摘要：目的：了解吊環(huán)運動員肩胛骨動力障礙的病因、發(fā)病機制以及分型，并根據(jù)分型總結(jié)出吊環(huán)運動員肩胛骨動力障礙的康復(fù)訓練方法。方法：調(diào)查近年來國內(nèi)外相關(guān)研究。結(jié)果：總結(jié)吊環(huán)運動員肩胛骨動力障礙分型及其康復(fù)訓練。結(jié)論：肩胛骨針對性訓練的有效性研究是有限的，此種訓練方法可以改善肩胛骨肌肉功能和力量，但還需要進一步研究來說明肩胛骨穩(wěn)定性訓練對提升運動表現(xiàn)和預(yù)防損傷的影響。

關(guān)鍵詞：吊環(huán)運動員；肩胛骨動力障礙；分析；康復(fù)策略

Analysis and rehabilitation strategy of scapular dyskinesia of ring-hanging athletes

Yingshan Wang1" Caikun Xiao1" Wenting Liang2

（1．Guangdong Vocational Institute of Sport Guangdong Province; Guangzhou 510663; 2.Ersha Sports Training Center of Guangdong Province; Guangzhou 510500）

Abstract：Objective： To understand the etiology， pathogenesis and classification of scapular dyskinesia in ring-hanging athletes， and to summarize their rehabilitation training according to the classification. Methods： To investigate the relative research in recent years. Results： To sum up the classification of scapular dyskinesia and its rehabilitation training. Conclusion： The effectiveness of scapular targeted training is limited. This train can improve the function and strength of scapular muscles， but further research is needed to illustrate the impact of scapular stability training on improving sports performance and preventing injury.

Key words：ring-hanging athletes; scapular dyskinesia; analysis; rehabilitation strategy

肩胛骨動力障礙 （Scapular Dyskinesis，SD）具有發(fā)病率高、易反復(fù)的特點，體操吊環(huán)運動員中發(fā)病率更高，甚者限制肩關(guān)節(jié)活動度，影響訓練效果，成為目前骨科醫(yī)生、教練、隊醫(yī)的難題之一，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、力量減弱等。吊環(huán)運動對肩關(guān)節(jié)依賴性極大，動作由擺動到靜止或由靜止到擺動的過渡，都離不開肩關(guān)節(jié)周圍一系列肌肉的協(xié)調(diào)收縮[1]。而肩胛骨作為肩關(guān)節(jié)的關(guān)鍵組成部分，肩關(guān)節(jié)活動伴隨著肩胛骨的運動。已有不少研究[2-4]證實肩胛骨動力障礙與肩關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。體操吊環(huán)運動員各技術(shù)動作慢用力、快速動作變換等使得肩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率大大提高，肩胛骨動力障礙的發(fā)病率也居高不下，嚴重者影響日常生活。雖然沒有研究證實肩關(guān)節(jié)損傷與肩胛骨動力障礙的因果關(guān)系，但有不少研究證實兩者相互影響性大，有可能是肩關(guān)節(jié)損傷導致的肩胛骨動力障礙，也有可能是肩胛骨動力障礙導致的肩關(guān)節(jié)損傷[5]。因此，對于體操吊環(huán)運動員而言，改善肩胛骨動力障礙對預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)損傷、改善肩關(guān)節(jié)活動度、提高訓練效果有重要意義。本研究旨在探索吊環(huán)運動員肩胛骨動力障礙的發(fā)病機制，對肩胛骨動力障礙者進行評估與分型，總結(jié)出不同類型肩胛骨動力障礙者的運動康復(fù)對策，為肩胛骨動力障礙引發(fā)的肩關(guān)節(jié)損傷康復(fù)提供參考。

1.SD病因與發(fā)病機制

體操吊環(huán)動作組成包括擺動和力量靜止?，F(xiàn)代體操吊環(huán)項目的特點表現(xiàn)在，擺動向靜止力量轉(zhuǎn)變以及由靜止力量變換為擺動。利用連接動作完成整個過程，而動作完成的質(zhì)量高低主要是依靠肩部等相對力量。而肩胛骨在正常肩功能中發(fā)揮著重要作用，肩胛骨上共有16塊肌肉附著，可分為肩胛脊柱肌和肩胛上肢肌，肩胛骨在肩部和頸部之間起著“橋梁”作用，為肩頸區(qū)提供靈活性和穩(wěn)定性，是軀干和臂部力量轉(zhuǎn)移和實際交付的關(guān)鍵，是“動力鏈”的中轉(zhuǎn)站，任何一塊肌肉結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)缺陷或者肱骨異常都會導致肩胛骨在肩關(guān)節(jié)運動過程中出現(xiàn)活動過度或活動不足，從而誘發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛多種病癥，限制肩關(guān)節(jié)活動。國內(nèi)學者蘇陽、蘭慶士等[6， 7]分析吊環(huán)動作所依賴的肌肉主要包括肱二頭肌、肱三頭肌、前鋸肌、斜方肌、胸大肌、背闊肌、三角肌和岡下肌，證明了以上觀點，且不同動作時相主要用力肌不一樣。上支撐時的穩(wěn)定性通過肩帶力量強化，同樣起作用的還有胸大肌、三頭肌、斜方肌、手腕、背闊肌等。而對肩胛骨穩(wěn)定起主要作用的有斜方肌、胸小肌、前鋸肌、菱形肌、肩胛提肌以及肩袖肌群[8， 9]。由此可見，吊環(huán)動作與肩胛骨穩(wěn)定密切相關(guān)。若肩周肌肉力量不足或肌群損傷、或肌群協(xié)調(diào)收縮力量不均[10]，都會導致SD，造成肩關(guān)節(jié)功能紊亂，吊環(huán)動作完成的質(zhì)量難以保證。SD在無癥狀的普通人群中非常普遍，在過肩運動員中的發(fā)生率則更高[11]，Pluim BM[12]發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)損傷的運動員中40%-91%的人患有SD。有學者研究表示，即使是無肩關(guān)節(jié)癥狀的肩上舉過頂項目運動員亦存在SD的可能，各型SD的發(fā)生率為Ⅰ型（下角型）gt;Ⅳ型（正常型）gt;Ⅱ型（內(nèi)側(cè)緣型）gt;Ⅲ型（上緣型）[13]，因此對于是否存在SD，不能僅僅依賴有無肩關(guān)節(jié)癥狀，還需要做進一步體格檢查。目前，關(guān)于SD的康復(fù)策略有多種，有學者[14]根據(jù)SD的不同病因，制定針對軟組織緊張和神經(jīng)肌肉功能下降兩方面的康復(fù)方案。Kibler等[15]則認為SD 的治療應(yīng)從優(yōu)化解剖學開始，使用基于運動鏈的康復(fù)方案。

2.SD分型

目前常采用的的是Kibler分型[15]和“yes or no”分型[16]。根據(jù)Kibler分型原則，SD各型所累及的肌肉組織不同，把SD患者分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型：

I型（下角型）主要表現(xiàn)為前鋸?。⊿A）、下斜方?。↙T）激活不足，胸小肌、上斜方?。║T）過度激活而使肩胛骨下角向背側(cè)突起；

Ⅱ型（內(nèi)側(cè)緣型）主要為中斜方?。∕T）、LT、大小菱形肌激活不足，肩胛下肌、大圓肌過度激活而使肩胛骨整個內(nèi)側(cè)緣異常突出；

Ⅲ型（上角型）主要表現(xiàn)為胸小肌、SA、UT、肩胛提肌、菱形肌過度激活而使肩胛骨上移或肩胛骨緊貼胸壁；

Ⅳ型（對稱型）為兩側(cè)肩胛骨位置相對對稱。

而“yes or no”分型法將Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型歸為“yes”，而Ⅳ型歸為“no”。

3.SD康復(fù)對策

肩胛骨動力障礙原因無非為肌肉柔韌性不足或肌肉功能障礙，Kibler分型[15]原則將具體肌肉柔韌性不足、功能障礙等根據(jù)肩胛骨的解剖進行分型，也是臨床在治療SD上最常用的分型。若肌肉力量下降或者失衡嚴重，需要進行高負荷、針對特定肌群的訓練以恢復(fù)肌肉力量以及肌間平衡?，F(xiàn)根據(jù)近年來國內(nèi)外相關(guān)研究，針對不同SD分型總結(jié)各型的針對性康復(fù)對策。

3.1 I型

I型SD者，其主要原因為斜方肌肌力平衡失調(diào)、SA肌力不足。在斜方肌失衡的情況下，UT / LT和UT / MT肌力比率較低，那么在制定康復(fù)運動方案時，應(yīng)優(yōu)先選擇LT和MT活動度高、UT活動度低的運動，從而達到調(diào)節(jié)斜方肌肌內(nèi)力量平衡的作用。其康復(fù)訓練重點是激活SA和LT。含有肩關(guān)節(jié)外旋的訓練都可以增加LT的活動[17]。研究發(fā)現(xiàn)，對于每個斜方肌肌力比值（UT / LT，UT / MT），可以選擇以下練習以恢復(fù)斜方肌肌力平衡：側(cè)臥外旋肩關(guān)節(jié)、側(cè)臥前屈肩關(guān)節(jié)、側(cè)臥外旋水平外展和側(cè)臥伸展肩關(guān)節(jié)運動[18]；但對于SA的激活，研究證明使用瑜伽球做伸展動作對于激活前鋸肌效果顯著；對于UT / SA肌力比率，研究建議可進行肘俯臥撐、仰臥位前鋸肌出拳、抬臂加外旋可改善UT / SA平衡比[17]。加入軀干旋轉(zhuǎn)動作（如后傾、外旋等）也能改善肩胛骨的位置，增加下斜方肌的活動，進而降低UT / LT比值[19]。一項研究發(fā)現(xiàn)[20]，肩胛骨主動控制訓練可降低UT / LT激活，結(jié)合視覺反饋可進一步降低UT / SA激活。Tooth等研究發(fā)現(xiàn)[21]用肌內(nèi)效貼治療患SD的投擲運動員抑可抑制UT的激活，從而增加肩胛骨后傾和上旋。PNF拉伸可以有效協(xié)調(diào)肌肉之間的關(guān)系，放松UT和胸小肌，激活SA，改善肩胛骨位置[22]。

3.2 Ⅱ型

對于Ⅱ型SD者，需要著重解決的是中、下斜方肌肌力不足。訓練應(yīng)該著重于肩胛骨的外旋，激活斜方肌和前鋸肌力偶。在肩關(guān)節(jié)水平外展下做肩胛骨的后縮訓練以增加肩胛骨外旋，激活斜方肌和前鋸肌力偶。除此之外，還可以采用輕重量坐姿劃船以穩(wěn)定肩部，激活中、下斜方肌與大小菱形肌。在進行康復(fù)訓練時注意抬高肘關(guān)節(jié)以專注于中下斜方肌與菱形肌的激活，并且抬高肘關(guān)節(jié)可減少背闊肌的發(fā)力，對菱形肌刺激更強。且在運動前讓患者有意識矯正肩胛骨位置可以使肩關(guān)節(jié)周圍目標肌群尤其是中、下斜方肌有較強的肌電活動[23]，對于中、下斜方肌的激活效果顯著。對側(cè)腿站立或四點跪位伸腿創(chuàng)造出對角模式，對前鋸肌和中、下斜方肌的激活也有積極影響[24， 25]。

而對于肩胛下肌與大圓肌的過度激活，可以采用側(cè)臥牽伸緩解肩后部肌肉的緊張[26]。且在運動員進行訓練或者康復(fù)前放松，如筋膜松解和動態(tài)拉伸；在訓練后可進行PNF拉伸，以充分放松肩胛下肌與大圓肌，在拉伸時也要考慮拉伸的時間和強度[27]。肩胛下肌與大圓肌的放松與肩部息息相關(guān)，對于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有著不可或缺的作用，而肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對于SD康復(fù)的重要性同樣毋庸置疑。Vermeulen等人[28]研究顯示，肩關(guān)節(jié)的治療可以改善肩胛骨生物力學，增強肩胛骨動力。

3.3 Ⅲ型

Ⅲ型SD者的發(fā)生機制為肩胛提肌或菱形肌緊張，或上旋功能的上斜方肌和前鋸肌功能障礙，導致肩胛骨過度下旋。針對此種情況在康復(fù)訓練中應(yīng)該著重促進肩關(guān)節(jié)上旋動作，手臂盡量舉高使肩胛骨處于最大上旋位，如過頭聳肩、肩胛骨后縮等動作[29]。此類型的SD患者往往會有連鎖反應(yīng)，通常會伴有含胸駝背、肩胛骨前伸等體態(tài)問題，針對此類患者情況，可將肩胛骨位置矯正與脊柱姿勢結(jié)合起來，鼓勵患者有意識地改變姿勢習慣[28]，對此類型SD的康復(fù)有著重要意義。對于胸小肌、SA、UT、肩胛提肌過度激活則需要充分松解，而由于胸小肌是深層肌肉，需要有手法松解配合拉伸。吊環(huán)運動員經(jīng)常在進行不同方位的訓練，應(yīng)在加強肩部穩(wěn)定性同時著重松解前鋸肌等此類穩(wěn)定型肌肉，此種康復(fù)方法對上半部分軀干的穩(wěn)定性起著重要作用。此外，可以將上肢功能訓練模式融入肩胛骨訓練中，比如肘、前臂、腕、手的活動。

4.結(jié)果

在康復(fù)訓練中，不管是肩胛帶附近的神經(jīng)肌肉控制訓練還是肩胛骨肌群單個肌肉力量及平衡訓練，訓練的主要目標都是優(yōu)化運動的神經(jīng)肌肉控制以求達到康復(fù)目的，且研究[30]表示單個肌肉訓練不能改善神經(jīng)系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)運動優(yōu)化的適應(yīng)。在康復(fù)的后期階段，還應(yīng)該重視能量代謝等[30， 31]。

肩胛骨針對性訓練的有效性研究是有限的[32， 33]，此種訓練方法可以改善肩胛骨肌肉功能和力量，但對于患者自評的疼痛緩解以及肩部功能的改善效果有限。

5.結(jié)論

吊環(huán)運動員對肩周肌群的要求較高，需要肩周肌群有良好的位置、功能、協(xié)調(diào)與穩(wěn)定性，特別是在動作減速期、靜止期。發(fā)生SD的主要原因以斜方肌、肩胛下肌、大圓肌與前鋸肌過度激活為主，患有SD的吊環(huán)運動員在日常訓練時，應(yīng)加強相關(guān)肌肉的松解拉伸，同時還可采用冷熱交替的洗浴方式加快恢復(fù)。在部分訓練中，在不消耗過多神經(jīng)的情況下，加強肌群穩(wěn)定性訓練。而對于相關(guān)肌肉激活不足的情況，應(yīng)在熱身中便開始注重該肌肉的激活，使肌肉的募集度提升。另外，在康復(fù)過程中需要隨時關(guān)注肩部的穩(wěn)定性，其在SD的康復(fù)中起著重要的作用，但肩胛骨針對性訓練的有效性研究有限，仍需要進一步研究說明肩胛骨穩(wěn)定性訓練對提升運動表現(xiàn)和預(yù)防損傷的影響。

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基金項目：吊環(huán)運動員肩胛骨動力障礙情況分析與對策校級科研項目（2022KYZR202）；2021年度特色創(chuàng)新項目-肩胛骨動力障礙所致慢性肩頸痛的運動康復(fù)模型構(gòu)建（2021KTSCX257）。

作者簡介：王穎珊（1992），女，碩士，主治中醫(yī)師，Email：923167404@qq.com。