【摘要】目的 分析枸櫞酸鈉體外抗凝在床旁血液濾過治療中的療效，以及對患者凝血功能的影響。方法 選取2019年4月至2022年4月新余市人民醫(yī)院收治的76例有活動性出血或出血傾向的患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各38例。兩組患者均采用床旁血液濾過治療，參照組患者采用體外低分子肝素抗凝，研究組患者采用體外枸櫞酸鈉抗凝，比較兩組患者治療前、治療后4 h外周血鈣離子（Ca2+）、HCO3-、pH值及凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）水平，以及出血并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 與治療前比，治療后4 h研究組患者Ca2+濃度顯降低，HCO3-濃度、pH值升高，且研究組Ca2+濃度低于參照組，HCO3-濃度、pH值高于參照組（均Plt;0.05）；而治療前后參照組患者Ca2+、HCO3-、pH值組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；與治療前比，治療后4 h參照組患者TT、APTT、PT均顯著延長，但研究組顯著短于參照組（均Plt;0.05）；而研究組患者組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；研究組患者出血并發(fā)癥總發(fā)生率較參照組顯著降低（Plt;0.05）。結(jié)論 床旁血液濾過治療中采用枸櫞酸鈉體外抗凝，對有活動性出血或出血傾向的患者機體凝血功能影響較小，且可減少出血并發(fā)癥發(fā)生風險，但治療期間應監(jiān)測患者Ca2+濃度，根據(jù)Ca2+濃度調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉泵入速度，維持電解質(zhì)與酸堿平衡。

【關鍵詞】高危出血 ; 床旁血液濾過 ; 枸櫞酸鈉抗凝 ; 低分子肝素抗凝 ; 凝血功能

【中圖分類號】R619+.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0064.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.021

床旁血液濾過治療在急、慢性腎衰竭伴有心功能不全、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓等患者中應用廣泛，是將患者體內(nèi)血液引流至體外濾過管路中，以達到清除體內(nèi)過多水分和毒素的目的[1]?？鼓委熓谴才匝簽V過順利進行的基本條件，抗凝劑的選擇需結(jié)合患者凝血情況合理選擇。目前對于有出血傾向或凝血功能紊亂的患者常用的抗凝方法有體外肝素抗凝和體外枸櫞酸鈉抗凝。體外低分子肝素抗凝在動脈端持續(xù)泵入肝素，在靜脈端應用一定比例的魚精蛋白進行中和，從而避免體內(nèi)抗凝的風險，但魚精蛋白半衰期較短，且自身具有抗凝作用，故其在半衰期過后有加重出血的風險[2-3]。枸櫞酸鈉體外抗凝通過枸櫞酸根離子與體內(nèi)游離鈣離子（Ca2+）結(jié)合后，生成難解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣，使Ca2+減少，從而抑制凝血過程。有研究指出，床旁血液濾過治療中采用枸櫞酸鈉體外抗凝可以提高濾過效率，同時不增加出血風險，由于其具有體外抗凝，體內(nèi)無抗凝作用，逐漸成為高危出血風險患者血液濾過的理想抗凝技術[4]。故本研究旨在分析枸櫞酸鈉體外抗凝在床旁血液濾過治療中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2022年4月新余市人民醫(yī)院收治的76例有活動性出血或出血傾向的患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各38例。參照組患者中男性22例，女性16例；年齡26～70歲，平均（51.17±4.32）歲；急性肺水腫合并急性腎衰14例，膿毒癥5例，急性重癥胰腺炎8例，多器官功能衰竭11例。研究組患者中男性23例，女性15例；年齡22～71歲，平均（50.84±4.99）歲；急性肺水腫合并急性腎衰12例，膿毒癥3例，急性重癥胰腺炎9例，多器官功能衰竭14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：患者均符合床旁血液濾過的相關指征，即利尿劑無效的急性腎衰、心功能不全需血濾減輕心臟負荷、頑固低鈉或高鉀、合并免疫系統(tǒng)疾病、中毒者；采用床旁血液濾過治療者；血管通路正常者；近3個月未進行相關治療者等。排除標準：合并嚴重肝功能障礙者；合并無法糾正的低血壓、低氧血癥者；嚴重酸中毒者；中心靜脈置管血流不暢者；入組前接受長期透析治療者；住院時間 lt; 48 h者；合并血液疾病導致凝血功能障礙或血小板減少者；對低分子肝素、枸櫞酸鈉成分不耐受者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準實施，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用床旁血液濾過治療，使用Prismaflex床旁血濾機（Gambro Lundia AB，型號：M100），以無肝素生理鹽水沖洗管路，每次沖洗需200 mL生理鹽水，沖洗間隔1 h。血流量速率控制在200～250 mL/min，以淺稀液形式輸入置換液，置換液注射速度為2 000～3 000 mL/h速率根據(jù)病情嚴重程度調(diào)整。參照組患者采用低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030429，規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU）體外抗凝，初始劑量15～20 IU/（kg·h），追加劑量5～10 IU/（kg·h），密切關注患者血管路動靜壓、凝血指標變化，動態(tài)監(jiān)測管路與濾器情況，相應調(diào)整劑量，在治療結(jié)束前2 h停止用藥。研究組患者采用枸櫞酸鈉抗凝劑（四川綿竹鴻基制藥有限責任公司，國藥準字H20073117，規(guī)格：160 mL∶6.4 g）體外抗凝，通過血管動脈輸入濃度4%枸櫞酸鈉抗凝劑，輸入速率控制為血流速率的2.5%，同時利用外周靜脈補充葡萄糖酸鈣，濃度10%，輸入速率控制在枸櫞酸鈉的輸入速率的6.1%，基于血氣指標、血鈣指標變化調(diào)節(jié)置換液輸入量與輸入速度，濾器前鈣離子每變化0.1 mmol/L，補鈣速度則相應變化0.5 mmol/h。

1.3 觀察指標 ①于治療前、治療后4 h患者空腹狀態(tài)下采血5 mL，通過血氣酸堿分析儀（Werfen公司，型號：Gem4000）檢測兩組患者治療前、治療后4 h Ca2+、HCO3-濃度及pH值。②于治療前、治療后4 h患者空腹狀態(tài)下進行采血5 mL，常規(guī)抗凝，離心（轉(zhuǎn)速、時間分別為3 000 r/min、15 min）取血漿，采用全自動血凝分析儀（Sysmex公司，型號：CA7000）檢測凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。③統(tǒng)計兩組患者出血、瘀斑、血腫等出血并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Ca2+、HCO3-濃度、pH值比較 與治療前比，治療后4 h研究組患者Ca2+濃度顯著降低，HCO3-濃度、pH值顯著升高，且研究組Ca2+濃度顯著低于參照組，HCO3-濃度、pH值顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；而治療前后參照組患者Ca2+、HCO3-、pH值組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標比較 與治療前比，治療后4 h參照組患者TT、APTT、PT均顯著延長，但研究組顯著短于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；而研究組患者組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者出血并發(fā)癥總發(fā)生率較參照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

床旁血液濾過治療屬于血液凈化治療范疇，當血液回流至體內(nèi)時，血液成分與外源性物質(zhì)接觸會激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，促進凝血因子釋放，擴大凝血途徑，使得血濾器出現(xiàn)凝血，因此尋找有效抗凝方案極為重要。低分子肝素是通過凝血酶 - Ⅲ、肝素輔因子 - Ⅱ途徑抑制凝血酶，實現(xiàn)抗凝目的，其抗凝效果得到臨床充分肯定，但應用肝素抗凝容易加重出血風險[5]。

Ca2+的缺少會影響凝血功能，增加患者出血風險；HCO3-可明確酸堿平衡狀態(tài)，其濃度高會引發(fā)代謝性堿中毒、高鈉血癥，監(jiān)測該指標可評估治療安全性；pH值代表人體酸堿環(huán)境變化情況，pH值升高會使血黏度上升，加重凝血功能障礙[6]。本研究中，治療后4 h研究組患者Ca2+濃度顯著低于參照組，HCO3-濃度、pH值顯著高于參照組，表明床旁血液濾過治療中采用枸櫞酸鈉體外抗凝，更易引發(fā)有活動性出血或出血傾向的患者電解質(zhì)紊亂，治療期間應監(jiān)測患者Ca2+濃度，根據(jù)Ca2+濃度調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉泵入速度。究其原因，采用枸櫞酸鈉體外抗凝時，枸櫞酸可被濾器清除一部分，剩余部分會結(jié)合游離Ca2+形成可溶性復合物枸櫞酸鈣，Ca2+水平明顯降低，阻止凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化過程；另外，枸櫞酸會經(jīng)由三羧酸循環(huán)代謝為HCO3-，故患者Ca2+、HCO3-濃度、pH值會有顯著變化[7]，因此，臨床床旁血液濾過治療中采用枸櫞酸鈉抗凝時，需要格外注意酸堿平衡和外周血Ca2+濃度，嚴密監(jiān)測，以防增加出血風險。

TT、APTT、PT作為典型凝血功能指標，其延長提示出血風險較高。本研究中，與治療前比，治療后4 h參照組患者TT、APTT、PT均顯著延長，但研究組顯著短于參照組；而研究組患者組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示床旁血液濾過治療中采用枸櫞酸鈉體外抗凝，對有活動性出血或出血傾向的患者機體凝血功能影響較小。分析原因可能是，床旁血液濾過治療中腎功能不全導致低分子肝素代謝時間長，不易被中和，過度抑制凝血因子Xa活性導致對凝血功能影響大[8]；而采用枸櫞酸鈉體外抗凝的患者，在血液凈化的動脈端輸入枸櫞酸鈉，充分螯合血液中的Ca2+發(fā)揮抗凝作用，同時于血液凈化的靜脈端補充等量的Ca2+，維持機體內(nèi)游離Ca2+濃度，體外循環(huán)血液通過靜脈端回輸體內(nèi)，而在此之前持續(xù)泵入的Ca2+已能達到凝血物質(zhì)要求，因此枸櫞酸鈉抗凝能夠保障體外循環(huán)抗凝的同時，也不影響體內(nèi)凝血機制，即僅僅在體外有抗凝效應[9]。另外，本研究中，研究組患者出血并發(fā)癥總發(fā)生率較參照組顯著降低，說明床旁血液濾過治療中采用枸櫞酸鈉體外抗凝，安全性較好。究其原因是，低分子肝素體外抗凝對血小板有極大影響，因此會增加出血風險；而枸櫞酸鈉體外抗凝不僅可以避免血小板降低，對凝血功能也無太大影響，故出血發(fā)生率更低[10]。另外，枸櫞酸鈉抗凝中形成的枸櫞酸鈣多數(shù)會從透析液中清除，剩余的枸櫞酸鈣會轉(zhuǎn)運至肝腎，通過三羧酸循環(huán)，迅速被代謝為HCO3-，對機體無后遺效應[11]。

需要注意的是，枸櫞酸鈉體外抗凝治療容易引發(fā)低鈣血癥、酸中毒加重，這與枸櫞酸鈉蓄積有關。組織灌注不足、低氧血癥、肝功能異常等均會導致線粒體功能下降，機體無法及時代謝枸櫞酸鈉，則會導致枸櫞酸鈉蓄積。有活動性出血或出血傾向的患者更容易合并上述癥狀，提示臨床在治療時需要做好pH值、HCO3-、Ca2+濃度參數(shù)監(jiān)測，調(diào)整枸櫞酸鈉用量，維持電解質(zhì)與酸堿平衡，才能保障治療安全性。

綜上，床旁血液濾過治療中采用枸櫞酸鈉體外抗凝，對有活動性出血或出血傾向的患者機體凝血功能影響較小，且可減少出血并發(fā)癥發(fā)生風險，但治療期間應監(jiān)測患者酸堿平衡與Ca2+濃度，根據(jù)Ca2+濃度調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉泵入速度，維持電解質(zhì)與酸堿平衡。

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