【摘要】目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者血清Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（P Ⅰ NP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、甲狀旁腺素（PTH）水平的影響。方法 以隨機數(shù)字表法將2018年1月至2021年12月鹽城市第三人民醫(yī)院收治的60例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者分為對照組（接受人工股骨頭置換術(shù)治療）、研究組（接受PFNA內(nèi)固定術(shù)治療），各30例。兩組術(shù)后均持續(xù)隨訪3個月。對比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1、3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、Barthel指數(shù)（BI）評分，術(shù)前、術(shù)后1個月血清P Ⅰ NP、β-CTX、PTH水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，研究組患者手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，下床活動時間和住院時間更長；較術(shù)前，術(shù)后1、3個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris、BI評分逐漸升高，不同時間點研究組上述評分高于對照組；較術(shù)前，術(shù)后1個月兩組患者的血清P Ⅰ NP、PTH水平升高，β-CTX降低，研究組P Ⅰ NP、PTH高于對照組，β-CTX低于對照組（均Plt;0.05）；對照組和研究組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.67%、3.33%，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 兩種手術(shù)方式治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折均具有一定的優(yōu)勢且安全性均良好，其中人工股骨頭置換術(shù)可縮短患者術(shù)后下床活動時間與住院時間，而PFNA內(nèi)固定可減少術(shù)中出血量，并能夠提高患者日常生活活動能力，改善髖關(guān)節(jié)功能和骨代謝。

【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折 ; 人工股骨頭置換術(shù) ; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) ; 骨代謝

【中圖分類號】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0067.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.022

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折為骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的常見骨折，該病好發(fā)于老年群體，嚴(yán)重降低了患者生存質(zhì)量。目前臨床主要采用手術(shù)內(nèi)固定法治療該疾病，其中人工股骨頭置換術(shù)通過植入人工假體，替換病變的股骨頭，以恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，改善關(guān)節(jié)活動度，但該術(shù)式術(shù)后抗凝效果較差，且手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中出血量大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者預(yù)后[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)主要結(jié)合力學(xué)固定與生物學(xué)固定，以最佳效果填充壓縮骨質(zhì)，從而提高抗凝能力與力學(xué)穩(wěn)定性，彌補了人工股骨頭置換術(shù)的不足[2]。本研究旨在對比兩種手術(shù)對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將2018年1月至2021年12月鹽城市第三人民醫(yī)院收治的60例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者分為兩組。對照組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡60～77歲，平均（68.50±5.41）歲。研究組（30例）患者中男性18例，女性12例；年齡60～78歲，平均（69.00±5.43）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》 [3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；無麻醉、手術(shù)禁忌證者；明確骨質(zhì)疏松史，骨折前活動正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)區(qū)有皮膚感染、壓瘡等情況者；病理性因素導(dǎo)致的骨折者；髖部患有其他損傷者等。研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者接受人工股骨頭置換術(shù)：輔助患者取健側(cè)臥位，全身麻醉，前后側(cè)用擋板固定，對術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒、鋪巾，作后外側(cè)切口顯露髖關(guān)節(jié)，將外旋肌群切斷，脫位股骨頭并截骨，之后進(jìn)行外旋、內(nèi)收下肢，處理骨折端，重建股骨距，使股骨髓腔顯露，以股骨柄前傾約15°行逐級擴髓，取適宜大小的生物型股骨遠(yuǎn)端固定柄，重建股骨距后，通過骨水泥固定股骨柄，安裝股骨頭試模進(jìn)行復(fù)位，對股骨柄穩(wěn)定性、肢體長度進(jìn)行評估。于C型臂X線機透視下，對股骨柄位置、大小匹配情況進(jìn)行評估，置入適宜的假體，復(fù)位股骨大粗隆及其他較大的骨折塊，對于不穩(wěn)定的股骨大粗隆骨折用鋼絲固定，檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位無脫位，確保雙下肢等長，對外旋肌群進(jìn)行修復(fù)，以加強髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入50 mL氨甲環(huán)酸溶液，放置引流管，縫合切口。

研究組患者接受PFNA ：全身麻醉成功后，輔助患者取仰臥位，C臂機透視閉合復(fù)位，于股骨大粗隆近端作3 cm的縱向切口，于大粗隆頂后2/3與前1/3交匯點處進(jìn)針，放置導(dǎo)針至股骨髓腔，經(jīng)近端導(dǎo)針擴孔，于髓腔插入防旋髓內(nèi)釘，將導(dǎo)針拔出。鎖定導(dǎo)向器，于關(guān)節(jié)軟骨面下置導(dǎo)針，以C臂機進(jìn)行確認(rèn)，測量長度，進(jìn)行擴孔、取螺旋刀片，經(jīng)遠(yuǎn)端擰入1～2枚鎖釘，清洗、縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后給予抗生素治療，持續(xù)2～5 d，術(shù)后24～48 h拔除引流管，均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間。②于術(shù)前及術(shù)后1、3個月采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[4]評估髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，lt;70分：差；70～79分：可；80～89分：良；≥ 90分：優(yōu)。于術(shù)前及術(shù)后1、3個月采用Barthel指數(shù)（BI） [5]評估患者日常生活能力，分值范圍0～100分，lt;20分表示完全殘疾，20～40分表示重度殘疾，41～60分表示中度殘疾，gt;60分為良，生活基本自理；分值與日常生活能力呈正相關(guān)。③于術(shù)前及術(shù)后1個月患者空腹?fàn)顟B(tài)下采血（5 mL），離心（3 000 r/min，15 min）取血清，用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)對血清Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（P Ⅰ NP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、甲狀旁腺素（PTH）指標(biāo)進(jìn)行檢測。④比較兩組患者肺部感染、深靜脈血栓、髖內(nèi)翻等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組比，研究組患者手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，下床活動時間和住院時間更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris、BI評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris、BI評分逐漸升高，不同時間點研究組上述評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 較術(shù)前，術(shù)后1個月兩組患者血清P Ⅰ NP、PTH升高，β-CTX降低，研究組P Ⅰ NP、PTH高于對照組，β-CTX低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組和研究組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.67%、3.33%，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

外科手術(shù)為治療老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的首選手段，但老年人群生理機能較弱，骨折愈合較為緩慢，且骨密度低，穩(wěn)定性差，對手術(shù)固定方式要求比較高。人工股骨頭置換術(shù)可提供早期的關(guān)節(jié)活動與負(fù)重，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者感染風(fēng)險比較高，影響患者手術(shù)效果與預(yù)后情況。

人工股骨頭置換術(shù)不需要等待骨折愈合，能夠使患者盡早下床活動，縮短住院時間，減少長期臥床，且固定牢靠，安全性較高，但由于操作過程中會涉及骨頭創(chuàng)面，且骨頭創(chuàng)面血管無法自主收縮閉合，出血量相對較多[6] ；PFNA為一種新型的防旋髓內(nèi)固定裝置，設(shè)計具有微創(chuàng)性，手術(shù)切口較小，可減少對患者的創(chuàng)傷，術(shù)中出血量更少；且該手術(shù)術(shù)中置入PFNA刀片，可有效填壓、壓縮疏松的骨質(zhì)，保留骨量，提高骨折愈合速度，促進(jìn)病情早期康復(fù)[7]。本研究通過對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能Harris、BI評分可見，相較于對照組，研究組患者手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，下床活動時間和住院時間更長；不同時間點髖關(guān)節(jié)功能Harris、BI評分更高，提示人工股骨頭置換術(shù)可縮短患者術(shù)后下床活動時間與住院時間，而PFNA可減少術(shù)中出血量，并能夠提高患者日常生活活動能力，改善髖關(guān)節(jié)功能。

P Ⅰ NP可有效評估骨細(xì)胞活動、骨形成速率；β-CTX可評估破骨細(xì)胞活性、機體骨吸收情況，其水平升高，導(dǎo)致骨吸收超過骨形成過程，引起骨質(zhì)流失，從而導(dǎo)致病情加重；PTH能夠平衡鈣磷代謝，若PTH過高則易使破骨細(xì)胞活性增加，導(dǎo)致溶骨性破壞，加重股骨粗隆間骨折嚴(yán)重程度。本研究中，術(shù)后1個月研究組患者血清P Ⅰ NP、 PTH水平較對照組顯著升高；研究組血清β-CTX顯著降低，提示PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，可改善患者骨代謝指標(biāo)。究其原因，PFNA為一種新型的髓內(nèi)固定療法，符合機體生物負(fù)重力線，可有效承擔(dān)股骨近端、內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，該手術(shù)不僅保留了PFN的優(yōu)勢，術(shù)中還應(yīng)用螺旋刀片，增強了壓縮松質(zhì)骨的作用，可保留骨量，從而增強固定效果，有利于早期康復(fù)鍛煉，避免長期制動，有效抑制骨吸收，從而加速新骨的形成，改善骨代謝指標(biāo)[8]；而人工股骨頭置換術(shù)術(shù)中出血量較大，骨骼失養(yǎng)，損傷骨組織，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能無法順利恢復(fù)[9]。

此外，對比兩組并發(fā)癥總發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的安全性均相當(dāng)。分析其原因，PFNA固定夾角結(jié)合人體結(jié)構(gòu)學(xué)設(shè)計，更便于置入股骨近端髓腔，并結(jié)合具體情況選擇鎖定方式，有利于提高骨折穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且PFNA術(shù)中應(yīng)用獨特的螺旋刀片，可增大刀片與骨的接觸面積，從而可有效防止髖內(nèi)翻移位發(fā)生風(fēng)險；人工股骨頭置換術(shù)置入假體后，患者髖關(guān)節(jié)功能較快得以恢復(fù)，可促進(jìn)患者早日下床活動，從而可降低感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。

綜上，兩種手術(shù)方式治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折均具有一定的優(yōu)勢且安全性均良好，其中人工股骨頭置換術(shù)可縮短患者術(shù)后下床活動時間與住院時間，而PFNA可減少術(shù)中出血量，并能夠提高患者日常生活活動能力，改善髖關(guān)節(jié)功能和骨代謝，可在臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

宋建治， 肖少雄， 徐禮森. PFNA、PFN與Gamma釘內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效對比[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2013， 21（3）： 52-53.

王煜， 李志君， 鄭玉鵬， 等. PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析[J]. 生物骨科材料與臨床研究， 2017， 14（4）： 20-23.

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松學(xué)組. 骨質(zhì)疏松性骨折診療指南[J]. 中華骨科雜志， 2017， 37（1）： 1-10.

胡捷斯， 楊繼梅， 魯曉波， 等. 股骨頭缺血性壞死患者髖關(guān)節(jié)X線檢查相關(guān)參數(shù)與Harris評分的關(guān)系[J]. 山東醫(yī)藥， 2018， 58（20）： 75-77.

高影， 娜日蘇， 李娜， 等. Barthel指數(shù)評估老年髖部骨折患者生活自理能力[J]. 武警醫(yī)學(xué)， 2022， 33（6）： 489-492， 496.

張敏， 徐執(zhí)楊. PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折臨床分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2014， 29（1）： 26-27.

雷青， 陳松， 陳立， 等. PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（1）： 30-31.

朱永峰， 胡南松， 呂偉勝. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的效果分析[J]. 中國藥物與臨床， 2019， 19（2）： 262-263.

蘇列. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 中國藥物與臨床， 2019， 19（23）： 4141-4143.

徐風(fēng)瑞， 何明武， 姚忠軍， 等. PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2016， 31（2）： 130-133.