【摘要】目的 探討超聲波對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元損傷致吞咽障礙患者構(gòu)音功能、吞咽功能及生活質(zhì)量的影響。方法 選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院2022年1月至10月收治的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元損傷致吞咽障礙患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例，給予基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療）與試驗(yàn)組（30例，給予基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合超聲波治療），均治療2周。比較兩組患者治療后臨床治療效果，以及兩組患者治療前后構(gòu)音功能、吞咽功能、肌群吞咽時(shí)長、生活質(zhì)量評分。結(jié)果 治療后試驗(yàn)組患者臨床治療總有效率高于對照組；與治療前比，治療后兩組患者口輪匝肌、咬肌、頦下肌群、舌骨下肌群吞咽時(shí)間均縮短，試驗(yàn)組短于對照組；與治療前比，治療后兩組患者Frenchay構(gòu)音障礙評估量表（FDA）、電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）、吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評分均升高，試驗(yàn)組高于對照組；洼田飲水試驗(yàn)（KDWT）評分降低，試驗(yàn)組低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 超聲波治療腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元損傷致吞咽障礙患者，可提高臨床療效，改善構(gòu)音與吞咽功能，縮短肌群吞咽時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) ; 神經(jīng)元損傷 ; 構(gòu)音功能 ; 吞咽障礙 ; 超聲波

【中圖分類號】R741.05 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.002

臨床中乙型腦炎、中毒性腦病、腦性癱瘓、腦脊髓炎等腦部疾病均會引起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元損傷，且可能引發(fā)終身吞咽功能障礙，而吞咽功能障礙患者只能通過鼻飼進(jìn)食，增加了誤吸、反流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且易造成肺部感染。目前臨床對于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元損傷致吞咽障礙患者通常采用口周肌肉運(yùn)動、頸部牽張、口腔訓(xùn)練等基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，可幫助患者提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，加強(qiáng)與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性功能，從而調(diào)節(jié)吞咽功能，但單純依靠基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練，對患者肌群吞咽時(shí)間的改善效果還有待提高。超聲波療法是一種物理療法，通過調(diào)節(jié)患者皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞，控制吞咽反射，以協(xié)調(diào)吞咽諸肌群的運(yùn)動功能，具有無創(chuàng)、穿透力強(qiáng)、治療效果好等特點(diǎn)，可促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)[1]?；诖?，本研究旨在探討超聲波對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元損傷致吞咽障礙患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院2022年1月至10月收治的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元損傷致吞咽障礙患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（30例）與試驗(yàn)組（30例）。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡38～75歲，平均（55.79±14.92）歲；病程2～8個(gè)月，平均（3.52±1.30）個(gè)月。試驗(yàn)組患者中男性17例，女性13例；年齡42～71歲，平均（56.42±13.78）歲；病程2～7個(gè)月，平均（3.55±1.28）個(gè)月。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《吞咽障礙評估與治療（第2版）》 [2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI確診為腦干病變且生命體征平穩(wěn)者；有張口困難癥狀，經(jīng)吞咽造影提示吞咽障礙者；咽、喉、舌及軟腭無進(jìn)行性器質(zhì)性病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器衰竭者；存在精神障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合檢查和治療者；既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)異常者；伴其他神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉疾病者等。患者已簽署知情同意書，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組患者接受基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，包括頸部牽張訓(xùn)練、口腔訓(xùn)練、咽部功能訓(xùn)練、食管上括約肌開放訓(xùn)練、口周肌肉運(yùn)動訓(xùn)練、寒冷刺激訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練及喉頭上舉訓(xùn)練等，30 min/次，1次/d，5次/周，共治療2周[3]。試驗(yàn)組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，使用超聲波進(jìn)行局部治療：采用超聲波治療儀（上海西貝醫(yī)療機(jī)械有限公司，型號：DL-GB）治療，采用脈沖波，設(shè)置頻率800 kHz，超聲劑量0.75～1.25 W/cm2，在患者下頜關(guān)節(jié)肌肉緊張?zhí)幫可线m量耦合劑，超聲頭與該處皮膚直接接觸，選擇口輪匝肌、咬肌、頦下肌群、舌骨下肌群等，順著解剖走向，均勻移動，注意避開面部與頸部神經(jīng)，以患者感到治療處皮膚溫?zé)崴崦洖檫m宜強(qiáng)度。觀察患者反應(yīng)，如患者出現(xiàn)明顯酸痛，需要減小劑量或停止治療。10～20 min/次，1～2次/d，5次/周，共治療2周。治療結(jié)束后，幫助患者清理耦合劑并注意治療部位保暖。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)（KDWT）評分評估，顯效：治療后KDWT顯示為1級，吞咽功能完全正常；有效：治療后KDWT顯示為2級，吞咽功能有所改善；無效：治療后KDWT顯示≥ 3級，吞咽功能無明顯變化[2]?？傆行?顯效率+有效率。②肌群吞咽時(shí)長：于治療前后采用表面肌電分析系統(tǒng)（Thought Technology Ltd.，型號：SA7550）檢測，將電極片貼于患者口輪匝肌、咬肌、頦下肌群、舌骨下肌群表面，記錄3次各項(xiàng)肌群吞咽時(shí)長，取均值。③構(gòu)音功能：于治療前后采用Frenchay構(gòu)音障礙評估量表（FDA） [3]評分評估患者構(gòu)音功能，該量表含8個(gè)條目，按嚴(yán)重程度分為a～e，共5級，a級表示患者構(gòu)音正常（27～28分），b級表示構(gòu)音功能輕度損傷（18～26分），c級表示構(gòu)音功能中度損傷（14～17分），d級表示構(gòu)音功能重度損傷（7～13分），e級表示構(gòu)音極重度損傷（0～6分）。④吞咽功能：于治療前后采用電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS） [4]評分、KDWT [5]評分評估患者吞咽功能，VFSS檢查前囑患者吞咽熒光素食品，后行X線檢查，動態(tài)觀察其吞咽過程，評分范圍0～10分，評分越高提示吞咽障礙越好。KDWT檢查時(shí)囑患者服用30 mL溫水，在5 s內(nèi)1次喝完視為1級（1分），5～10 s內(nèi)分2次喝完且無嗆咳反應(yīng)視為2級（2分），5～10 s內(nèi)1次喝完但有嗆咳反應(yīng)視為3級（3分），5～10 s內(nèi)2次喝完但有嗆咳反應(yīng)視為4級（4分），5～10 s內(nèi)無法順利喝完且出現(xiàn)頻繁嗆咳反應(yīng)視為5級（5分）。⑤生活質(zhì)量：采用吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表（SWAL-QOL） [6]評分評估兩組患者生活質(zhì)量，該量表含11個(gè)維度，共44個(gè)條目，其中8個(gè)維度評估與吞咽障礙相關(guān)的生活質(zhì)量，2個(gè)維度評估一般生命質(zhì)量，1個(gè)維度測評吞咽癥狀頻率，SWAL-QOL評分總分220分，評分越高提示生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肌群吞咽時(shí)長比較 與治療前比，治療后兩組患者口輪匝肌、咬肌、頦下肌群、舌骨下肌群吞咽時(shí)間均縮短，試驗(yàn)組短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者FDA、VFSS、KDWT及SWAL-QOL評分比較 與治療前比，治療后兩組患者FDA、VFSS、SWAL-QOL評分均升高，試驗(yàn)組高于對照組；與治療前比，治療后兩組患者KDWT評分均降低，試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元可控制口、咽期肌肉交替收縮和松弛，以順利完成吞咽。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的神經(jīng)元損傷后，患者會伴有咬肌處僵硬或呈板結(jié)狀、夜間磨牙、顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的臨床表現(xiàn)，引發(fā)吞咽障礙。吞咽是一種多層次且互相調(diào)節(jié)的復(fù)雜生理性活動，是食物經(jīng)口到胃腸道過程出現(xiàn)障礙的表現(xiàn)，若未能及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，會引發(fā)食物入肺、喝水嗆咳等，嚴(yán)重者會引起死亡?；A(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練主要通過多練習(xí)攝食、咽部功能、食管上括約肌開放、口周肌肉運(yùn)動等正常吞咽模式，以此來抑制異常模式，最大限度恢復(fù)吞咽功能，但單純基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果不理想，需與其他治療方法聯(lián)合使用，以發(fā)揮協(xié)同作用。

超聲波療法是一種物理治療手段，其機(jī)械振動作用可引起周圍彈性介質(zhì)的振動，振動沿著介質(zhì)由近及遠(yuǎn)地傳播，形成機(jī)械波 - 聲波，這種機(jī)械作用能使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延長、變軟，發(fā)揮軟化組織、增強(qiáng)滲透、提高代謝、促進(jìn)血液循環(huán)和刺激神經(jīng)系統(tǒng)及細(xì)胞功能等作用，在降低肌張力和緩解活動障礙方面有確切療效[7]。超聲波可通過溫?zé)帷⒗砘?、機(jī)械作用達(dá)到對病灶直接治療的目的，激活神經(jīng)元細(xì)胞，使外周神經(jīng)元恢復(fù)興奮，促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)，提高臨床治療效果；同時(shí)超聲波所產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)能加快照射局部微循環(huán)血流，擴(kuò)張微血管，改善閉塞血管周圍供血供氧，促使周圍缺血區(qū)血供恢復(fù)，改善吞咽障礙；而與基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，依據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)與神經(jīng)元再塑原理，通過開展口唇、舌部、面頰部等部位的主被動運(yùn)動改善構(gòu)音及吞咽器官血液循環(huán)，調(diào)節(jié)咽部肌肉的協(xié)調(diào)性與靈活性，同時(shí)通過感覺刺激咽后壁可防止咽部肌肉萎縮，抑制腺體分泌，促進(jìn)構(gòu)音、咽后壁感覺功能恢復(fù)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率及FDA、VFSS、SWAL-QOL評分均高于對照組，KDWT評分低于對照組，提示超聲波聯(lián)合基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元致吞咽障礙患者，可提高其臨床治療效果，改善構(gòu)音與吞咽功能，提升生活質(zhì)量。

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元致吞咽障礙疾病發(fā)生時(shí)會降低患者感知食團(tuán)的能力，延緩了吞咽功能，導(dǎo)致口輪匝肌、咬肌、頦下肌群及舌骨下肌群等表面肌肉正常吞咽時(shí)間延長，甚至出現(xiàn)較多食團(tuán)的滯留。超聲波所產(chǎn)生的機(jī)械振蕩作用可降低環(huán)咽肌，尤其是參與正常吞咽各表面肌肉的張力，改善其彈性和收縮性，進(jìn)而改善因上述肌群功能障礙所致的吞咽困難；此外，超聲波治療能刺激患者面頸部周圍的咬肌群、舌骨下肌群等，溶解纖維蛋白原，軟化結(jié)締組織并提升其延展性，緩解肌肉緊張，減輕局部肌肉纖維化及張口程度，促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群協(xié)調(diào)收縮，使吞咽時(shí)間恢復(fù)正常[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者口輪匝肌、咬肌、頦下肌群和舌骨下肌群吞咽時(shí)間均短于對照組，提示超聲波治療腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元致吞咽障礙患者，可縮短患者吞咽時(shí)間，有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

綜上，超聲波治療腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元損傷致吞咽障礙，能提高患者臨床療效，改善構(gòu)音與吞咽功能，縮短患者吞咽時(shí)間，提升生活質(zhì)量，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

趙妍妍， 黃娣， 白俊敏，等.超聲波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后張口受限的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 31（12）： 1375-1376.

竇祖林. 吞咽障礙評估與治療[M]. 2版.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2017： 121-130.

潘巍一， 張捷洪， 柯秀君， 等. 頭部督脈穴聯(lián)合舌三針改善腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床癥狀及Frenchay評分情況觀察[J]. 首都食品與醫(yī)藥， 2016， 23（10）： 71-72.

茅慧雯， 李艷， 劉景隆， 等. 基于吞咽X線熒光透視檢查評價(jià)針對性強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練對腦干梗死后吞咽障礙的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2018， 38（1）： 69-71.

武文娟， 畢霞， 宋磊， 等. 洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2016， 36（7）： 1049-1053.

王愛霞， 劉延錦， 董小方. 吞咽障礙生活質(zhì)量量表中文版用于卒中患者的信效度測評[J].護(hù)理學(xué)雜志， 2015， 30（17）： 10-13.

黎偉雄， 龍耀斌. 超聲波治療鼻咽癌放療后吞咽障礙的效果[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐， 2018， 24（12）： 1475-1478.

劉奧， 秦茵. 物理因子治療在腦卒中吞咽障礙中的應(yīng)用[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2014， 9（6）： 519-521.

張淑萍， 宣兆博， 劉擎， 等. 連續(xù)超聲波治療腦卒中后吞咽困難的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2013， 33（12）： 2800-2881.

于秉倫，王瑞清，師帥. 頦下高頻超聲波檢查在口咽期吞咽障礙患者評估中的價(jià)值探討[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2020， 15（25）： 32-33.