【摘要】目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥肺炎患者的效果，及對(duì)患者免疫功能、血清學(xué)指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)的影響。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將鹽城市第一人民醫(yī)院2022年1月至9月收治的44例ICU重癥肺炎患者分為參照組（入ICU治療后24～48 h，循環(huán)功能穩(wěn)定后予以患者腸外營養(yǎng)）和試驗(yàn)組（入ICU治療后24～48 h，循環(huán)功能穩(wěn)定后予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療），各22例。兩組患者均持續(xù)治療2周。比較兩組患者治療效果，治療前后免疫功能指標(biāo)[免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）]、炎癥因子[血常規(guī)（WBC）、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、營養(yǎng)指標(biāo)[白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）]水平。結(jié)果 兩組患者臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與治療前比，治療后兩組患者血清IgA、IgG、IgM、ALB、PAB、Hb水平均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于參照組；治療后兩組患者全血WBC及血清PCT、CRP、TNF-α水平均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于參照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療ICU重癥肺炎可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，并抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，具有一定的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎 ; 腸外營養(yǎng) ; 早期腸內(nèi)營養(yǎng) ; 免疫功能 ; 炎癥反應(yīng) ; 營養(yǎng)指標(biāo)

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.07.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.018

重癥肺炎為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）常見的危重癥，是各種病原體所致的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速。目前臨床上尚無重癥肺炎的特效治療方案，且重癥肺炎患者因機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，無法滿足患者正常的蛋白質(zhì)和能量需求，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，造成免疫狀態(tài)失衡，預(yù)后不佳，因此營養(yǎng)支持為治療該病的重要環(huán)節(jié)，有效的營養(yǎng)干預(yù)可改善機(jī)體免疫狀態(tài)，減少并發(fā)癥，促使病情好轉(zhuǎn)[1]。既往臨床多采用腸外營養(yǎng)支持方式，通過中心靜脈置管注射營養(yǎng)物質(zhì)，但長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)支持易對(duì)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成損傷，使腸黏膜屏障受損，影響治療效果[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過鼻飼或經(jīng)口等方式將營養(yǎng)物質(zhì)注入腸道，并通過消化道消化吸收，可為代謝提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)和其他營養(yǎng)素，并有助于促使胃腸道功能的有效恢復(fù)，改善患者免疫功能[3]。本研究旨在探討ICU重癥肺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果及對(duì)患者免疫功能、血清學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將鹽城市第一人民醫(yī)院2022年1月至9月收治的44例ICU重癥肺炎患者分為參照組和試驗(yàn)組，各22例。參照組患者中男性12例，女性10例；年齡55～70歲，平均（62.50±5.54）歲；病程2～5 d，平均（3.05±0.32） d。試驗(yàn)組患者中男性13例，女性9例；年齡56～69歲，平均（62.50±5.52）歲；病程2～5 d，平均（3.02±0.30） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》 [4]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)CT、X線等檢查確診者；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用免疫抑制劑類藥物者；合并腸梗阻、腸穿孔等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者；合并代謝障礙疾病者等。所有患者均簽署知情同意書，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法 患者進(jìn)入ICU后采用監(jiān)護(hù)設(shè)備監(jiān)護(hù)生命體征，進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸、液體復(fù)蘇、抗感染等對(duì)癥綜合治療，患者在入ICU治療后24～48 h，循環(huán)功能穩(wěn)定后進(jìn)行營養(yǎng)支持，參照組患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持：經(jīng)外周中心靜脈置管，通過輸液泵（北京海富達(dá)科技有限公司，型號(hào)：BW-BD-6000）輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103135，規(guī)格：1 440 mL/袋），目標(biāo)能量攝入量為25 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.2 kJ），計(jì)算每位患者每日所需能量，并24 h連續(xù)輸注。給予試驗(yàn)組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者入院后插入一次性使用胃管（濟(jì)南晨生醫(yī)療科技有限公司，魯械注準(zhǔn)20142140044，型號(hào)：6#～24#），于胃管內(nèi)緩慢滴注250 mL 0.9%氯化鈉溶液，刺激腸蠕動(dòng)，之后通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵（Nutricla Medical Devices B.V.，型號(hào)：nfinity）輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL/瓶]，確保營養(yǎng)液溫度為38～40 ℃，目標(biāo)能量攝入量為25 kcal/（kg·d），每次喂養(yǎng)150～200 mL即可，速度20 mL/h，依據(jù)患者耐受度逐漸增加用量并調(diào)整輸注速度，直至達(dá)到每日所需能量。輸注時(shí)，抬高頭部30°～45°至腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后0.5 h，以防反流，每間隔4 h抽吸1次胃管檢測(cè)胃殘余量，若胃液 gt; 200 mL，2 h內(nèi)暫停輸注。兩組患者均持續(xù)治療2周，治療期間，確保血糖水平 lt; 11.1 mmol/L，若血糖過高給予胰島素降糖。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果。痊愈：癥狀消失，呼吸功能指標(biāo)恢復(fù)正常，經(jīng)胸腔X線檢查肺部浸潤(rùn)陰影消失；顯效：癥狀、呼吸功能指標(biāo)顯著改善，胸腔X線檢查肺部浸潤(rùn)陰影基本消散；有效：癥狀有所緩解、呼吸功能有所好轉(zhuǎn)，胸腔X線檢查肺部浸潤(rùn)陰影部分消散；無效：癥狀未消失，呼吸功能指標(biāo)未恢復(fù)正常，經(jīng)胸腔X線檢查肺部浸潤(rùn)陰影未消失，或上述癥狀甚至惡化[4]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②免疫功能。于治療前后，抽取兩組患者3 mL空腹外周靜脈血，于室溫下靜置30 min，之后以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，取血清，保存于溫度為-20 ℃的冰箱中，以待檢測(cè)，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。③血清學(xué)指標(biāo)。采血、血清制備方法同②，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（成都一科儀器設(shè)備有限公司，型號(hào)：URIT-3 000 plus）及配套試劑檢測(cè)全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。④營養(yǎng)指標(biāo)。采血、血清制備方法同②，應(yīng)用自動(dòng)生化分析儀（北京海富達(dá)科技有限公司，型號(hào)：HT82-BTS-330）檢測(cè)血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組患者的臨床總有效率高于參照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清IgA、IgG、IgM水平均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者炎癥因子水平均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)水平均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

重癥肺炎患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，患者營養(yǎng)不良，不僅易出現(xiàn)低蛋白血癥，還會(huì)損害呼吸肌功能，加重肺炎病情嚴(yán)重程度[5]。營養(yǎng)支持為改善重癥肺炎患者病情的有效手段，可為機(jī)體新陳代謝提供能量，維持組織器官結(jié)構(gòu)及生理功能。腸外營養(yǎng)支持直接將營養(yǎng)物質(zhì)輸送至患者體內(nèi)，為患者提供能量，可在一定程度上改善病情，但長(zhǎng)期使用易引起腸黏膜萎縮，導(dǎo)致腸道功能紊亂，降低消化吸收的能力，無法較好地維持內(nèi)臟功能[6]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合機(jī)體生理狀態(tài)，通過鼻飼管給予營養(yǎng)支持可提供細(xì)胞代謝所需的正常能量，對(duì)代謝紊亂狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，還可維持組織器官結(jié)構(gòu)、功能，緩解患者癥狀，延緩病情進(jìn)展的同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)劑還可刺激腸道黏膜上皮細(xì)胞，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，可更快地使機(jī)體達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，提高機(jī)體免疫功能，預(yù)后良好[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者血清IgA、IgG、IgM、ALB、PAB、Hb水平均顯著高于參照組，試驗(yàn)組患者的臨床總有效率高于參照組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腸內(nèi)營養(yǎng)可改善重癥肺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)，使機(jī)體免疫功能提高，治療效果相對(duì)較好。

炎癥因子在重癥肺炎的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。WBC是診斷炎癥與疾病進(jìn)展的臨床指標(biāo)，PCT是早期診斷細(xì)菌感染的敏感標(biāo)志物，CRP在炎癥初期迅速上升，是炎癥反應(yīng)和組織損傷的敏感指標(biāo)，在感染的情況下，PCT、CRP、WBC水平均升高，且升高程度與肺炎患者炎癥程度呈正相關(guān)；TNF-α是典型的促炎因子，其能趨化炎癥細(xì)胞，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)[9]。本研究中，治療后試驗(yàn)組患者炎癥因子指標(biāo)均顯著低于參照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)還可改善機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)椋c內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，腸內(nèi)血液循環(huán)加速，促使神經(jīng)反射及內(nèi)分泌激素發(fā)揮作用，防止重癥肺炎患者腸道內(nèi)細(xì)菌移位和對(duì)內(nèi)毒素的吸收，控制炎癥反應(yīng)；同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)劑可提高機(jī)體免疫功能，減輕機(jī)體高代謝狀態(tài)，更快達(dá)到正氮平衡，有助于促進(jìn)腸道吸收功能的改善，保護(hù)細(xì)胞功能，刺激免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答，對(duì)細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放進(jìn)行調(diào)控，有助于緩解炎癥反應(yīng)[10]。

綜上，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療ICU重癥肺炎效果相對(duì)較好，可為患者提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者免疫功能，并抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，建議推廣應(yīng)用。

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