摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)心可舒片治療冠心病室性期前收縮的療效。方法：檢索PubMed、the Cochrane Liabrary、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），獲取從建庫至2023年3月20日關(guān)于心可舒片治療冠心病室性期前收縮的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用 RevMan 5.3、Stata16軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入6項(xiàng)研究，涉及580例病人。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)藥物治療相比較，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心可舒片可提高冠心病室性期前收縮治療的總有效率[RR＝1.27，95%CI（1.15，1.42），Z＝4.47，P＜0.000 01]，減少24 h室性期前收縮次數(shù)[MD＝－858.95，95%CI（－1 117.74，－600.17），Z＝6.51，P＜0.01]，提高連續(xù)R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）水平[MD＝30.61，95%CI（2.32，58.90），Z＝2.12，P＜0.05]、平均5 min R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）水平[MD＝14.91，95%CI（8.42，21.41），Z＝4.50，P＜0.000 01]，降低QT離散度（QTd）[MD＝－11.58，95%CI（－13.46，－9.81），Z＝12.80，P＜0.000 01]、矯正的QT離散度（QTcd）[MD＝－15.05，95%CI（－16.90，－13.19），Z＝15.91，P＜0.000 01]。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，心可舒片可改善冠心病室性期前收縮病人的心率變異性及QTd、QTcd，提高冠心病室性期前收縮的治療總有效率。

關(guān)鍵詞 冠心病；室性期前收縮；心可舒片；心率變異性；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.021

作者單位 1.濰坊市人民醫(yī)院（山東濰坊 261041）；2.安丘市中醫(yī)院

通訊作者 王婷婷，E-mail：wttsdy@163.com

引用信息 鄭佳輝，王海成，王婷婷.心可舒片治療冠心病室性期前收縮的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2450-2454.

室性期前收縮是臨床常見的心律失常，冠心病是室性期前收縮的常見病因。室性期前收縮的發(fā)病機(jī)制主要為心肌自律性異常、觸發(fā)活動(dòng)及折返。偶發(fā)的室性期前收縮可無明顯癥狀，頻發(fā)室性期前收縮可引起心悸、心臟停搏感等不適。室性期前收縮多于每日2 000次可能是預(yù)后不良的相關(guān)因素^[1]，急性心肌梗死病人出現(xiàn)室性期前收縮頻發(fā)，或者室性期前收縮落在前一心搏的易損期時(shí)常為心室顫動(dòng)的先兆，因此，在治療冠心病的基礎(chǔ)上應(yīng)積極治療室性期前收縮。

目前，常規(guī)藥物β受體阻滯劑治療冠心病室性期前收縮的療效有限^[2]，Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物（如胺碘酮）可能更有效，但長期使用不良反應(yīng)較多^[3]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證理論特點(diǎn)所使用的中藥具有較少的毒副作用、穩(wěn)定的療效等特點(diǎn)，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中成藥成為治療冠心病室性期前收縮的新選擇。心可舒片可以改善心肌缺血，緩解焦慮、抑郁癥狀。但是心可舒片治療冠心病室性期前收縮的療效尚不明確，有研究報(bào)道在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用心可舒片可以提高冠心病室性期前收縮治療的有效率^[4]。但也有研究得出了不同的結(jié)論^[5]。本研究通過對(duì)國內(nèi)外有關(guān)心可舒片治療冠心病室性期前收縮的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為心可舒片在冠心病室性期前收縮中的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象：符合冠心病及室性期前收縮診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。2）干預(yù)措施：研究對(duì)象分為兩組，對(duì)照組使用常規(guī)抗心律失常藥物治療室性期前收縮，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予心可舒片。3）結(jié)局變量：主要結(jié)局變量為室性期前收縮療效指標(biāo)，包括總有效率（顯效：室性期前收縮次數(shù)較治療前減少＞90%；有效：室性期前收縮次數(shù)較治療前減少50%～90%；無效：室性期前收縮次數(shù)減少＜50%），24 h室性期前收縮次數(shù)。次要結(jié)局變量包括心率變異性指標(biāo)[連續(xù)R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of continuous R-R interval， SDNN）、平均5 min R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of mean 5 min R-R interval，SDANN）]，QT離散度（QTd），矯正的QT離散度（QTcd）。4）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2）重復(fù)發(fā)表的研究；3）動(dòng)物試驗(yàn)、會(huì)議報(bào)告、病例報(bào)告、綜述；4）無可用數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)不全的研究；5）類型不明確的研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、 the Cochrane Liabrary、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心可舒、心可舒片、室性早搏、室性期前收縮、室早、早搏、室性心律失常、期前收縮。英文檢索詞：ventricular premature complexes，premature ventricular beats，premature ventricular beat，premature ventricular contraction，ventricular ectopic beat，ventricular extrasystole，ventricular premature complex，coronary artery disease，Xin ke shu，xinkeshu，Xin Ke Shu Pian。檢索時(shí)限從建庫至2023年3月20日，檢索語言為中文、英文，并根據(jù)所得研究的參考文獻(xiàn)手工補(bǔ)充檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立檢索并使用EndNote軟件根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。篩選出重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要排除研究內(nèi)容明顯不相符的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括一般資料、室性期前收縮療效指標(biāo)（總有效率、24 h室性期前收縮次數(shù)）、心率變異性指標(biāo)（SDNN、SDANN）、QTd、QTcd等效應(yīng)量。如2名研究者出現(xiàn)分歧可通過討論或與第3位評(píng)價(jià)人員協(xié)商解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法從6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)分組、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚。2名研究者交叉核對(duì)納入研究的評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)是否納入研究有分歧的試驗(yàn)，通過討論或由第3名研究人員決定其是否納入研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Review Manager 5.3、Stata16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）為效應(yīng)量，定量資料采用均方差（mean difference，MD）為效應(yīng)量，均以效應(yīng)值及95%置信區(qū)間（95%CI）表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用χ²檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.1），同時(shí)結(jié)合I²定量判斷異質(zhì)性的大小，若P＞0.10、I²≤50%，則采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.10、I²＞50%，則首先分析異質(zhì)性的來源，如果存在明顯異質(zhì)性則進(jìn)行敏感性分析或者亞組分析；如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而臨床異質(zhì)性不明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。制作森林圖，采用漏斗圖、Egger′s檢驗(yàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

根據(jù)檢索策略，初檢得到47篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除26篇重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀文題和摘要后排除會(huì)議報(bào)告、綜述等2篇文獻(xiàn)，排除研究內(nèi)容不吻合的文獻(xiàn)11篇，閱讀全文后排除干預(yù)措施不吻合^[6]、結(jié)局變量不吻合^[7]的研究共2篇，最終納入6項(xiàng)^{[4-5，8-11]}RCT研究，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。6項(xiàng)RCT研究共涉及580例冠心病室性期前收縮病人，納入研究的基本特征詳見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)各項(xiàng)研究分別進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，6項(xiàng)研究均為隨機(jī)分組，其中1項(xiàng)研究^[6]使用隨機(jī)數(shù)字表法，其他研究未報(bào)道分組方法。5項(xiàng)研究未提及是否進(jìn)行了隨機(jī)分配隱藏，屬于未知風(fēng)險(xiǎn)。1項(xiàng)研究^[3]為開放研究，其他研究未提及是否使用盲法，屬于未知風(fēng)險(xiǎn)。其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為低風(fēng)險(xiǎn)，納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估詳見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

有5項(xiàng)^{[4-5，8-10]}研究報(bào)道了心可舒片治療室性期前收縮的總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I²＝0%，P＝0.78，提示納入研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組治療室性期前收縮的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.27，95%CI（1.15，1.42），Z＝4.47，P＜0.000 01]，詳見圖3。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心可舒片較常規(guī)抗心律失常藥物能提高室性期前收縮的治療總有效率。

2.3.2 24 h室性期前收縮次數(shù)

2項(xiàng)^[10-11]研究對(duì)比了心可舒片與常規(guī)抗心律失常藥物治療后24 h室性期前收縮次數(shù)。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I²＝0%，P＝0.79，提示納入研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組間治療后24 h室性期前收縮次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝－858.95，95%CI（－1 117.74，－600.17），Z＝6.51，P＜0.01]。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心可舒片可更有效地減少24 h室性期前收縮次數(shù)。

2.3.3 心率變異性指標(biāo)

2項(xiàng)^[4，8]研究報(bào)道了心可舒片治療后的心率變異性指標(biāo)。SDNN經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I²＝76%，P＝0.04，提示納入研究之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組SDNN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝30.61，95%CI（2.32，58.90），Z＝2.12，P＝0.03]。詳見圖4。SDANN經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I²＝0%，P＝0.45，提示納入研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組間SDANN差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝14.91，95%CI（8.42，21.41），Z＝4.50，P＜0.000 01]。詳見圖5。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心可舒片較常規(guī)抗心律失常藥物能提高病人的SDNN、SDANN水平。

2.3.4 QTd與QTcd

2項(xiàng)^[4，8]研究報(bào)道了QTd及QTcd。異質(zhì)性結(jié)果顯示，QTd：I²＝0%，P＝0.66；QTcd：I²＝0%，P＝0.80，提示納入研究之間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組QTd[MD＝－11.58，95%CI（－13.46，－9.81），Z＝12.80，P＜0.000 01]及QTcd[MD＝－15.05，95%CI（－16.90，－13.19），Z＝15.91，P＜0.000 01]低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖6。

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚評(píng)估

應(yīng)用逐篇剔除的方法對(duì)所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，剔除任意一篇文獻(xiàn)研究結(jié)果并未發(fā)生改變，說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。通過繪制漏斗圖評(píng)估納入的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。以室性期前收縮療效指標(biāo)總有效率進(jìn)行漏斗圖分析，Egger′s檢驗(yàn)顯示P＝0.018，提示納入研究之間可能存在發(fā)表偏倚。

3 討 論

室性期前收縮是指希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的期前收縮。冠心病室性期前收縮可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“怔忡”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為室性期前收縮病位在心，同時(shí)關(guān)聯(lián)肝、脾、腎、肺四臟，基本病機(jī)包含虛、實(shí)兩方面。目前，中藥治療冠心病室性期前收縮的研究已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，如已有多項(xiàng)研究證實(shí)參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等治療室性期前收縮的療效^[12-13]。心可舒片由丹參、葛根、山楂、三七、木香5味中藥制成，具有活血化瘀、行氣止痛的功效。心可舒片含有丹參素、丹酚酸B、葛根素等多種化學(xué)成分，具有抗心肌缺血、改善內(nèi)皮功能、抗焦慮、抗抑郁等藥理作用^[14]，對(duì)焦慮、抑郁及冠心病病人的療效肯定^[15-16]，焦慮病人往往交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)失衡，從而引起室性期前收縮等心律失常^[17]，心可舒片可通過改善病人焦慮、抑郁狀態(tài)，改善心肌缺血起到治療冠心病室性期前收縮的作用。同時(shí)，心可舒片中的葛根素等成分可以減慢心率，縮短QT間期，提高心率變異性^[18]，發(fā)揮抗心律失常作用。

本研究對(duì)室性期前收縮病人在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用心可舒片治療的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)藥物治療相比，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用心可舒片能夠顯著提高冠心病室性期前收縮病人的治療總有效率，減少24 h室性期前收縮次數(shù)，從而改善冠心病室性期前收縮病人的臨床癥狀。心率變異性是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)最常用的無創(chuàng)方法之一，SDNN降低主要提示交感神經(jīng)活性增強(qiáng)^[19]。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用心可舒片可以提高病人的心率變異性指標(biāo)SDNN、SDANN，起到降低病人交感神經(jīng)張力、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用。QTd的大小與心室肌復(fù)極的均一性有關(guān)，研究表明，QTd越大，嚴(yán)重心律失常發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重^[20]。本研究表明，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用心可舒片可以降低病人的QTd及QTcd，減少惡性心律失常的發(fā)生。

本次Meta分析的局限性：1）納入的研究中一項(xiàng)研究采用了隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，一項(xiàng)研究為開放性研究。其他研究的隨機(jī)分組方法、具體的分組實(shí)施方案、是否采用了盲法均未具體描述，以上情況可能是Meta分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚的原因；2）納入的研究樣本量均較小，部分研究對(duì)冠心病及室性期前收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)未明確表述，不同研究納入病人的基礎(chǔ)室性期前收縮負(fù)荷差異較大，可能是各研究之間異質(zhì)性的來源。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心可舒片治療冠心病室性期前收縮，可改善病人的心率變異性及QTd，可獲得更好的臨床療效。以上結(jié)論有待大樣本量的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2023-04-30）

（本文編輯郭懷?。?/p>