摘要 目的：探討CT回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈成像序列收縮期、舒張期雙時(shí)相評(píng)估正常成年人左心房肺靜脈的臨床價(jià)值。方法：共收集116名健康成年人CT回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈成像圖像數(shù)據(jù)，重建篩選出最佳收縮期和舒張期圖像。觀察肺靜脈有無(wú)解剖變異，測(cè)量左心房前后徑、上下徑、左右徑，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈開口最大徑、最小徑并計(jì)算平均直徑及開口指數(shù)，比較收縮期、舒張期左心房及肺靜脈開口各數(shù)據(jù)的差異。結(jié)果：肺靜脈變異較常見(jiàn)，占15.52%，其中以左肺靜脈共干、單獨(dú)右中肺靜脈最多見(jiàn)。標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈開口測(cè)量，同側(cè)上肺靜脈開口徑線大于下肺靜脈，右肺靜脈開口徑線大于左肺靜脈，肺靜脈開口指數(shù)提示右肺靜脈孔徑較左肺靜脈圓；左心房前后徑、上下徑、左右徑收縮期均較舒張期增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；除了右下肺靜脈開口指數(shù)外，其余肺靜脈開口最大徑、最小徑、平均直徑及開口指數(shù)收縮期、舒張期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總體上收縮期肺靜脈開口較舒張期大而圓。結(jié)論：不同心動(dòng)周期左心房肺靜脈形態(tài)大小有差異，CT回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈成像序列收縮期、舒張期雙時(shí)相能更全面準(zhǔn)確評(píng)估左心房肺靜脈形態(tài)，為臨床診斷提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 CT冠狀動(dòng)脈成像；回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈成像；左心房；肺靜脈

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.023

作者單位 山西省心血管病醫(yī)院（太原 030024）

通訊作者 郝菲，E-mail：manmanhao-hf@163.com

引用信息 田雪，郝菲，竇勇，等.CT冠狀動(dòng)脈成像序列雙時(shí)相評(píng)估正常成年人左心房肺靜脈的臨床價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2461-2464.

心房顫動(dòng)是臨床中最常見(jiàn)的快速性心律失常，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，且致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響病人健康及生活質(zhì)量^[1]。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療心房顫動(dòng)的有效方法，術(shù)中需在左心房及肺靜脈開口區(qū)進(jìn)行各種精細(xì)操作，明確左心房肺靜脈精細(xì)解剖對(duì)制定手術(shù)方案尤為重要^[2-3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用CT對(duì)心房顫動(dòng)病人左心房肺靜脈相關(guān)研究較多^[4-5]，對(duì)正常人左心房肺靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)研究較缺乏，且左心房肺靜脈形態(tài)與心動(dòng)周期有關(guān)^[6]。以往非心電門控左心房肺靜脈CT成像不能全面反映不同心動(dòng)周期內(nèi)左心房肺靜脈形態(tài)，本研究采用CT回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈成像序列，分析正常成年人收縮期、舒張期雙時(shí)相左心房肺靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，為臨床心房顫動(dòng)行射頻消融術(shù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2020年1月—2021年8月采用CT回顧性心電門控行冠狀動(dòng)脈成像的健康體檢者116名，男62名，女54名，年齡25～68歲，平均43.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；左心房及肺靜脈均顯影良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有其他引起心臟擴(kuò)大的心肺疾病，如先天性心臟病、心瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病、心力衰竭等；2）合并肺靜脈異位引流畸形；3）有心臟手術(shù)史；4）冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞50%；5）有碘對(duì)比劑使用禁忌證者。所有病人檢查前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

掃描前根據(jù)病人心率情況舌下含服美托洛爾（倍他樂(lè)克），心率控制在70次/min以下，訓(xùn)練呼吸。采用美國(guó)GE Discovery CT750 HD掃描儀（寶石能譜CT），病人取仰臥位，腳先進(jìn)，雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘克沙醇注射液（320 mg I/mL）60～70 mL，生理鹽水30～35 mL，流速4.5～5.0 mL/s。采用回顧性心電門控技術(shù)，掃描范圍自氣管分叉處至心臟膈面下1 cm左右，在氣管分叉水平掃描監(jiān)測(cè)層面，感興趣區(qū)放置在升主動(dòng)脈，閾值100 Hu，手動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流450～500 mA，矩陣512×512，顯示野（DFOV）25 cm，層厚0.625 mm。

1.3 圖像后處理及分析

心室收縮、舒張運(yùn)動(dòng)引起的形態(tài)變化較大，容易通過(guò)觀察圖像識(shí)別，本研究中沿用臨床習(xí)慣，用左心室的收縮期、舒張期作為研究時(shí)相。以5%間隔重建5%～95%全心動(dòng)周期圖像，2名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主治及以上醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)估，篩選出滿足診斷、測(cè)量要求的最佳收縮期、舒張期圖像。原始圖像傳至AW4.6工作站，以橫軸位圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等多種重建方法，觀察肺靜脈有無(wú)變異，分為標(biāo)準(zhǔn)型（左右各有兩支總肺靜脈匯入左心房）和變異型（包括開口共干型、副肺靜脈型、混合型）。所有病人分別于最佳收縮期、舒張期圖像上測(cè)量左心房前后徑、上下徑、左右徑；選取肺靜脈標(biāo)準(zhǔn)型病人圖像，分別于收縮期、舒張期測(cè)量各支肺靜脈開口的最大徑、最小徑，并計(jì)算平均直徑（最大徑與最小徑的平均值）及肺靜脈開口指數(shù)（最小徑與最大徑的比值），當(dāng)肺靜脈開口指數(shù)越接近1時(shí)表示肺靜脈開口形狀越接近圓形，遠(yuǎn)離1時(shí)表示肺靜脈開口形狀越接近卵圓形^[7]。左心房徑線及肺靜脈開口徑線測(cè)量方法見(jiàn)圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺靜脈變異情況

116名研究對(duì)象中，肺靜脈標(biāo)準(zhǔn)型98人（占84.48%），變異型18人（占15.52%），其中左上、下肺靜脈共干10人，一支右中肺靜脈5人，兩支右中肺靜脈1人，左肺靜脈共干伴右中肺靜脈2人。

2.2 左心房徑線測(cè)量結(jié)果

左心房左右徑最大，其次是上下徑，前后徑最小。收縮期左心房前后徑、上下徑、左右徑較舒張期增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈開口測(cè)量結(jié)果

除了右下肺靜脈開口指數(shù)外，其余肺靜脈開口徑線及開口指數(shù)收縮期、舒張期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

3 討 論

目前，臨床中評(píng)估左心房肺靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)的影像學(xué)方法主要有超聲、CT、MRI及肺靜脈造影^[8-9]。隨著CT影像設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，左心房肺靜脈CT成像速度快、安全無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，多種后處理技術(shù)能清晰顯示左心房肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，有無(wú)血栓，有無(wú)肺靜脈開口及數(shù)目變異，測(cè)量肺靜脈開口徑線等，是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)前及術(shù)后療效評(píng)估、外科行肺段切除術(shù)前首選檢查方法^[10-11]。不同心動(dòng)周期內(nèi)左心房肺靜脈形態(tài)有所不同^[6]，本研究采用CT回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈成像序列收縮期、舒張期雙時(shí)相對(duì)正常成年人左心房肺靜脈進(jìn)行相關(guān)研究，為評(píng)估臨床病人尤其是心房顫動(dòng)病人左心房肺靜脈提供參考依據(jù)。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)肺靜脈變異發(fā)生率較高^[12-13]。左心房肺靜脈CT成像及多種后處理技術(shù)可以清晰顯示肺靜脈變異類型，有效防止心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中遺漏可能誘發(fā)心房顫動(dòng)的變異肺靜脈，保障手術(shù)成功率^[14-15]。本研究中共發(fā)現(xiàn)肺靜脈變異型18例，其中以左肺靜脈共干、單獨(dú)右中肺靜脈居多。因例數(shù)較少僅作統(tǒng)計(jì)描述，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

心臟是一個(gè)不停運(yùn)動(dòng)的器官，活體狀態(tài)下不同心動(dòng)周期左心房肺靜脈形態(tài)有所不同，有研究認(rèn)為，不同心動(dòng)周期時(shí)相肺靜脈開口的大小亦有差異，臨床上射頻消融術(shù)前應(yīng)考慮肺靜脈管徑的可變性^[16]。采用回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈成像序列行左心房肺靜脈CT成像，重建各心動(dòng)周期時(shí)相數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，能更加全面、準(zhǔn)確地測(cè)量肺靜脈開口管徑^[17]。觀察肺靜脈開口測(cè)量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)同側(cè)上肺靜脈開口徑線大于下肺靜脈，右肺靜脈開口徑線大于左肺靜脈，肺靜脈開口指數(shù)提示右肺靜脈孔徑較左肺靜脈圓，其中右上肺靜脈開口最大、最圓（收縮期、舒張期開口指數(shù)分別為0.80±0.09、0.75±0.08），左下肺靜脈開口最小、最卵圓（收縮期、舒張期開口指數(shù)分別為0.64±0.12、0.60±0.11），與以往研究結(jié)果^[18-19]一致，分析原因可能為心臟大部分位于左側(cè)胸腔，對(duì)左肺靜脈壓迫大于右肺靜脈，尤其是左下肺靜脈有時(shí)還會(huì)同時(shí)受降主動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致左下肺靜脈開口最小呈卵圓形^[20]。本研究分析比較標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈開口收縮期、舒張期雙時(shí)相數(shù)據(jù)，除了右下肺靜脈開口指數(shù)外，其余肺靜脈開口徑線及開口指數(shù)收縮期、舒張期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總體上收縮期肺靜脈開口較舒張期大而圓。左心房前后徑、上下徑、左右徑收縮期較舒張期增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與以往研究結(jié)果^[21-22]一致，分析其原因可能為收縮期時(shí)左心室收縮，左心房處于舒張狀態(tài)，二尖瓣關(guān)閉，左心房血液停止進(jìn)入左心室，同時(shí)回心血流經(jīng)左右肺靜脈匯入左心房，左心房、肺靜脈呈充盈狀態(tài)，導(dǎo)致左心房較舒張期變大，肺靜脈開口管徑變大、變圓；相反舒張期時(shí)二尖瓣打開，左心房?jī)?nèi)血液進(jìn)入左心室，此時(shí)左心房、肺靜脈處于收縮狀態(tài)，左心房較收縮期變小，肺靜脈管徑縮小、變扁^[23-24]。在臨床工作中，需注意CT掃描時(shí)左心房肺靜脈所處的心動(dòng)周期時(shí)相，才能更準(zhǔn)確評(píng)估左心房肺靜脈形態(tài)，尤其是心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)前充分考慮不同心動(dòng)周期肺靜脈開口的可變性，選擇合適的導(dǎo)管進(jìn)行消融，保障手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥^[25]。

總之，采用CT回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈成像序列行左心房肺靜脈成像，能更好地顯示評(píng)估左心房肺靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)。臨床工作中肺靜脈變異較為常見(jiàn)，收縮期、舒張期左心房肺靜脈形態(tài)、大小有差異，臨床工作中需注意左心房肺靜脈所處的心動(dòng)周期時(shí)相，才能做出更加準(zhǔn)確的評(píng)估。本研究因掃描設(shè)備所限，僅對(duì)正常成年人左心房肺靜脈進(jìn)行研究，西門子FORCE CT投入使用為研究心房顫動(dòng)病人提供了條件，也是進(jìn)一步研究的方向。

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（收稿日期：2022-02-12）

（本文編輯郭懷印）