摘要 目的：對比分析雙極射頻消融（Maze Ⅳ）術與單極射頻消融術治療心臟瓣膜病（HVD）合并心房顫動（AF）病人的有效性和安全性。方法：選取2020年1月—2022年1月我院收治的406例HVD合并AF病人，根據(jù)手術方法分為Maze Ⅳ術組、單極組各203例。比較兩組手術相關情況、術后恢復情況、早期AF轉復率及術后1、3、6個月竇性心律維持率、圍術期心肌損傷指標[肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]及并發(fā)癥。結果：Maze Ⅳ術組手術操作時間、射頻消融時間長于單極組（P＜0.05）；Maze Ⅳ術組術后當天、術后3 d、術后1周、出院時AF轉復率與單極組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Maze Ⅳ術組術后1、3、6個月竇性心律維持率高于單極組（P＜0.05）；術后6、24、48 h時，Maze Ⅳ術組cTnI、CK-MB、NT-proBNP與單極組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Maze Ⅳ術組并發(fā)癥發(fā)生率為1.97%，與單極組（1.48%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：在HVD合并AF病人治療中，單極射頻消融術與Maze Ⅳ術均具有良好的治療效果，但單極射頻消融術手術操作時間短，Maze Ⅳ術在維持術后竇性心律方面更具優(yōu)勢，臨床應用中需根據(jù)病人實際情況合理選擇手術方式。

關鍵詞 心臟瓣膜??；心房顫動；雙極射頻消融術；單極射頻消融；心肌損傷指標

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.024

基金項目 河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目（No.2018020861）

作者單位 鄭州市第七人民醫(yī)院（鄭州 450006），E-mail：kaixin20022@163.com

引用信息 王海彥，洪敏，杜曉培，等.雙極與單極射頻消融術治療心臟瓣膜病合并心房顫動的有效性和安全性對照研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2465-2469.

心臟瓣膜?。╤eart valve disease，HVD）是炎癥、黏液樣變性、退行性改變等因素導致瓣膜結構及功能發(fā)生變化的病理特征，患病率較高，且隨著社會老齡化加劇呈逐年上升趨勢^[1]。HVD可合并心房顫動（atrial fibrillation，AF），相關調查表明，35歲以上HVD病人AF發(fā)生率為0.71%，60歲以上病人AF發(fā)生率高達60%^[2]。該病主要表現(xiàn)為呼吸困難、意識模糊、咯血等，影響病人生活質量。既往保守治療以藥物為主，但AF轉復率低，復發(fā)風險高^[3]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，AF的臨床治療步入微創(chuàng)時代，單極射頻消融、雙極射頻消融術（Maze Ⅳ）是目前的常用兩種微創(chuàng)術式，均能改善病人病情，且在手術操作難度及術后恢復方面效果相當^[4]。相關文獻報道，血清肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平與心功能密切相關，可作為心肌損傷程度的敏感性指標^[5]。但目前Maze Ⅳ術、單極射頻消融術中關于心肌損傷指標變化情況的臨床報道較少。因此，本研究觀察Maze Ⅳ術與單極射頻消融術治療HVD合并AF的手術相關情況、轉復情況及圍術期心肌損傷指標等情況，對比分析Maze Ⅳ術與單極射頻消融術治療HVD合并AF的有效性和安全性，為HVD合并AF的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月我院收治的406例HVD合并AF病人，年齡43～70歲；體質指數(shù)（BMI）18～27 kg/m²；HVD病程1～8年。根據(jù)手術方法不同分為Maze Ⅳ術組、單極組，各203例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》^[6]中人類受試研究相關倫理原則，且經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

符合《2017ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》^[7]中HVD的相關診斷，且經(jīng)影像檢查結合臨床癥狀確診。AF參照《2018NHFA/CSANZ臨床指南：心房顫動的診斷和管理》^[8]中相關診斷。

1.3 納入與排除標準

納入標準：為初次手術治療病人；AF病程超過1年；經(jīng)心臟彩超檢查符合手術指征；無Maze Ⅳ術、單極射頻消融術禁忌證；NYHA心功能分級＞Ⅱ級；病人認知功能正常，簽署知情同意書。排除標準：合并肝、腎等其他臟器功能障礙者；惡性腫瘤病人；先天性心臟病需同期矯治病人；急性腦血管疾病者；凝血功能障礙、感染性疾病病人。

1.4 剔除標準及處理

剔除標準：入組后不符合研究標準者；入組后更改手術方式者；自愿退出研究者；治療中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需終止研究者。剔除后處理方式：根據(jù)剔除病例，選取同期同手術病人按照1∶1原則進行補充。

1.5 質量控制

1）參與研究者研究前進行相關培訓，確保問題處理一致性；2）醫(yī)師要求：手術者為高資歷手術團隊，檢驗師為同一高資歷檢驗師；3）手術環(huán)境均為無菌環(huán)境；4）采集血液樣本處理及儲存方式統(tǒng)一。

1.6 手術方法

1.6.1 術前準備

兩組病人入院后均完成影像、血常規(guī)、凝血功能、血型等相關檢查，確診符合手術條件后實施手術。病人仰臥位實施靜吸復合麻醉，取胸部正中切口，上腔靜脈、下腔靜脈低溫下插管建立體外循環(huán)，阻斷上腔靜脈、下腔靜脈。

1.6.2 單極組

采用單極消融術，具體操作：以德國STOCKERT公司M4900406型射頻消融系統(tǒng)實施左心室消融術，連接單極消融線，消融功率設置為25～30 W；左右肺靜脈間BOX消融，左右肺靜脈開口處、左心耳至左上肺靜脈、二尖瓣峽部常規(guī)消融，直至心內膜隆起呈白色為佳；消融結束進行瓣膜置換手術。

1.6.3 Maze Ⅳ組

射頻消融系統(tǒng)連接射頻消融鉗，經(jīng)Maze Ⅳ徑路實施操作，消融鉗游離右肺靜脈，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注心肌保護液阻斷上腔靜脈、下腔靜脈；切開右房，完成右心房游離壁切口至上下腔靜脈、三尖瓣前瓣環(huán)消融線；將房間隔剪開后切除左心耳，消融左心耳至左上肺靜脈連線、左右肺靜脈間連線、二尖瓣峽部連線，結扎左心耳；消融結束進行瓣膜置換手術。

1.6.4 術后干預

右心室放置起搏導線；靜脈注射胺碘酮，每次900～1 200 mg，每日1次，2 d后口服，每次0.2 g，每日3次，遵循醫(yī)囑調整用藥劑量。

1.7 觀察指標

1）手術相關情況：體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、紅細胞輸注量、術中電除顫次數(shù)、手術操作時間、射頻消融時間。2）術后恢復情況：呼吸機輔助時間、重癥監(jiān)護室（ICU）滯留時間、圍術期引流量、住院時間。3）術后當天、術后3 d、術后1周、出院時AF轉復情況：術后病人維持竇性心律或出現(xiàn)AF、房性心動過速、心房撲動時間＜30 s。4）術后1個月、術后3個月、術后6個月竇性心律維持率。5）心肌損傷指標：采集病人術前及術后6、24、48 h靜脈血各5 mL，常溫靜置30 min，離心（轉速3 500 r/min，半徑8 cm）10 min分離上層血清，置于－70 ℃恒溫箱保存。采用膠體金法檢測血清cTnI水平，試劑盒購自深圳市博卡生物技術有限公司；免疫抑制法檢測血清CK-MB水平，試劑盒購自長春匯力生物技術有限公司；時間分辨熒光免疫層析法檢測血清NT-proBNP水平，試劑盒購自光景生物科技（蘇州）有限公司。6）并發(fā)癥：感染、腎功能不全。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料先進行K-S正態(tài)分布檢驗與Bartlett方差齊性檢驗，方差齊性且近似服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s） 表示，組內比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料以百分率（%）表示，采用χ²檢驗。所有檢測均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關情況

兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、紅細胞輸注量、術中電除顫次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Maze Ⅳ術組手術操作時間、射頻消融時間長于單極組（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組術后恢復情況比較

兩組呼吸機輔助時間、ICU滯留時間、圍術期引流量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 兩組AF術后早期轉復率比較

兩組術后當天、術后3 d、術后1周、出院時AF轉復率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.4 兩組竇性心律維持率比較

Maze Ⅳ術組術后1、3、6個月竇性心律維持率高于單極組（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組圍術期心肌損傷指標比較

兩組術后6、24 h時cTnI、CK-MB、NT-proBNP均高于術前，并呈逐漸升高趨勢，但術后48 h時cTnI、CK-MB、NT-proBNP逐漸恢復，均較術后24 h降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Maze Ⅳ術組術后6、24、48 h時cTnI、CK-MB、NT-proBNP，與單極組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均未發(fā)生圍術期死亡事件，單極組術后出現(xiàn)肺部感染3例，腎功能不全1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.97%；Maze Ⅳ術組術后出現(xiàn)肺部感染2例，腎功能不全1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.48%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

HVD是臨床常見疾病，多數(shù)病人合并AF，可降低左室順應性及心排血量，與病人心功能損傷程度、并發(fā)癥發(fā)生率及生存質量下降密切相關^[9-10]。因此，恢復心瓣膜結構、維持竇性心律是臨床治療HVD合并AF主要目標。由于該病發(fā)生機制復雜，早期保守治療成功率較低，且有研究報道，極少數(shù)病人經(jīng)保守治療后出現(xiàn)癥狀加重情況^[11]。針對保守治療效果不佳者臨床主張手術干預?！斗款澥中g治療臨床實踐指南》^[12]提出：心臟疾病手術治療同期干預AF不會增加并發(fā)癥及死亡風險，安全性較高。近年來，隨著外科技術發(fā)展，多種消融術已取代傳統(tǒng)迷宮術，成為心臟疾病外科治療的重要方案，目前單極射頻消融術、Maze Ⅳ術在臨床已廣泛應用，其能使細胞碳化脫水，阻斷AF引起的折返環(huán)，在維持AF病人竇性心律方面效果顯著。

Nishino等^[13]研究表明，射頻消融術能維持AF病人竇性心律，促進二尖瓣裝置反向重塑，改善病人預后。肖晶晶^[14]觀察雙極和單極射頻消融術治療風濕性心臟病AF的療效，結果顯示，兩種射頻消融術療效相當，均能改善病人癥狀，但雙極射頻消融術的體外循環(huán)時間、射頻消融時間更短。本研究中，Maze Ⅳ術治療病人體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、紅細胞輸注量、術中電除顫次數(shù)與單極射頻消融術病人比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但會增加射頻消融時間及手術操作時間，分析認為，Maze Ⅳ術操作中左肺靜脈、右肺靜脈隔離均需實施消融操作，可增加消融次數(shù)，故射頻消融時間及手術操作時間較長。韋柳炎等^[15]研究顯示，在肺靜脈隔離基礎增加二尖瓣環(huán)消融線及左心耳消融線顫消融成功率較高，而右房消融療效與單純肺靜脈隔離相當，但會增加起搏器放置率及并發(fā)癥風險。本研究中，兩組呼吸機輔助時間、ICU滯留時間、圍術期引流量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，但Maze Ⅳ術組術后1、3、6個月竇性心律維持率明顯高于單極組，考慮因素：Maze Ⅳ術能避免單極射頻消融不足，其連接緊密，透壁性較好，線性消融更易于消除折返路徑^[16]。此外，研究還顯示，兩組術后當天、術后3 d、術后1周、出院時AF轉復率差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種射頻消融手術均能取得較好的手術效果。

HVD合并AF射頻消融術中心肌損傷可能與射頻能量交流電相關^[17]。高頻率電流會升高周圍組織溫度，使心肌細胞脫水、干燥及壞死等，造成心肌功能損傷，導致心肌功能指標異常變化。cTnI損傷特異性標志物，是臨床診斷心肌損傷的敏感性指標。正常情況下，血液cTnI水平較低，當心肌細胞受到損傷，cTnI快速進入血液，且在24 h內可達到峰值^[18]。CK-MB可參與心肌細胞代謝，血液CK-MB水平可反映心肌細胞損傷程度^[19]。NT-proBNP是心肌細胞分泌的多肽物質，在體外相對穩(wěn)定，能反映心肌細胞對外界應力的反應^[20]。因此，血清cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平可作為HVD合并AF病人病情轉歸及預后的指標。本研究顯示，術后6、24、48 h兩組呈先升高后降低趨勢，與Gualandro等^[18]研究結果類似，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，且與術后兩組AF轉復率類似，與Yano等^[21]研究結果相符，提示兩種手術均會損傷病人心肌功能，早期監(jiān)測血清中心肌損傷指標變化，對指導術后評估AF復發(fā)情況具有一定指導意義。

綜上所述，Maze Ⅳ術與單極射頻消融術均可有效治療HVD合并AF，且安全性較好，單極射頻消融術能縮短手術操作時間，而Maze Ⅳ術在維持術后竇性心律方面更具優(yōu)勢，臨床應根據(jù)病人情況選擇手術方式。

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（收稿日期：2022-05-10）

（本文編輯郭懷印）