【摘要】目的 探討腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)急性腦梗死（ACI）患者機(jī)械取栓術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響及腦側(cè)支循環(huán)建立的影響因素，為臨床提高ACI的治療效果，改善預(yù)后提供依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2022年1月于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)治療的120例ACI患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)前腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)將患者分為有側(cè)支循環(huán)組（80例）、無側(cè)支循環(huán)組（40例）。比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、術(shù)前相關(guān)臨床指標(biāo)[血清同型半胱氨酸（Hcy）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）水平，以及mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量]，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，探究影響ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的影響因素。結(jié)果 與治療前比，治療1、2個(gè)月后兩組患者NIHSS評(píng)分均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，有側(cè)支循環(huán)組低于無側(cè)支循環(huán)組；與無側(cè)支循環(huán)組相比，有側(cè)支循環(huán)組患者的血清Hcy、LDL-C水平降低，血清HIF-1α、VEGF及mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量升高；多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，血清Hcy、LDL-C水平高為ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的危險(xiǎn)因素（OR=1.675、1.706），血清HIF-1α、VEGF水平和mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量高為ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的保護(hù)因素（OR=0.576、0.522、0.652、0.648）（均Plt;0.05）。結(jié)論 在行機(jī)械取栓的ACI患者中，有側(cè)支循環(huán)患者的神經(jīng)功恢復(fù)更佳，其中術(shù)前血清Hcy、LDL-C水平高，為影響ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的危險(xiǎn)因素，血清HIF-1α、VEGF水平和mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量高，為影響ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的保護(hù)因素，對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)ACI患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死 ; 神經(jīng)功能 ; 腦側(cè)支循環(huán) ; 機(jī)械取栓術(shù)

【中圖分類號(hào)】R743.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.07.0024.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.008

急性腦梗死（acute cerebral infarction， ACI）的主要發(fā)病機(jī)制為供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管內(nèi)血流中斷，引發(fā)供血區(qū)域內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，會(huì)引起相應(yīng)腦區(qū)的神經(jīng)功能障礙，常見的病因有動(dòng)脈粥樣硬化、腦栓塞、小動(dòng)脈閉塞及各種病因引起的腦血管損傷等。目前臨床對(duì)于出現(xiàn)大血管閉塞的ACI患者通常采用機(jī)械取栓術(shù)以實(shí)現(xiàn)快速取栓和即刻復(fù)流，其血管開通率較高，能夠降低患者的致殘率和致死率[1]。但是臨床發(fā)現(xiàn)，部分ACI患者由于個(gè)體差異，機(jī)械取栓的療效不盡相同，研究顯示，側(cè)支循環(huán)的建立可以有效增加顱內(nèi)血流量，使早期閉塞的血管再通，有效灌注缺血性腦組織，是改善患者神經(jīng)功能的有效方式，有助于延長ACI患者的生命周期，降低二次梗死的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。基于此，本研究旨在探討腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)ACI患者機(jī)械取栓術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響及對(duì)腦側(cè)支循環(huán)建立的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年1月于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的120例ACI患者的臨床資料，依據(jù)全腦血管造影腦側(cè)支循環(huán)情況將患者分為有側(cè)支循環(huán)組（80例）、無側(cè)支循環(huán)組（40例）。有側(cè)支循環(huán)組患者中男性45例，女性35例；年齡47～79歲，平均（59.31±2.64）歲；發(fā)病至血管再通時(shí)間300～653 min，平均（467.19±42.31） min。無側(cè)支循環(huán)組患者中男性22例，女性18例；年齡47～79歲，平均（59.28±2.72）歲；發(fā)病至血管再通時(shí)間310～660 min，平均（470.21±43.05） min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間lt;6 h者；經(jīng)影像學(xué)檢查有大血管閉塞，符合機(jī)械取栓術(shù)指征者；術(shù)前進(jìn)行全腦血管造影者；未合并其他惡性腫瘤者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官衰竭者；對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈及分支狹窄或閉塞者；椎基底動(dòng)脈血管及顱內(nèi)分支狹窄閉塞者；臨時(shí)性腦缺血者；近期有顱內(nèi)手術(shù)史者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行全腦血管造影術(shù)聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)治療：患者取仰臥位，常規(guī)麻醉之后，對(duì)患者股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，行全腦血管造影術(shù)，應(yīng)用螺旋CT（德國西門子公司，型號(hào)：Emotion 16）掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流250 mA，層厚×準(zhǔn)直器寬度0.9 mm×0.625 mm，層間距0.45 mm，采用雙筒高壓注射器將100 mL非離子型對(duì)比劑碘佛醇注入肘前靜脈，掃描儀自主動(dòng)脈弓下緣掃描至顱頂，利用工作站對(duì)橫斷位原始圖像進(jìn)行處理評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況及具體閉塞部位。機(jī)械取栓術(shù)使用導(dǎo)絲配合將指引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管引入血管中狹窄部位，使用微導(dǎo)管將取栓支架引入，緩慢撤回導(dǎo)管并釋放支架，觀察血管灌注情況，負(fù)壓情況下回撤支架，術(shù)后進(jìn)行造影復(fù)查血管通暢情況。術(shù)后常規(guī)使用替羅非班、阿托伐他汀鈣片，嚴(yán)格控制收縮壓/舒張壓在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，術(shù)后預(yù)防高灌注。

1.3 觀察指標(biāo) ①依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） [5]評(píng)估患者治療前及治療1、2個(gè)月后的神經(jīng)功能，滿分42分，0～6分為輕度神經(jīng)損傷，7～15分為中度神經(jīng)損傷，gt;15分為重度神經(jīng)損傷。②采集患者入院時(shí)靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速2 500 r/min，時(shí)間10 min）制備血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清同型半胱氨酸（Hcy）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）水平，使用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）儀（江蘇迅睿生物技術(shù)有限公司，國械注準(zhǔn)20203220944，型號(hào)：MA-1610Q）檢測(cè)患者血清中mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量。③影響ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的多因素Logistic回歸分析，以有無側(cè)支循環(huán)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合K-S正態(tài)分布的計(jì)量資料以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；腦側(cè)支循環(huán)建立的影響因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 與治療前比，治療1、2個(gè)月后兩組患者NIHSS評(píng)分均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)有側(cè)支循環(huán)組低于無側(cè)支循環(huán)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)比較 與無側(cè)支循環(huán)組相比較，有側(cè)支循環(huán)組患者的血清Hcy、LDL-C水平均降低，血清HIF-1α、VEGF及mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，血清Hcy、 LDL-C水平高為ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的危險(xiǎn)因素（OR=1.675、1.706），血清HIF-1α、VEGF水平和mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量高為ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的保護(hù)因素（OR=0.576、0.522、0.652、0.648），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

腦側(cè)支循環(huán)的建立機(jī)制比較復(fù)雜，通常與遺傳因素、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及機(jī)體代謝功能有著密切的關(guān)聯(lián)，且機(jī)械取栓術(shù)ACI患者的預(yù)后與腦側(cè)支循環(huán)建立程度具有一定聯(lián)系，目前臨床對(duì)于其影響因素尚無定論[6]。本研究中，與治療前比，治療1、2個(gè)月后兩組患者NIHSS評(píng)分均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，有側(cè)支循環(huán)組低于無側(cè)支循環(huán)組；提示在行機(jī)械取栓的ACI患者中，有側(cè)支循環(huán)患者的神經(jīng)功恢復(fù)更佳，側(cè)支循環(huán)的建立能夠防止梗死區(qū)域血管損傷數(shù)量增加，同時(shí)能夠維持腦血流量穩(wěn)定，降低二次梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

高脂血癥、高血壓、吸煙飲酒病史等對(duì)側(cè)支循環(huán)的建立存在影響，Hcy可在分泌氧自由基和過氧化物的基礎(chǔ)上抑制機(jī)體的抗氧化作用，會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致平滑肌增生、凝血異常，抑制新生血管的合成，進(jìn)而影響側(cè)支循環(huán)的建立；研究顯示，側(cè)支循環(huán)的形成和顱內(nèi)血管的狹窄程度成正相關(guān)，Hcy升高會(huì)減少側(cè)支循環(huán)的建立[7]。LDL-C可以將膽固醇運(yùn)送到肝外組織，是動(dòng)脈粥樣硬化的主要誘導(dǎo)因子，也是評(píng)價(jià)冠心病、腦梗死等疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，高脂血癥的發(fā)生可導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈狹窄，影響側(cè)支循環(huán)的開放[8]。本研究中，與無側(cè)支循環(huán)組相比，有側(cè)支循環(huán)組患者的血清Hcy、LDL-C水平降低，血清Hcy、LDL-C水平升高為ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的危險(xiǎn)因素。在腦梗死發(fā)生之后，腦組織由于缺血、缺氧會(huì)發(fā)生一定病理變化，釋放如HIF-1α等的一系列缺血、缺氧損傷的血清標(biāo)志物，是側(cè)支循環(huán)建立、新生血管形成的標(biāo)志物之一；VEGF是一種具有多種生理功能的促血管生成因子，在受到HIF-1α刺激后可刺激內(nèi)皮細(xì)胞生成，進(jìn)而可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[9]。mRNA-210對(duì)機(jī)體的缺血、缺氧極為敏感，其水平增高可刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化，加快新生血管的形成，mRNA-126在腦部神經(jīng)發(fā)育、中樞神經(jīng)的調(diào)控過程中發(fā)揮著重要的作用，具有促進(jìn)血管生成和內(nèi)皮細(xì)胞分化增生的作用，兩者水平升高均有助于側(cè)支循環(huán)的建立[10]。本研究中，與無側(cè)支循環(huán)組相比，有側(cè)支循環(huán)組患者的血清血清HIF-1α、VEGF及mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量升高；多因素分析顯示，血清HIF-1α、VEGF水平高，mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量高均為ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的保護(hù)因素。

因此臨床可以通過檢測(cè)上述指標(biāo)的水平變化對(duì)ACI患者側(cè)支循環(huán)的建立情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并制定相應(yīng)干預(yù)措施?；颊咝g(shù)后應(yīng)當(dāng)定時(shí)進(jìn)行身體檢查，檢測(cè)血壓、血糖、血脂等水平的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)控制，可以避免ACI疾病復(fù)發(fā)。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食清淡可以避免血脂與血糖異常上升，有助于加快血液流動(dòng)，擴(kuò)展血管。由于香煙中含有尼古丁等有毒物質(zhì)，會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，興奮交感神經(jīng)，收縮血管并導(dǎo)致機(jī)體器官缺氧的現(xiàn)象，因此側(cè)支循環(huán)術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)減少吸煙。

綜上，在行機(jī)械取栓的ACI患者中，有側(cè)支循環(huán)患者的神經(jīng)功恢復(fù)更佳，其中術(shù)前血清Hcy、LDL-C水平高，為影響ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的危險(xiǎn)因素，血清

HIF-1α、VEGF水平和mRNA-210、mRNA-126相對(duì)表達(dá)量高，為影響ACI患者腦側(cè)支循環(huán)建立的保護(hù)因素，對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)ACI患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，對(duì)臨床病情評(píng)估和治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

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