【摘要】 目的：分析宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合藥物治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果。方法：收集2021年1月—2023年1月上饒市立醫(yī)院收治的124例內(nèi)生型CSP患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各62例。對(duì)照組給予常規(guī)清宮術(shù)聯(lián)合藥物治療，觀察組給予宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合藥物治療。比較兩組治療效果，臨床各項(xiàng)指標(biāo)（包含手術(shù)時(shí)間、血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、病灶B超檢查消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間），兩組治療前后炎癥因子[白介素-2（IL-2）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平變化，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組治療成功率為96.77%（60/62），明顯高于對(duì)照組的85.48%（53/62）（Plt;0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間均較對(duì)照組短，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組早，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后14 d血β-hCG轉(zhuǎn)陰率、術(shù)后14 d病灶消失率均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后兩組IL-2、CRP均較治療前明顯增高，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合藥物治療內(nèi)生型CSP的成功率高，可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間、血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、病灶B超檢查消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等，有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 宮腔鏡 米非司酮

Clinical Effect of Hysteroscopic Uterine Curettage Combined with Drugs in the Treatment of Endogenous Cesarean Scar Pregnancy/WANG Sulan， SUN Minhuan， JU Lijun， JIANG Meiqiong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： -149

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of hysteroscopic uterine curettage combined with drugs in the treatment of endogenous cesarean scar pregnancy （CSP）. Method： A total of 124 patients with endogenous CSP who were admitted to Shangrao Municipal Hospital from January 2021 to January 2023 were selected as the research subjects. According to the random number table， they were assigned to the control group and the observation group， 62 cases per group. The control group was treated with conventional uterine curettage combined with drugs， while the observation group was treated with hysteroscopic uterine curettage combined with drugs. Therapeutic effects， clinical indicators （operation time， time for β-hCG turning negative， disappearance time of lesion on B ultrasound， time of menstrual recovery， intraoperative blood loss and total length of hospital stay）， changes of inflammatory factors [interleukin-2 （IL-2） and C reactive protein （CRP）] before and after treatment， and the incidence of complications were compared between the groups. Result： The success rate of treatment in the observation group was 96.77% （60/62）， which was significantly higher than 85.48% （53/62） in the control group （Plt;0.05）. The operation time and total hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the menstrual recovery time were earlier than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， 14 d postoperative， the negative conversion rate of blood β-hCG and the disappearance rate of lesions 14 days after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the levels of IL-2 and CRP in the two groups increased， and the levels in observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were significant （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Hysteroscopic uterine curettage combined with drug therapy can achieve a high success rate in the treatment of endogenous CSP， which can significantly shorten the operation time， the time of turning negative， the disappearance time of lesion on B ultrasound and the time of menstrual recovery， effectively relieve stress reaction and reduce complications.

[Key words] Endogenous cesarean scar pregnancy Hysteroscopy Mifepristone

First-author's address： Shangrao Municipal Hospital， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.034

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量不斷增多，CSP人數(shù)日益攀升，內(nèi)生型CSP是其中最常見的一種，不僅增加胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)，且影響患者預(yù)后[1]。因內(nèi)生型CSP發(fā)病較隱匿，患者常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期誤診及漏診率高，加之CSP屬于活躍滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯薄弱瘢痕組織，因此臨床處理不當(dāng)會(huì)引發(fā)較難控制的子宮大出血等，嚴(yán)重者甚至需切除子宮，對(duì)婦女生命健康造成嚴(yán)重威脅[2-3]。此前臨床主要根據(jù)孕婦孕周、血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平及病情程度實(shí)施個(gè)體化治療，然而現(xiàn)階段針對(duì)內(nèi)生型CSP患者有效治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，如何早期準(zhǔn)確診斷及有效處理備受關(guān)注[4-5]。此前有報(bào)道中采用藥物治療內(nèi)生型CSP，但藥物治療周期較長(zhǎng)且失敗率高，中途補(bǔ)救性治療易致子宮大出血，影響患者臨床療效及安全[6]。近期有報(bào)道表明，在宮腔鏡指導(dǎo)下進(jìn)一步治療，利于內(nèi)生型CSP治療成功率的提高[7]?；诖?，本課題將宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合藥物治療應(yīng)用于內(nèi)生型CSP中，探討該療法的臨床效果，以期為其臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—2023年1月上饒市立醫(yī)院收治的124例內(nèi)生型CSP患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[8]《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷，診斷為CSP；停經(jīng)4～11周、尿β-hCG陽性，伴少量陰道出血，偶爾腹痛，有剖宮產(chǎn)史；入院首次明確為CSP；血β-hCG試驗(yàn)陽性，腹部無壓痛；盆腔彩超提示子宮瘢痕妊娠，影像學(xué)檢查提示為內(nèi)生型CSP。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；傳染性或感染性疾??；有重要臟器功能不全；免疫功能障礙；有宮腔鏡手術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤；子宮動(dòng)脈栓塞。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各62例。本研究研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意本研究。

1.2 方法

（1）對(duì)照組，給予常規(guī)清宮術(shù)聯(lián)合藥物口服治療，患者入院后均給予藥物治療，口服米非司酮片（生產(chǎn)廠家：武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551，規(guī)格：25 mg）

50 mg/次，2次/d，服藥后禁食2 h，持續(xù)用藥3 d。術(shù)前準(zhǔn)備：叮囑患者排空小便，指導(dǎo)患者保持截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪菌消毒后。由醫(yī)生戴無菌手套對(duì)患者進(jìn)行雙合診，了解子宮位置及大小和屈曲度等。選無痛清宮術(shù)患者，給予靜脈藥物麻醉，期間監(jiān)護(hù)患者生命體征。應(yīng)用陰道窺器擴(kuò)開陰道，同時(shí)擦拭陰道，碘伏消毒陰道及子宮頸，宮頸鉗牽拉子宮頸，首先探查子宮深度、曲度，后子宮頸擴(kuò)張棒將子宮頸擴(kuò)張。孕周較小的采取吸刮清宮；妊娠月份較大的先用卵圓鉗取出大塊組織，再負(fù)壓吸引，最后小刮匙輕刮兩側(cè)宮角處，確保徹底清宮。必要時(shí)可使用縮宮素。清宮術(shù)后檢查刮出物。（2）觀察組，給予宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合藥物口服治療，入院后均給予藥物治療，同對(duì)照組。超聲指引下為患者實(shí)施宮腔鏡手術(shù)，患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后擴(kuò)張宮頸口，宮腔鏡檢查明確內(nèi)生型CSP部位、解剖結(jié)構(gòu)及瘢痕大小等。生理鹽水反復(fù)沖洗切口處組織，組織鉗鉗夾少數(shù)殘留組織，必要時(shí)電切病灶和鄰近組織，F(xiàn)oley尿管水囊止血。術(shù)后應(yīng)用抗菌類藥物預(yù)防感染，期間密切監(jiān)測(cè)血β-hCG。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組治療效果比較，治療成功判定參照文獻(xiàn)[9]《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)結(jié)束后無明顯陰道流血，瘢痕處包塊逐漸縮小或消失，未見大出血，無需再次宮腔手術(shù)治療；治療失敗包含子宮大出血、子宮穿孔、膀胱損傷。（2）兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較，包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)后14 d血β-hCG轉(zhuǎn)陰率（術(shù)后14 d血β-hCG檢查，血β-hCG轉(zhuǎn)陰率=術(shù)后14 d血β-hCG轉(zhuǎn)陰例數(shù)/總例數(shù)×100%）、術(shù)后14 d病灶消失率（術(shù)后14 d隨訪腹部B超明確患者病灶消失例數(shù)，病灶消失率=術(shù)后14 d病灶消失例數(shù)/總例數(shù)×100%）、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間。（3）兩組治療前后炎癥因子水平變化，治療前和治療結(jié)束后收集研究對(duì)象肘部靜脈血3 mL，常規(guī)離心分離血清后，采用酶標(biāo)儀（BK-EL10D，濟(jì)南愛來寶儀器設(shè)備有限公司）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中白介素-2（IL-2）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，檢測(cè)試劑盒由上海梵治生物科技有限公司提供。（4）兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，統(tǒng)計(jì)比較兩組治療后下腹痛、腰骶部疼痛、咳嗽、宮腔感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間對(duì)比行字2檢驗(yàn)或連續(xù)校正字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組年齡29～46歲，平均（36.07±5.06）歲，體重指數(shù)21～24 kg/m2，平均（22.84±1.02）kg/m2，

妊娠2～7次，平均（4.63±1.04）次，停經(jīng)4～10周，

平均（7.55±1.03）周，剖宮產(chǎn)1～3次，平均（2.14±0.22）次。觀察組年齡28～47歲，平均（36.14±4.99）歲，體重指數(shù)21～25 kg/m2，平均（23.02±1.11）kg/m2，妊娠2～7次，平均（4.75±1.09）次，停經(jīng)4～11周，平均（8.01±1.09）周，剖宮產(chǎn)1～4次，平均（2.21±0.24）次。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療成功率96.77%（60/62），明顯高于對(duì)照組的85.48%（53/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.888，Plt;0.05）。

2.3 兩組臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后14 d血β-hCG轉(zhuǎn)陰率、術(shù)后14 d病灶消失率、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間較對(duì)照組優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平變化

治療后兩組IL-2、CRP均較治療前明顯增高，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

CSP分為內(nèi)生型及外生型，是危害母體及胎兒生命安全的妊娠期常見疾病，好發(fā)于既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者[10]。其中內(nèi)生型CSP伴有血β-hCG水平降低，故而易與子宮頸妊娠、流產(chǎn)等相混，造成內(nèi)生型CSP早期診治面臨一定的挑戰(zhàn)[11-12]。目前對(duì)CSP治療，常見方案有甲氨蝶呤、米非司酮等藥物、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、全子宮切除術(shù)等，通常強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療為主，以清干胚胎、減少出血等為主要目標(biāo)，但目前尚無最佳治療方案[13-14]。

米非司酮等在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)成為早期妊娠患者終止妊娠的常用藥物，也是內(nèi)生型CSP患者前期治療或手術(shù)失敗的補(bǔ)救方案，但單純藥物治療后患者血β-hCG降低效果并不理想，后期滋養(yǎng)細(xì)胞壞死將繼續(xù)形成血腫，局部病灶將在短期內(nèi)增大，最終破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。宮腔鏡治療瘢痕妊娠等疾病的優(yōu)勢(shì)有：宮腔鏡可對(duì)胚胎著床位置進(jìn)行直視，對(duì)病灶切除較為徹底[16]。但單純宮腔鏡手術(shù)只適用于孕早期、陰道出血量不多及血β-hCG值不高等的患者中，同時(shí)在宮腔鏡操作過程中也可能危及生命安全，增加患者大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，本次研究考慮將藥物治療與宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于內(nèi)生型CSP患者治療中。

早前王曉英等[17]研究表明宮腔鏡切除術(shù)治療內(nèi)生型CSP患者的臨床效果明確，在優(yōu)化患者手術(shù)指標(biāo)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面有積極作用，可作為內(nèi)生型CSP患者一種安全有效治療方案。馬曉麗等[18]報(bào)道指出，藥物聯(lián)合宮腔鏡治療內(nèi)生型CSP（尤其是對(duì)于病灶直徑≤2.5 cm）患者有較好臨床療效，在降低術(shù)中大出血發(fā)生率及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為術(shù)中出血量（72.0±11.6）mL，

血β-hCG降至正常時(shí)間（20.1±8.0）d，術(shù)后住院時(shí)間（11.6±3.3）d，均低于清宮組。而本次結(jié)果顯示治療后觀察組成功率明顯高于對(duì)照組，表明宮腔鏡下聯(lián)合藥物治療可明顯提高內(nèi)生型CSP患者治療成功率，與此前報(bào)道一致。宮腔鏡下藥物治療是近年來治療內(nèi)生型CSP患者一種有效方案，宮腔鏡的應(yīng)用為內(nèi)生型CSP患者治療開辟了新的思路，尤其是對(duì)于當(dāng)前無法展開子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，宮腔鏡既可避免清宮術(shù)的盲目性，也可降低高額的醫(yī)療費(fèi)用，宮腔鏡直視下可更好了解病灶位置及血運(yùn)情況和臨近組織情況，徹底清除病灶，可直接電凝止血，可提高患者療效及手術(shù)安全性。而米非司酮有抗受精卵著床，誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)子宮頸成熟的作用，通過競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)膜的孕酮受體，與孕酮受體親和力是黃體酮的5倍，術(shù)前應(yīng)用米非司酮可降低胚胎活性，從而減少術(shù)中出血量的發(fā)生。

本結(jié)果還顯示，治療后觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后14 d血β-hCG轉(zhuǎn)陰率、術(shù)后14 d病灶消失率、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間均較對(duì)照組優(yōu)，并且觀察組治療后炎癥因子水平均較對(duì)照組明顯低，說明宮腔鏡下聯(lián)合藥物治療應(yīng)用于內(nèi)生型CSP患者中，術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者康復(fù)更快，同時(shí)也說明前者手術(shù)創(chuàng)傷較后者小，所引起的手術(shù)創(chuàng)傷炎性反應(yīng)更小，因而前者炎癥因子水平更低。分析原因：宮腔鏡指導(dǎo)下可將宮腔內(nèi)情況清晰顯示，對(duì)了解妊娠物位置、形態(tài)、大小及其與剖宮產(chǎn)切口關(guān)系等有利，對(duì)明確清宮是否徹底，減少再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有積極作用，可避免盲目刮宮所致原瘢痕裂開風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在宮腔鏡直視下為患者進(jìn)行子宮切口清創(chuàng)縫合術(shù)，在此方面取得良好的治療效果[19]。此外，宮腔鏡聯(lián)合藥物治療，較單用宮腔鏡治療，術(shù)后患者血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間更快。因而，對(duì)于既往存在剖宮產(chǎn)史患者，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)再次懷孕，此外一旦明確診斷為內(nèi)生型CSP，需盡早采取針對(duì)性的綜合治療，如先給予患者藥物治療，待胎芽殺滅后，再輸液備血和手術(shù)準(zhǔn)備，在宮腔鏡監(jiān)視下為患者進(jìn)行清宮手術(shù)，在以降低患者手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)降低患者病死率及減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效保留患者生育功能[20]。

綜上所述，近年來隨著宮腔鏡學(xué)的發(fā)展，宮腔鏡已在基層醫(yī)院普遍開展，宮腔鏡下藥物治療是內(nèi)生型CSP患者一種安全有效的新型治療方法。

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（收稿日期：2023-05-23） （本文編輯：何玉勤）