【摘要】 目的：評(píng)估允許性高碳酸血癥通氣法（PHV）在新生兒高碳酸血癥治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年1月—2022年10月江西省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的60例呼吸衰竭并發(fā)新生兒高碳酸血癥為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組，各20例。對(duì)照組使用常規(guī)通氣策略，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組使用PHV，試驗(yàn)A組pH范圍7.30～7.40，PaCO2維持范圍45～55 mmHg；試驗(yàn)B組pH范圍7.35～7.45，PaCO2維持范圍55～65 mmHg。比較三組患兒治療后臨床情況、振幅整合腦電圖（aEEG）監(jiān)測(cè)結(jié)果、頭顱磁共振成像（MRI）異常結(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥。結(jié)果：試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。出院前，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；三組患兒氧療時(shí)間、aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果、頭顱MRI異常結(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、氣胸、氣管插管和動(dòng)脈導(dǎo)管開放發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院天數(shù)、aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果、頭顱MRI異常結(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：安全范圍內(nèi)PHV在新生兒高碳酸血癥治療中安全可靠，且PHV可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 新生兒高碳酸血癥 允許性高碳酸血癥通氣法 振幅整合腦電圖 頭顱磁共振成像 頭顱彩超

Application of PHV in the Treatment of Neonatal Hypercapnia/CHAO Xiaoyun， CHEN Jie， CHEN Liping， YU Cong， LI Lin， TAO Li， LIU Hongxia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： -137

[Abstract] Objective： To evaluate the application effects of permissive hypercapnia ventilation （PHV） in the treatment of neonatal hypercapnia. Method： Sixty newborns with respiratory failure complicated with hypercapnia who were admitted to the Neonatal Intensive Care Unit （NICU） of Jiangxi Provincial Children's Hospital from January 2019 to October 2022 were selected as the study subjects. They were divided into the control group， the experimental group A and the experimental group B by random number table method， with 20 cases in each group. The control group underwent conventional ventilation， while the experimental group A and the experimental group B underwent PHV. For the experimental group A， the pH value was between 7.30 and 7.40， and PaCO2 was maintained between 45 and 55 mmHg. For the experimental group B， pH value was between 7.35 and 7.45， and PaCO2 was maintained between 55 and 65 mmHg. Clinical conditions， amplitude integrated electroencephalography （aEEG） monitoring results， abnormal brain magnetic resonance imaging （MRI） results， hemodynamic parameters and complications were compared among the three groups. Result： The duration of mechanical ventilation and length of hospital stay in the experimental group A and the experimental group B were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before discharge， the incidence rates of ventilator-associated lung injury in the experimental group A and the experimental group B were significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences among the three groups in terms of oxygen therapy time， aEEG monitoring results， abnormal brain MRI results， hemodynamic indicators and the incidence rates of pneumothorax， tracheal intubation and arterial catheter opening （Pgt;0.05）. There were no significant differences in the duration of mechanical ventilation， oxygen therapy time， length of hospital stay， aEEG monitoring results， abnormal brain MRI results， hemodynamic indicators and the incidence rates of complications between the experimental group A and the experimental group B （Pgt;0.05）. Conclusion： In a safe range， PHV is safe and reliable in the treatment of neonatal hypercapnia， PHV can effectively shorten the duration of mechanical ventilation and lower the risk of ventilator-associated lung injury.

[Key words] Neonatal hypercapnia Permissible hypercapnia ventilation Amplitude integrated electroencephalography Brain magnetic resonance imaging Head color Doppler ultrasound

First-author's address： Jiangxi Provincial Children's Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.031

近年來，有學(xué)者指出在成年人呼吸系統(tǒng)疾病機(jī)械通氣治療中，采取允許性高碳酸血癥（PHC）策略可有效降低死亡率和通氣持續(xù)時(shí)間[1]。在治療成人支氣管哮喘、呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者時(shí)，使用允許性高碳酸血癥通氣法（PHV）可促使二氧化碳（CO2）在一定范圍內(nèi)升高，糾正低氧血癥，提高肺順應(yīng)性[2]。PHV在以往成人治療中效果顯著，其肺保護(hù)性作用已得到廣泛認(rèn)可，但在新生兒機(jī)械通氣治療中，PHV允許值范圍、臨床療效及安全性尚無統(tǒng)一定論。有研究報(bào)道PHC具有腦保護(hù)作用，但在臨床治療中仍未確定理想二氧化碳分壓（PaCO2）水平[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于PaCO2允許值主要存在兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為PaCO2維持在45～55 mmHg為安全范圍，另一種則認(rèn)為PaCO2維持在50～60 mmHg，同時(shí)具備氫離子濃度指數(shù)（pH）gt;7.25為安全范圍，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)PaCO2lt;65 mmHg，pHgt;7.2具有安全性?；谏鲜鰞煞N觀點(diǎn)，PHV允許值范圍在PHC患兒的治療中尚無統(tǒng)一定論，需從多方面考慮其可行性與安全性。以往在PHC患兒治療過程中大多使用頭顱磁共振成像（MRI）和頭顱彩超進(jìn)行療效評(píng)估，可有效判定腦損傷程度。近年來振幅整合腦電圖（aEEG）應(yīng)用廣泛，除早期腦功能監(jiān)測(cè)、腦損傷診斷外，還可用于預(yù)后判定等[4]?；诖?，本研究使用不同PHV治療新生兒高碳酸血癥患兒，并通過aEEG、頭顱MRI及頭顱彩超評(píng)估其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年10月江西省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的60例呼吸衰竭并發(fā)新生兒高碳酸血癥為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[5]《實(shí)用新生兒學(xué)》中呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）lt;60 mmHg，伴有PaCO2gt;50 mmHg；（3）均符合機(jī)械通氣指征；（4）胎齡≥34周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重先天性心臟病、嚴(yán)重感染、休克、顱內(nèi)出血、圍生期窒息、凝血功能障礙等可導(dǎo)致腦損傷并發(fā)癥；（2）機(jī)械通氣時(shí)間lt;24 h。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組，各20例?；純杭覍倬椋栽负炇鹜鈺?。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，對(duì)照組使用常規(guī)通氣策略，pH范圍7.35～7.45，PaCO2維持范圍35～45 mmHg。試驗(yàn)A組pH范圍7.30～7.40，PaCO2維持范圍45～55 mmHg。試驗(yàn)B組pH范圍7.35～7.45，PaCO2維持范圍55～65 mmHg。持續(xù)監(jiān)測(cè)三組患兒經(jīng)皮血氧飽和度、氧分壓及CO2分壓，每8小時(shí)檢測(cè)一次動(dòng)脈血?dú)?；足月兒血氧飽和度維持范圍94%～100%，早產(chǎn)兒為90%～94%；在使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，根據(jù)患兒病情予以抗炎、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。參考患兒血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果和呼吸機(jī)參數(shù)逐漸撤機(jī)，可根據(jù)患兒病情予以高流量或低流量吸氧，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征及動(dòng)脈血?dú)庾兓?，患兒病情好轉(zhuǎn)后可逐漸停氧。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床情況：記錄三組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間。（2）aEEG監(jiān)測(cè)：出院前，使用腦功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，持續(xù)時(shí)間不少于24 h，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)電極安裝法和8導(dǎo)聯(lián)法，主要觀察患兒睡眠覺醒周期、有無癲癇樣活動(dòng)及背景活動(dòng)振幅是否正常，睡眠覺醒周期分為成熟與不成熟，背景活動(dòng)振幅監(jiān)測(cè)結(jié)果可分為正常和異常，其中異常又包括輕度異常和重度異常。（3）頭顱MRI：出院前，使用頭顱MRI檢測(cè)患兒是否出現(xiàn)異常結(jié)果，如顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)點(diǎn)狀損傷、雙側(cè)額前間隙增寬等。（4）頭顱彩超：出院前，使用頭顱彩超檢測(cè)患兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）、收縮期血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）、早期阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。（5）并發(fā)癥：密切觀察患兒病情變化，及時(shí)記錄并發(fā)癥，如氣胸、氣管插管、動(dòng)脈導(dǎo)管開放、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理，計(jì)量資料，如機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以（x±s）表示，采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果、頭顱MRI異常結(jié)果及并發(fā)癥，以率（％）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

對(duì)照組男11例，女9例，胎齡35～39周，平均（36.98±1.47）周，出生體重2.75～4.06 kg，平均（3.47±0.51）kg；試驗(yàn)A組男13例，女7例，胎齡36～39周，平均（37.54±1.36）周，出生體重2.83～4.15 kg，平均（3.52±0.46）kg；試驗(yàn)B組男8例，女12例，胎齡36～40周，平均（38.04±1.29）周，出生體重3.18～4.25 kg，平均（3.61±0.37）kg，經(jīng)比較，三組患兒一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；其中試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組患兒性別、胎齡及出生體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床情況比較

試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組氧療時(shí)間少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；其中試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.436、0.236、1.875，P=0.666、0.815、0.069）。見表1。

2.3 三組患兒aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

三組患兒均未監(jiān)測(cè)到癲癇樣活動(dòng)，干預(yù)前，三組患兒睡眠覺醒周期、背景活動(dòng)振幅比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后，三組患兒睡眠覺醒周期、背景活動(dòng)振幅比較，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組不成熟睡眠覺醒周期、異常背景活動(dòng)振幅均少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；其中試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組不成熟睡眠覺醒周期、異常背景活動(dòng)振幅比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.000、0.360，P=0.311、0.548）。見表2和表3。

2.4 三組患兒頭顱MRI異常結(jié)果比較

經(jīng)比較可知，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組頭顱MRI異常率分別為15.00％和10.00％，均低于對(duì)照組的25.00％，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.680，P=0.432）；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組頭顱MRI異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.229，P=0.633）。見表4。

2.5 三組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，三組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后，三組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組Vs、Vd、S/D、RI、PI均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組Vs、Vd、S/D、RI及PI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.057、0.140、0.253、0.754、0.583，P=0.955、0.890、0.802、0.456、0.564）。見表5。

2.6 三組患兒并發(fā)癥比較

試驗(yàn)A組發(fā)生1例呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，試驗(yàn)B組為2例，對(duì)照組為8例，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組氣胸、氣管插管和動(dòng)脈導(dǎo)管開放發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組氣胸、氣管插管及動(dòng)脈導(dǎo)管開放發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.360、0.229、0.360，P=0.548、0.633、0.548）。見表6。

3 討論

新生兒呼吸衰竭是NICU常見危重疾病之一，大多由于肺炎、敗血癥、先天性心臟病、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）等疾病誘發(fā)[6-8]，導(dǎo)致新生兒肺換氣和通氣功能障礙[9]，引起循環(huán)缺氧及二氧化碳潴留，并發(fā)高碳酸血癥[10]，嚴(yán)重威脅患兒生命健康。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來，對(duì)于新生兒呼吸衰竭的臨床治療已取得顯著進(jìn)步，采取藥物和機(jī)械通氣治療可使廣大患兒獲益[11-12]。機(jī)械通氣有利于恢復(fù)肺功能，但同時(shí)又可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[13]，導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良（BPD），因此，在使用機(jī)械通氣治療時(shí)應(yīng)采取肺保護(hù)性通氣策略以改善預(yù)后。Gendreau等[14]提出在成人RDS患者機(jī)械通氣期間，PHV可有效改善死亡率。在機(jī)械通氣過程中，PHV可調(diào)控PaCO2在一定范圍內(nèi)升高，有利于避免因大潮氣量和過度通氣造成的肺損傷，具有肺保護(hù)性通氣作用，但PHV在新生兒范圍的應(yīng)用效果及安全性尚不明確。因新生兒具有特殊性，其身體尚未發(fā)育成熟，肺功能及腦血管調(diào)節(jié)功能較差，而高碳酸血癥可導(dǎo)致腦血流量增加，影響腦灌注，引發(fā)顱內(nèi)出血、腦間質(zhì)水腫等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致腦損傷[15]。因此，使用PHV治療新生兒高碳酸血癥時(shí)需注意允許值范圍。

腦電圖（EEG）、頭顱彩超及頭顱MRI均可用于評(píng)估患兒是否出現(xiàn)腦損傷，但常規(guī)EEG存在一定的局限性，監(jiān)測(cè)時(shí)間較短，難以分辨長(zhǎng)期腦電趨勢(shì)，尤其是出現(xiàn)頻率較少的偶發(fā)性癲癇，難以捕捉其異常放電；由于EEG監(jiān)測(cè)期間可產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，需耗費(fèi)大量人力和時(shí)間進(jìn)行判讀。而aEEG圖形直觀，較常規(guī)EEG更易于分析，可在床旁進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，尤其適合NICU重癥患兒。另外，aEEG可用于監(jiān)測(cè)各類腦損傷新生兒的早期腦功能狀態(tài)[16]，對(duì)其神經(jīng)發(fā)育、腦損傷狀態(tài)均具有較好的診斷效能。頭顱MRI通過不同序列加權(quán)圖像反映腦功能狀態(tài)[17]，預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。頭顱彩超可用于檢查患兒腦動(dòng)脈血流情況，測(cè)量血流方向及速度，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明確腦組織血供情況，以判斷是否出現(xiàn)腦損傷[18]。

在本研究中，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組氧療時(shí)間少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；其中試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），說明兩種PHV治療方案均可有效縮短高碳酸血癥患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。與之類似，宛洋等[19]在報(bào)道中指出，將PHC應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的治療中，不僅可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和氧療時(shí)間，提前開奶日齡，還能顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。觀察本研究結(jié)果可知，三組患兒在aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果、頭顱MRI異常結(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；其中試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果、頭顱MRI異常率及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），提示與常規(guī)通氣策略相比，兩種PHV治療方案并未顯著增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，與武芳等[20]研究結(jié)果類似。比較三組患兒并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），表明兩種PHV治療方案可有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生。周素素等[21]同樣認(rèn)為PHC有利于改善肺氧合功能，減輕肺損傷。

綜上所述，安全范圍內(nèi)PHV在新生兒高碳酸血癥治療中安全可靠，且PHV可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2023-05-17） （本文編輯：何玉勤）