.97）歲。觀察組中男、女患者分別為12、8例；BMI 20～26 kg/m2，平均（21.97±1.02） kg/m2；病程1～23個(gè)月，平均（15.45±3.64）個(gè)月；年齡26～64歲，平均（42.68±5.91）歲。兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：40例MHD治療的CRF患者均符合《腎內(nèi)科疾病臨床診斷與治療實(shí)踐》 [4]中CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)低磷飲食后血磷仍持續(xù)gt; 2.26 mmol/L，血鈣≥ 2.10 mmol/L者；接受MHD ≥ 6個(gè)月者；水、電解質(zhì)紊亂、感染、酸中毒等控制有效，且病情穩(wěn)定者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物（碳酸鈣、司維拉姆等）過(guò)敏者；合并全身多處器官功能衰竭者；合并腸胃功能失調(diào)、吞咽困難者；合并獲得性免疫缺陷綜合征者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此研究，40例MHD治療的CRF患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者入組后進(jìn)行平衡酸堿度、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、維持血壓、控制蛋白質(zhì)攝取量等常規(guī)治療，隨后進(jìn)行碳酸鈣治療，患者餐中嚼服3 g碳酸鈣D3片（Ⅰ）（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183358，規(guī)格：1.5 g/片）治療，2次/d。觀察組患者在常規(guī)治療+碳酸鈣治療基礎(chǔ)上加用碳酸司維拉姆治療，碳酸鈣治療方法同對(duì)照組，患者餐中口服1.6 g碳酸司維拉姆片（南京恒生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203303，規(guī)格：0.8 g/片），3次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估患者療效，分為顯效（患者臨床癥狀消失，血磷水平較治療前降低 gt; 25%）、有效（患者臨床癥狀有所改善，血磷水平較治療前降低10% ～ 25%）、無(wú)效（患者臨床癥狀無(wú)改善，血磷水平較治療前降低 lt; 10%或升高） [4]?？傆行?顯效率+有效率。②在患者空腹?fàn)顟B(tài)下采血5 mL，3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，使用全自動(dòng)生化分析儀（日本希森美康株式會(huì)社，型號(hào)：CHEMIX-180）檢測(cè)血清腎功能指標(biāo)[血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）]，并計(jì)算肌酐清除率（Ccr）。男性Ccr=[體質(zhì)量（kg）×（140－年齡）]/[72×Scr（mg/dL）]；女性為上述公式的基礎(chǔ)上乘以0.85。③血樣采集、血清制備方法及檢測(cè)儀器均同②，檢測(cè)患者血鈣、血磷水平，并計(jì)算校正血鈣，校正血鈣濃度=測(cè)定血鈣+[40－白蛋白（ALB）]×0.025。④采集血液與分離血清方式同②，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)堿性磷酸酶（ALP）、ALB水平，C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。⑤記錄用藥期間患者發(fā)生惡心嘔吐、消化不良、便秘等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（臨床療效、不良反應(yīng)）以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（CCr、BUN、SCr、血鈣、血磷、校正血鈣、ALP、ALB、CRP水平）經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療3個(gè)月后對(duì)照組、觀察組患者總有效率比較（35.00% vs 90.00%），觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 較治療前，治療3個(gè)月后兩組患者CCr水平顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組；血清BUN、SCr水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)水平比較 較治療前，治療3個(gè)月后兩組患者血鈣水平顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，血磷水平顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者治療前后組內(nèi)及組間校正血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者ALP、ALB、CRP水平比較 較治療前，治療3個(gè)月后兩組患者ALP、CRP水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組；血清ALB水平顯著升高，較對(duì)照組，觀察組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 用藥期間，對(duì)照組患者發(fā)生惡心嘔吐、便秘、消化不良分別為3、2、4例，總發(fā)生率為45.00%（9/20）；觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐、消化不良各1例，總發(fā)生率為10.00%（2/20），觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.144， Plt;0.05）。

3 討論

CRF是指慢性腎臟疾病功能出現(xiàn)下降，導(dǎo)致腎臟衰竭，并因腎小球?yàn)V過(guò)能力降低導(dǎo)致的一系列代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。MHD是臨床治療CRF的常用方法，能最大限度地延長(zhǎng)患者生存期，但無(wú)法調(diào)節(jié)患者機(jī)體血磷平衡，容易造成高磷血癥的發(fā)生[5]。高磷血癥還可通過(guò)對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的炎癥作用而直接導(dǎo)致血管損傷，多種因素共同作用促進(jìn)心血管疾病的發(fā)展。限制患者體內(nèi)磷的攝入、調(diào)整患者透析方案及使用磷結(jié)合劑降低磷水平均是目前臨床治療高磷血癥的主要措施，但由于患者腎臟清除磷的能力下降，患者每日攝入磷的總量仍然大于清除量，即使飲食上控制磷的攝入及調(diào)整透析治療方法，患者仍會(huì)出現(xiàn)高磷血癥。碳酸鈣通過(guò)在腸道中與磷的結(jié)合形成磷酸鈣，從而發(fā)揮較好的降磷效果，但相關(guān)研究顯示，碳酸鈣在常規(guī)劑量下結(jié)合磷的能力較弱，高劑量時(shí)降磷效果較好，但同時(shí)也易出現(xiàn)高鈣血癥，在長(zhǎng)期治療中此現(xiàn)象更為明顯[6-7]。

相關(guān)臨床研究表明，不含鈣的磷結(jié)合劑可有效控制接受MHD治療的CRF患者的高磷血癥，同時(shí)不影響高鈣血癥和鋁中毒的風(fēng)險(xiǎn)，并有效降低甲狀旁腺激素水平[8]。碳酸司維拉姆屬于常見的非金屬結(jié)合劑的一種，其主要由碳酸多聚丙烯酰胺組成，不含金屬離子和鈣，不會(huì)被人體吸收，安全性較好；同時(shí)，其可延緩血管鈣化，有效降低腹膜通透性，與磷的結(jié)合能力增強(qiáng)，降低血磷水平；碳酸司維拉姆攜帶多個(gè)胺基，胺基以質(zhì)子化形式存在于腸道中，并以離子交換和氫鍵與磷酸分子結(jié)合，抑制磷的吸收，從而降低機(jī)體內(nèi)血磷水平，減輕患者腎臟的負(fù)擔(dān)，繼而延緩患者腎臟功能的受損程度，利于腎臟功能的恢復(fù)[9-11]。本研究中，較對(duì)照組，治療3個(gè)月后觀察組患者BUN、SCr、血鈣、血磷水平均顯著降低，臨床總有效率、CCr水平均顯著升高，提示MHD治療的CRF患者經(jīng)過(guò)碳酸司維拉姆治療后，其臨床療效得以提升，鈣磷代謝得到調(diào)節(jié)，利于患者腎功能的恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

ALP水平升高可引起血管鈣化與內(nèi)皮功能紊亂，從而進(jìn)一步加重患者病情；飲食控制可以在一定程度上降低患者的血磷水平，但過(guò)度限磷會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，降低ALB水平；CRF患者腎功能減退，對(duì)炎癥因子的清除能力下降，尤其中、大分子清除的不充分，導(dǎo)致產(chǎn)生微炎癥狀態(tài)，而長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)將會(huì)導(dǎo)致各種有害物質(zhì)進(jìn)入受損部位，有害因素刺激導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，加快血管活性因子、細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子的生成，從而促進(jìn)肝臟合成CRP [12]。本研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組，治療3個(gè)月后觀察組患者血清ALP、CRP水平均顯著降低，ALB水平顯著升高，提示碳酸司維拉姆能緩解MHD治療的CRF患者的炎癥反應(yīng)，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良情況。碳酸司維拉姆通過(guò)降低患者血磷水平，抑制巨噬細(xì)胞的活動(dòng)，從而抑制患者的炎癥反應(yīng)，同時(shí)對(duì)腸道內(nèi)磷有強(qiáng)有力的吸附作用，從而降低血磷水平，解除機(jī)體代償，恢復(fù)代謝功能，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)隨之減輕或消退，促進(jìn)病情恢復(fù)[13-14]。

綜上，碳酸司維拉姆能抑制MHD治療的CRF患者炎癥反應(yīng)，有效調(diào)節(jié)患者鈣磷代謝，糾正高磷血癥，從而利于患者腎功能的恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)不良情況的改善，治療效果和安全性均較佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

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