【摘要】目的 探討影響老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立影響因素，分析改良Rankin量表（mRS）評分與中性粒細(xì)胞（NEUT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞（LY）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）的相關(guān)性。方法 回顧性分析2020年1月至2021年12月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的133例老年缺血性腦卒中患者的臨床資料，全部患者均行靜脈溶栓治療，依據(jù)治療后患者是否發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化分為轉(zhuǎn)化組（40例）與無轉(zhuǎn)化組（93例），對兩組患者一般資料進(jìn)行單因素分析，并通過多因素Logistic回歸分析，篩選出影響老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素；分析mRS評分與WBC、NEUT、LY、NLR之間的相關(guān)性。結(jié)果 轉(zhuǎn)化組有房顫史患者占比及NEUT、WBC、NLR水平均顯著高于無轉(zhuǎn)化組，而LY水平、mRS評分lt;3分的患者占比均顯著低于無轉(zhuǎn)化組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有房顫病史、WBC、NEUT、NLR水平升高均為老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.466、3.615、3.141、2.055），而LY水平升高是其獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.852）；經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)法分析顯示，老年缺血性腦卒中患者mRS評分與WBC、NEUT、NLR均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.670、-0.715、-0.611），與LY呈正相關(guān)（r=0.645）（均Plt;0.05）。結(jié)論 有房顫病史、WBC、NEUT、NLR水平升高為老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而LY水平升高是其保護(hù)因素，且上述獨(dú)立影響因素均與患者mRS評分具有顯著相關(guān)性，因此臨床上可采取相應(yīng)干預(yù)策略來預(yù)防患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生，以改善老年缺血性腦卒中患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中 ; 溶栓 ; 中性粒細(xì)胞 ; 白細(xì)胞計(jì)數(shù) ; 淋巴細(xì)胞 ; 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 ; 出血性轉(zhuǎn)化 ; 相關(guān)性

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0021.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.007

阿替普酶靜脈溶栓治療后一旦發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化會進(jìn)一步損傷神經(jīng)功能，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[1]。病灶炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的重要機(jī)制，中性粒細(xì)胞（NEUT）會導(dǎo)致血腦屏障受到損傷，而淋巴細(xì)胞（LY）可加快炎癥恢復(fù)與愈合速度。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）和血腦屏障損害及腦卒中的發(fā)生存在明顯關(guān)聯(lián)[2]。本次研究旨在探討影響老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立影響因素，并分析改良Rankin量表（mRS）評分與白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、NEUT、LY、NLR之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的133例老年缺血性腦卒中患者的臨床資料，全部患者均行靜脈溶栓治療，依據(jù)患者是否發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化分為轉(zhuǎn)化組（40例）與無轉(zhuǎn)化組（93例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 [3]中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT檢查顯示低密度病灶、腦血流量明顯減低、低密度囊腔者；具備溶栓指征者：有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀者；癥狀出現(xiàn)時(shí)間lt;3 h者；年齡≥ 60歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；重大臟器疾病患者；入院前3 d發(fā)生感染患者；近期應(yīng)用免疫抑制劑者等。本次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對兩組患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、房顫史、腦卒中史、平均動脈壓（MAP）、NEUT、WBC、LY、NLR、mRS評分。應(yīng)用mRS評分[4]評估患者生活質(zhì)量，總分0～5分，0分表示完全無癥狀；1分表輕微癥狀，但無任何功能障礙發(fā)生，患者可以獨(dú)自完成日常生活活動；2分表示輕度殘疾，有輕微功能障礙發(fā)生，但不需要他人幫助也可完成日常生活活動；3分表示中度殘疾，可獨(dú)自行走，但其他活動需要他人幫助；4分表示重度殘疾，患者不能獨(dú)自行走，無他人幫助不能行日?；顒?；5分表示患者嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁、需要不斷進(jìn)行護(hù)理和關(guān)注，統(tǒng)計(jì)mRS評分lt;3分患者占比。采用動態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：iPM8）監(jiān)測MAP；采集患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-6800Plus）監(jiān)測NEUT、WBC、LY，并計(jì)算NLR。

1.3 觀察指標(biāo) ①對兩組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析。②對單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出影響老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。③以Pearson相關(guān)性分析法分析mRS評分與WBC、NEUT、LY、NLR的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析影響老年缺血性腦卒中溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的影響因素；以Pearson相關(guān)性分析法分析mRS評分與WBC、 NEUT、 LY、 NLR的相關(guān)性。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的單因素分析 轉(zhuǎn)化組有房顫史患者占比及NEUT、 WBC、 NLR水平均顯著高于無轉(zhuǎn)化組， LY水平、 mRS評分lt;3分患者占比均顯著低于無轉(zhuǎn)化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 有房顫病史，WBC、 NEUT、 NLR水平升高均為其危險(xiǎn)因素（OR=2.466、 3.615、 3.141、 2.055），而LY水平升高是其保護(hù)因素（OR=0.852），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 老年缺血性腦卒中患者mRS評分和各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)法分析顯示，mRS評分與WBC、 NEUT、 NLR均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.670、 -0.715、 -0.611），與LY呈正相關(guān)（r=0.645），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

缺血性腦卒中溶栓治療為有效且首選方案，但隨著發(fā)病時(shí)間的延長，溶栓治療取得的效果會逐漸降低，且易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體神經(jīng)功能，不利于患者康復(fù)，預(yù)后較差，因此對缺血性腦卒中出血性轉(zhuǎn)化進(jìn)行早期預(yù)測非常必要[5]。本研究結(jié)果顯示，有房顫病史為老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因在于，患有房顫史的老年缺血性腦卒中患者，易發(fā)生血管栓塞，增加血管通透性，引發(fā)血管壁缺血性壞死，血管壁的血氧供給減少，故當(dāng)患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)，更容易發(fā)生滲血、出血現(xiàn)象[6]。因此，在對合并房顫史的老年缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)，要格外積極控制患者血壓、心率的變化，避免對顱內(nèi)動脈血管產(chǎn)生刺激，引發(fā)出血性轉(zhuǎn)化。

WBC參與出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)病機(jī)制可能與急性期蛋白、應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，由于老年患者年齡較大、機(jī)體狀態(tài)較差，一旦發(fā)生腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞受損，會使各項(xiàng)功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致WBC異常升高，引發(fā)出血性轉(zhuǎn)化。在缺血性腦卒中發(fā)生的早期階段，NEUT會出現(xiàn)聚集浸潤，釋放大量炎癥細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9及氧自由基等，對神經(jīng)元和血腦屏障的完整性產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致血 - 腦積液屏障受損，由此引發(fā)出血性轉(zhuǎn)化[7]。而LY可起到抗炎、內(nèi)皮保護(hù)的作用，老年缺血性腦卒中疾病發(fā)生后，患者機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，會激活機(jī)體中下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致LY下降，而LY減少時(shí)會加重腦細(xì)胞功能損傷，引起出血性轉(zhuǎn)化[8]。此外，mRS評分是評估老年缺血性腦卒中患者溶栓治療生活質(zhì)量的有效指標(biāo) ；當(dāng)WBC、NEUT、NLR水平升高時(shí)會損傷造成患者腦細(xì)胞受損，患者無法自主進(jìn)行生活活動，因此生活質(zhì)量下降，而LY水平升高會提高患者免疫力，使體內(nèi)各項(xiàng)功能逐漸恢復(fù)，因此有利于提高患者生活質(zhì)量[9]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，WBC、NEUT、NLR水平升高均為老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且3者均與mRS評分呈負(fù)相關(guān)；而LY水平升高是其保護(hù)因素，且與mRS評分呈正相關(guān)。

NLR是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，缺血性腦卒中早期NEUT會在梗死區(qū)募集，從而釋放炎癥介質(zhì)，對血腦屏障產(chǎn)生破壞，LY在炎癥損傷中起到修復(fù)組織的作用，當(dāng)NEUT過高，LY過低時(shí)，即NLR升高，提示血腦屏障損傷嚴(yán)重，修復(fù)能力下降，不斷增加血管通透性，因此更容易引發(fā)出血性轉(zhuǎn)化[10-11]。因此NLR水平升高也是老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故在進(jìn)行溶栓治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測上述指標(biāo)，及早評估炎癥反應(yīng)狀態(tài)，并判斷對血腦屏障的破壞程度，進(jìn)而預(yù)防出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生。

綜上，房顫病史、WBC、NEUT、NLR水平升高均為老年缺血性腦卒中患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而LY水平升高是保護(hù)因素，且上述獨(dú)立影響因素均與患者mRS評分具有顯著相關(guān)性，臨床上可采取相應(yīng)干預(yù)策略來預(yù)防患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生，改善老年缺血性腦卒中患者預(yù)后。

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