【摘要】目的 探討不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對老年髖部骨折患者呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平的影響。方法 依據(jù)隨機數(shù)字表法將2020年8月至2021年8月梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的284例老年髖部骨折患者分為A組（94例）、B組（95例）、C組（95例），3組患者均行L3～L4腰硬聯(lián)合麻醉，且均于蛛網(wǎng)膜下隙分別給予3 mL 0.25%、0.375%、0.5%的羅哌卡因。比較3組患者麻醉效果，入室時（T0）、氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、術(shù)畢縫合時（T3）、蘇醒10 min后（T4）血流動力學(xué)指標(biāo)水平，圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 相比于A組，B、C組患者感覺、運動阻滯起效時間顯著縮短，B、C組感覺、運動阻滯恢復(fù)時間顯著延長；與T0時比，T1時3組患者RR、MAP、HR水平均降低，B、C組患者上述指標(biāo)均顯著低于A組，且C組RR水平顯著低于B組；T2～T4時，A組患者RR、MAP、HR水平及B、C組患者RR水平均呈先降低后升高趨勢，且T2、T3、T4時B、C組RR、MAP、HR水平均低于A組（均Plt;0.05）；而T2～T4時，B、C組患者MAP、HR水平未見明顯波動，且T2、T3、T4時B、C組患者RR、MAP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。A、B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；C組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A、B組（Plt;0.05）。結(jié)論 不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對老年髖部骨折患者血流動力學(xué)及不良反應(yīng)的影響存在差異，其中0.375%濃度的羅哌卡因既能維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，且產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，整體麻醉效果最佳。

【關(guān)鍵詞】羅哌卡因 ; 腰硬聯(lián)合麻醉 ; 髖部骨折 ; 血流動力學(xué)

【中圖分類號】R683 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.020

手術(shù)是老年髖部骨折患者的首選療法，可有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但受老年患者身體機能退化的影響，患者對麻醉藥物的耐受力不足，麻醉風(fēng)險較大，因此對老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉的要求比較高。羅哌卡因作為臨床常用的長效酰胺類麻醉藥，有不良反應(yīng)少、作用持久的優(yōu)勢，小劑量用藥可實現(xiàn)感覺、運動阻滯的分離效用，其臨床效果已被廣泛認可[1-2]，但不同濃度羅哌卡因麻醉效果與安全性均存在差異，目前關(guān)于羅哌卡因的應(yīng)用濃度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究對老年髖部骨折患者在手術(shù)中分別進行不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，探討其對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機數(shù)字表法將2020年8月至2021年8月梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者284例分為3組，A組94例，B組95例，C組95例。A組患者中男性52例，女性42例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]Ⅰ級46例，Ⅱ級48例；年齡60～95歲，平均（79.27±4.14）歲。B組患者中男性55例，女性40例；ASA分級Ⅰ級43例，Ⅱ級52例；年齡60～89歲，平均（76.95±4.38）歲。C組患者中男性51例，女性44例；ASA分級Ⅰ級45例，Ⅱ級50例；年齡60～90歲，平均（77.82±4.53）歲。3組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查確診者；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證者；有心、肝、腎等功能不全者；有嚴(yán)重感染、凝血功能障礙者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)該項研究。

1.2 麻醉方法 3組患者均在入室后建立靜脈通道、取健側(cè)臥位、吸氧等準(zhǔn)備，并監(jiān)測生命體征，消毒腰L3～L4并于此區(qū)域以行間隙穿刺，選擇18G硬膜外穿刺針，穿刺至硬膜外腔后，以25G腰穿針，穿過硬膜外穿刺針口，刺破蛛網(wǎng)膜，若回抽導(dǎo)管見無血、無氣、清亮腦脊液流出則為穿刺成功，退出針芯，然后以0.2 mL/s勻速注入3 mL鹽酸羅哌卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163174，規(guī)格：10 mL∶75 mg）至蛛網(wǎng)膜下腔并留置硬膜外導(dǎo)管，其中A、B、C組的麻醉藥液濃度分別為0.25%（0.75%羅哌卡因1 mL+注射水2 mL配比）、0.375%（0.75%羅哌卡因1 mL+注射水1 mL配比）、0.5%（0.75%羅哌卡因2 mL+注射水1 mL配比）的羅哌卡因，然后將腰椎穿刺針退出，經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管（向頂端留置3 cm導(dǎo)管），退出硬膜外穿刺針，穿刺點覆蓋消毒紗布，3組麻醉平面均調(diào)整控制在T8～T10，達到手術(shù)所需平面后進行手術(shù)治療；對麻醉不滿意者可適當(dāng)追加本組濃度的羅哌卡因，術(shù)中出現(xiàn)低血壓時靜注鹽酸麻黃堿注射液5～10 mg，心率（HR） lt; 60次/min時，給予阿托品異丙嗪注射液0.25～0.50 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比3組患者感覺、運動阻滯、恢復(fù)時間。②記錄3組患者入室（T0）、氣管插管（T1）、切皮（T2）、術(shù)畢縫合（T3）、蘇醒10 min后（T4）的呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、HR水平，采用血壓計檢測MAP，采用心電監(jiān)護儀檢測RR、HR。③記錄3組患者圍術(shù)期發(fā)生惡心/嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗，多組間比較行χ2趨勢檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉效果比較 相比于A組，B、C組患者感覺、運動阻滯起效時間顯著縮短，感覺、運動阻滯恢復(fù)時間顯著延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；B、C組患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 3組患者RR、MAP、HR水平比較 與T0時比，T1時3組患者RR、MAP、HR水平均降低，B、C組患者均顯著低于A組，且C組RR水平顯著低于B組；T2～T4時，A組患者RR、MAP、HR水平及B、C組患者RR水平均呈先降低后升高趨勢，且T2、T3、T4時B、C組RR、MAP、HR水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 C組患者不良反應(yīng)總發(fā)生均顯著高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；A、B組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是老年髖部骨折患者常用的麻醉方式，常用麻醉藥羅哌卡因，可通過抑制神經(jīng)纖維傳導(dǎo)而起鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，對心血管、神經(jīng)等系統(tǒng)功能影響小，其臨床效果已逐漸被認可[5]，但臨床上關(guān)于何種濃度的選擇還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中，與T0時比，T1時3組患者RR、MAP、HR水平均降低，B、C組患者上述指標(biāo)均顯著低于A組，且C組RR水平顯著低于B組，提示T1時患者進入麻醉狀態(tài)，且隨著羅哌卡因濃度的升高，麻醉深度越深，因此RR、MAP、HR處于較低水平；此外，T2～T4時，A組患者RR、MAP、HR水平及B、C組患者RR水平均呈先降低后升高趨勢，而B、C組患者MAP、HR水平未見明顯波動，且T2、T3、T4時B、C組RR、MAP、HR水平均低于A組，表明不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對老年髖部骨折患者血流動力學(xué)的影響存在差異，其中濃度為0.375%、0.5%羅哌卡因可有效穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，這可能由于，在腰硬聯(lián)合麻醉中，隨著羅哌卡因中應(yīng)用濃度提高，其對老年髖部骨折患者椎管內(nèi)的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)抑制作用也隨之增強，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果得以提升[6]；相對于0.25%羅哌卡因，可有效抑制老年髖部骨折患者神經(jīng)纖維傳導(dǎo)而發(fā)揮較好的麻醉效果，有利于穩(wěn)定手術(shù)操作所致的血流動力學(xué)波動[7]；而低濃度羅哌卡因組由于麻醉效果不足，導(dǎo)致術(shù)中刺激性及創(chuàng)傷性操作會引起患者血流動力學(xué)的強烈波動，甚至患者蘇醒10 min后仍存在明顯的血流動力學(xué)波動[8-9]。

羅哌卡因有血管收縮和較高的蛋白質(zhì)親和力，故阻滯作用相對較長，但隨著劑量的增大，產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，影響術(shù)后恢復(fù)。本研究中，相比于A組，B、C組感覺、運動阻滯的起效時間顯著縮短，B、C組感覺、運動阻滯的恢復(fù)時間顯著延長；C組患者不良反應(yīng)總發(fā)生均顯著高于A、B組；A、B組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉均可使老年髖部骨折患者處于適合手術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)而使手術(shù)得以完成，故不會影響手術(shù)進程，且劑量越高，麻醉起效更快，麻醉維持時間更長，而0.5%羅哌卡因的不良反應(yīng)較多。這可能由于，隨著羅哌卡因中應(yīng)用濃度提高，其對老年髖部骨折患者機體代謝負擔(dān)也隨之增加，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加；其中患者可能難以適應(yīng)0.5%的濃度羅哌卡因的麻醉，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生顯著增多[10]。

綜上，不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對老年髖部骨折患者血流動力學(xué)及不良反應(yīng)的影響存在差異，0.375%濃度的羅哌卡因能更好地維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，且產(chǎn)生的不良反應(yīng)少，可為臨床選擇合適的羅哌卡因濃度提供重要的參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

程贛. 低濃度羅哌卡因?qū)夏牦y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后短期認知功能的影響[J]. 臨床合理用藥雜志， 2021， 14（6）： 85-87.

孟華， 劉文娜. 不同濃度羅哌卡因?qū)夏耆梭y關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果比較[J]. 國際老年醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 43（5）： 599-602.

李響. 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級在老年肝癌患者外科治療風(fēng)險評估中的作用[J]. 實用老年醫(yī)學(xué)， 2015， 29（9）： 755-758.

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)工作委員會. 老年髖部骨折診療專家共識（2017）[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2017， 19（11）： 921-927.

孟華， 劉文娜. 不同濃度羅哌卡因?qū)夏耆梭y關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果比較[J]. 國際老年醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 43（5）： 599-602.

孫紅莉. 不同濃度羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛的對比研究[D]. 蘭州： 蘭州大學(xué)， 2018.

龔小剛. 下肢手術(shù)不同劑量低濃度羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉的效果比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2021， 27（29）： 121-122.

賴小紅. 不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果觀察[J]. 臨床合理用藥雜志， 2021， 14（23）： 122-124.

應(yīng)美紅， 楊衍忠， 王俊暉， 等. 腰硬聯(lián)合麻醉中羅哌卡因應(yīng)用濃度在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用效果[J]. 透析與人工器官， 2022， 33（1）： 41-45.

胡松權(quán). 不同濃度羅哌卡因等比重腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果比較[J]. 醫(yī)療裝備， 2016， 29（24）： 57.