【摘要】目的 分析四管法對(duì)食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及炎癥因子水平的影響，為臨床治療該疾病提供有效參考依據(jù)。方法 回顧性分析2017年4月至2021年12月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的40例食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將患者分為三管法組（20例，采用三管法治療）和四管法組（20例，采用四管法治療），比較兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1周營養(yǎng)狀況、免疫功能及炎癥因子水平。結(jié)果 與三管法組比，四管法組患者住院時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛評(píng)分降低；與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平，外周血CD4+百分比，CD4+/CD8+比值均升高，且四管法組高于三管法組；外周血CD8+百分比及血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平均降低，且四管法組低于三管法組（均Plt;0.05）。結(jié)論 較三管法，采用胃管、胸腔引流管、空腸造瘺管、經(jīng)鼻瘺口管聯(lián)合的四管法治療食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺，可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，是一種切實(shí)可行且非常有效的治療手段。

【關(guān)鍵詞】食管癌 ; 吻合口瘺 ; 四管法 ; 營養(yǎng)狀況 ; 免疫功能 ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R655.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.07.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.023

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤，引起了臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)注，目前臨床對(duì)于該病主要是采取綜合治療方法，包括手術(shù)、放化療、分子靶向治療等，其中手術(shù)的應(yīng)用較為廣泛。吻合口瘺是食管癌手術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生主要與吻合口感染、吻合張力過大等因素有關(guān)，其中吻合口胸腔瘺的危害較為嚴(yán)重，可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此如何有效治療吻合口胸腔瘺，降低患者的死亡率，是目前臨床研究的重要課題。常規(guī)的三管法主要是置入胃管、胸腔引流管、經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行治療，但瘺口持續(xù)有消化液進(jìn)入瘺腔，會(huì)影響感染的控制效果，使得患者的病情反復(fù)，具有一定的局限性[2]。四管法是一種改進(jìn)治療措施，包括胃管、胸腔引流管、空腸造瘺管、經(jīng)鼻瘺口管，可以彌補(bǔ)三管法的缺陷，截?cái)嗄撘哼M(jìn)入瘺腔，從而減少膿腔形成風(fēng)險(xiǎn)[3]。為比較三管法與四管法在食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取40例食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2021年12月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的40例食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將患者分為三管法組（20例）和四管法組（20例）。三管法組患者中男性11例，女性9例；年齡43～78歲，平均（54.22±4.53）歲；食管癌TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期2例；發(fā)病部位：食管上段7例，食管中段6例，食管下段7例。四管法組患者中男性10例，女性10例；年齡46～76歲，平均（54.64±4.33）歲；食管癌TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期4例；發(fā)病部位：食管上段8例，食管中段4例，食管下段8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)（上）》 [4]中關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且進(jìn)行手術(shù)治療者；術(shù)后1周出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、心率加速等癥狀，經(jīng)食管造影檢查確診為吻合口胸腔瘺者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病者；合并其他惡性腫瘤或腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者；意識(shí)、認(rèn)知障礙者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 四管法組采用空腸造瘺管、胃管、胸腔引流管、經(jīng)鼻瘺口管四管法治療，具體方法為：常規(guī)置留胃管負(fù)壓引流，胸腔引流管持續(xù)進(jìn)行胸腔引流，于左上經(jīng)腹直肌切口，尋找空腸并選定造瘺位置，在腸系膜對(duì)側(cè)腸壁上放置空腸造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，胃鏡檢查確定吻合口瘺位置與大小，并在胃鏡引導(dǎo)下放置經(jīng)鼻瘺口管進(jìn)行引流，引流管遠(yuǎn)端置入縱膈、胸腔內(nèi)，經(jīng)鼻瘺口管持續(xù)負(fù)壓吸引，胸腔引流管間斷沖洗引流。每周復(fù)查CT，根據(jù)檢查結(jié)果逐漸向外撤退經(jīng)鼻瘺口管，直至完全拔出，單純胸腔引流3 d后對(duì)吻合口進(jìn)行造影檢查，顯示無滲漏情況后，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，拔除胸管后出院。三管法組胃管、胸腔引流管放置同四管法組，腸內(nèi)營養(yǎng)支持使用經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，未放置經(jīng)鼻瘺口管。每周復(fù)查CT，同四管法組，直至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后3 d疼痛評(píng)分。術(shù)后3 d疼痛評(píng)分采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，分值越高患者術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。②營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周空腹靜脈血5 mL，離心制備血清，時(shí)間15 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，采用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)（蘇州）有限公司，型號(hào)：AU 5800]檢測(cè)血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平。③免疫功能。血液采集同②，采用流式細(xì)胞儀[貝克曼庫爾特生物科技（蘇州）有限公司，型號(hào)：NAVIOS]檢測(cè)外周血CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。④炎癥因子。血液采集、血清制備及檢測(cè)方法同②，檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 與三管法組比，四管法組患者住院時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清TP、ALB、TF水平均升高，且四管法組高于三管法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者外周血CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均升高，四管法組高于三管法組；CD8+百分比均降低，四管法組低于三管法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清IL-6、CRP水平均降低，且四管法組低于三管法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

吻合口瘺是食管癌手術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因復(fù)雜，與年齡、營養(yǎng)狀況、吻合方法、吻合口張力、術(shù)后吻合口愈合情況等因素有關(guān)，其常見于食管胃胸內(nèi)吻合口，可沿胸廓入口進(jìn)入縱膈與胸腔，從而引起胸腔瘺，胸腔瘺的出現(xiàn)會(huì)誘發(fā)胸痛、發(fā)熱、心率加快等癥狀，甚至?xí)T發(fā)氣管食管瘺，導(dǎo)致患者治療難度升高，因此需要盡早采取有效的治療措施[6]。

以往臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于吻合口胸腔瘺主要是采取三管法治療，但是總體療效不夠理想，因此本研究提出四管法進(jìn)行治療，在三管法的基礎(chǔ)上，增加經(jīng)鼻瘺口引流管，這主要是由于三管法應(yīng)用時(shí)很難保持長(zhǎng)時(shí)間通暢，吻合瘺口周圍易形成膿腔，導(dǎo)致瘺與胸腔粘連緊密，普通引流管無法引流瘺口周圍的膿性分泌物，導(dǎo)致瘺口不斷有膿液進(jìn)入腔內(nèi)，無法有效控制感染，導(dǎo)致瘺口遷延不愈[7]；而增加了經(jīng)鼻瘺口引流管之后，可以將其放置于瘺腔起點(diǎn)，阻斷膿性分泌物進(jìn)入瘺腔，并且通過持續(xù)負(fù)壓吸引，將膿液排出，以促進(jìn)肺復(fù)張，并讓肺與胸壁相互黏合，覆蓋瘺口，加速瘺口的愈合速度；同時(shí)由于經(jīng)鼻瘺口引流管可準(zhǔn)確地置入到瘺腔下極，且具有細(xì)小、柔軟的特點(diǎn)，不易堵塞，可有效緩解患者疼痛，增加患者舒適度[8]。本研究結(jié)果顯示，與三管法組比，四管法組患者住院時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛評(píng)分降低，表明四管法治療食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺患者，可有效促進(jìn)患者瘺口愈合，改善患者預(yù)后。

TP、ALB、TF是評(píng)估身體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，可以反映患者術(shù)后身體營養(yǎng)狀況；食管癌患者接受手術(shù)治療后，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能受到影響，同時(shí)會(huì)因?yàn)檫^度的蛋白質(zhì)、熱量消耗而引起營養(yǎng)不良，從而影響手術(shù)效果；而患者免疫細(xì)胞功能的下降，與患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫細(xì)胞營養(yǎng)缺乏、數(shù)量不足有關(guān)[9]。本研究四管法的治療中，通過在胃鏡引導(dǎo)下置入引流管，可以精確定位吻合口瘺的位置，且可觀察到吻合口瘺腔內(nèi)情況，置管準(zhǔn)確，能夠確保引流效果，從而更好地改善患者的預(yù)后結(jié)局；通過營養(yǎng)支持，能夠使患者腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)有效地進(jìn)行，患者的耐受程度更好，帶管時(shí)間延長(zhǎng)，從而促進(jìn)吻合口的愈合；另外，經(jīng)鼻瘺口引流管的放置可起到堵塞、縮小瘺口的作用，阻止胃液反流入膿腔，可避免持續(xù)的胃液污染，有助于患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[10]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1周四管法組患者血清TP、ALB、TF水平、外周血CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均高于三管法組，CD8+百分比低于三管法組，表明相對(duì)于三管法治療，四管法治療食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺患者，可更有效改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能。機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)會(huì)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，吻合口胸腔瘺患者主要是由于胃酸、膿液等污染物流入縱膈和胸腔，對(duì)心包和胸膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致患者胸痛，從而造成胸腔和縱膈感染，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)[11]。四管法應(yīng)用之后，經(jīng)鼻瘺口管采取間斷沖洗、持續(xù)吸引的方式，可以有效清洗和吸引膿腔，促進(jìn)膿液排出，加速炎癥反應(yīng)消退，降低瘺口感染風(fēng)險(xiǎn)，加速肉芽生長(zhǎng)，從而縮短吻合口愈合時(shí)間[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周四管法組患者血清IL-6、CRP水平均低于三管法組，提示四管法治療食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺患者，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

綜上，胃管、胸腔引流管、空腸造瘺管、經(jīng)鼻瘺口管聯(lián)合應(yīng)用于食管癌術(shù)后吻合口胸腔瘺是一種切實(shí)可行且非常有效的治療手段，可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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