【摘要】 目的：探析超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)在行膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者中的麻醉效果。方法：從2021年5月—2022年12月于貴醫(yī)安順醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中選取100例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各50例。對照組選用硬膜外麻醉方式，研究組采取超聲和神經(jīng)刺激儀相結(jié)合來定位坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)進行麻醉。比較兩組患者麻醉阻滯實施時間、起效時間、持續(xù)時間、術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分、心率（HR）和平均動脈壓（MAP），以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：研究組麻醉實施時間、感覺和運動阻滯起效時間相比對照組均縮短，感覺和運動阻滯持續(xù)時間相比對照組均明顯延長（Plt;0.05）；研究組麻醉后10 min（T10）、15 min（T15）、30 min（T30）的MAP均明顯高于對照組，HR均明顯低于對照組（Plt;0.05）；對照組和研究組術(shù)后VAS評分呈升高趨勢，其中研究組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均比對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于對照組的26.00%（Plt;0.05）。結(jié)論：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀能夠快速定位坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)，有效對神經(jīng)進行麻醉阻滯，此麻醉方式能夠穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)水平，以便于在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中起到更好的麻醉效果。

【關(guān)鍵詞】 超聲 神經(jīng)刺激儀 股神經(jīng)阻滯 坐骨神經(jīng)阻滯 硬膜外麻醉

Anesthesia Effect of Localizing Femoral Nerve and Sciatic Nerve Block Guided by Ultrasound Combined with Neurostimulator for Knee Joint Surgery/CHEN Jie. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： -123

[Abstract] Objective： To explore the anesthetic effect of ultrasound combined with neurostimulator in locating sciatic nerve and femoral nerve in patients undergoing knee joint surgery. Method： A total of 100 patients who underwent knee joint surgery in Guiyi Anshun Hospital from May 2021 to December 2022 were selected as the study objects， they were divided into study group and control group by random number table method， with 50 patients in each group. The control group used epidural anesthesia， while the study group used ultrasound combined with neurostimulator to locate the sciatic and femoral nerves for anesthesia. The time of anesthesia block implementation， onset time， duration， visual analogue scale （VAS） score， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and the occurrence of complications were compared between the two groups. Result： The anesthesia implementation time， onset time of sensory and motor block in the study group were significantly shortened compared to the control group， and the duration of sensory and motor block were significantly prolonged compared to the control group （Plt;0.05）; the MAP of the study group at 10 minutes （T10）， 15 minutes （T15）， and 30 minutes （T30） after anesthesia were significantly higher than those of the control group， while HR were significantly lower than those of the control group （Plt;0.05）; the postoperative VAS scores of the control group and the study group showed an upward trend， the VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 6， 12， and 24 h after surgery， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the incidence of postoperative complications in the study group was 8.00%， lower than 26.00% in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Ultrasound combined with neurostimulator can quickly locate sciatic nerve and femoral nerve， and effectively block the nerve under anesthesia， this anesthesia method can stabilize the intraoperative hemodynamic level of patients， so as to achieve better anesthesia effect in knee surgery.

[Key words] Ultrasound Neurostimulator Femoral nerve block Sciatic nerve block Epidural anesthesia

First-author's address： Guiyi Anshun Hospital， Anshun 561000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.028

手術(shù)治療是膝關(guān)節(jié)受傷患者的主要治療手段。在進行手術(shù)治療時，首先要對患者進行麻醉。以前，硬膜外麻醉是常用的麻醉方式，但其特點是起效時間相對較長，對膝關(guān)節(jié)時間較短的手術(shù)開展不利，特別是對于一些脊柱畸形和凝血功能異常的患者，這給椎管內(nèi)阻滯的管理和手術(shù)帶來了一些困難，增加了麻醉的風(fēng)險。其次，此種麻醉方式還會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，神經(jīng)根損傷和硬膜外血腫等疾病[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進，在行膝關(guān)節(jié)手術(shù)時，定位較精準(zhǔn)的超聲引導(dǎo)技術(shù)進行神經(jīng)阻滯更受醫(yī)學(xué)上的青睞，它能精準(zhǔn)定位外周神經(jīng)組織，提高麻醉成功效果[2]。因此，本研究主要探討超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀對股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)進行麻醉阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2021年5月—2022年12月于貴醫(yī)安順醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中隨機選取100例，用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各50例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]標(biāo)準(zhǔn)劃為Ⅰ～Ⅲ級；②需要行膝關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行膝關(guān)節(jié)部位及以下手術(shù)史；②高血壓、糖尿??；③伴有嚴(yán)重心肺等臟器功能損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（2023-G-51）審核并批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究組 在超聲和神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下，通過定位坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)進行麻醉阻滯，具體操作如下：患者仰臥，髖膝屈曲，運用多普勒超聲對患肢外側(cè)腹股溝韌帶處股神經(jīng)位置進行掃描，確定股神經(jīng)后，取12 cm神經(jīng)刺激針，用平面進針方式[4]，連接1.0 mA，1 Hz神經(jīng)刺激儀，在超聲引導(dǎo)下從股神經(jīng)外側(cè)進針，當(dāng)針尖引發(fā)股四頭肌抽動時，調(diào)整神經(jīng)刺激儀電流至0.3 mA，將0.1～0.2 mL 1%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：安徽長江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34020932，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）和20 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100083，規(guī)格：100 mL︰0.2 g）注入穿刺點[5]。坐骨神經(jīng)阻滯：身體側(cè)臥，將超聲探頭放置在針頭進入點下方，不斷旋轉(zhuǎn)傾斜探頭來尋找坐骨神經(jīng)的位置，找到后采取平面內(nèi)進針方式，然后將針與神經(jīng)刺激儀（電流1.5 mA，頻率1 Hz）相連，對坐骨神經(jīng)周圍足部抽動位置進行定位，然后將20 mL濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液注射到坐骨神經(jīng)周圍[6]。

1.2.2 對照組 行硬膜外穿刺，操作方式為：患者患肢側(cè)臥，在硬膜外L2～3或L3～4間隙處選取穿刺點，穿刺后置管約3 cm，回抽無血后分次注射3 mL濃度為2%鹽酸利多卡因注射液，觀察5 min無不良反應(yīng)后注入15 mL濃度為0.375%鹽酸羅哌卡因注射液[7]。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄并比較兩組患者麻醉實施時間、感覺阻滯與運動阻滯起效時間和持續(xù)時間。（2）記錄比較兩組麻醉前（T0）和麻醉后10 min（T10）、15 min（T15）、30 min（T30）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（3）比較兩組術(shù)后6、12、24 h的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評估，分值在0～10分，分值越高說明疼痛越劇烈。（4）記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

研究組中，男26例，女24例；年齡45～75歲，平均（50.41±1.45）歲；粉碎性骨折9例，橫斷性骨折20例，斜斷性骨折21例；骨折時間1～5 d，平均（2.04±0.42）d。對照組中男25例，女25例；年齡51～74歲，平均（50.68±1.21）歲；粉碎性骨折10例，橫斷性骨折18例，斜斷性骨折22例；骨折時間1～5 d，平均（1.98±0.33）d。兩組患者的基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者麻醉實施時間、起效時間和持續(xù)時間比較

相比對照組，研究組麻醉實施時間較短（Plt;0.05）；研究組的感覺和運動阻滯起效時間均比對照組快，感覺和運動阻滯持續(xù)時間均顯著長于對照組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

對照組T10、T15、T30的MAP均低于T0，T15、T30低于T10，T30高于T15，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；對照組T10、T15、T30的HR均高于T0，T15、T30均低于T10，T30低于T15，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組T10、T15、T30的MAP均低于T0，T15、T30均低于T10，T30低于T15，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組T10、T15的HR均高于T0，T15高于T10，T30低于T15，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組T10、T15、T30的MAP均明顯高于對照組（Plt;0.05）；且研究組T10、T15、T30的HR均明顯低于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

對照組和研究組術(shù)后VAS評分呈升高趨勢，其中研究組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均比對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，對照組為26.00%，研究組明顯低于對照組（字2=4.10，Plt;0.05），見表4。

3 討論

近年來，神經(jīng)阻滯麻醉已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者。其機制是采用局部麻醉方式，將麻醉藥物注射在目標(biāo)神經(jīng)干附近，阻斷神經(jīng)沖動的傳遞，在神經(jīng)控制的相應(yīng)區(qū)域達到麻醉的目的[8]。對于神經(jīng)阻滯的麻醉首先需要神經(jīng)定位，過去經(jīng)常使用解剖定位，操作時根據(jù)解剖標(biāo)記和操作者的個人經(jīng)驗和技術(shù)進行，難度大，易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[9]。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的引進，超聲引導(dǎo)下的坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯結(jié)合神經(jīng)刺激儀在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。它可以清晰地看到股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)周圍的結(jié)構(gòu)，利用穿刺針準(zhǔn)確地將麻醉藥物注射到目標(biāo)神經(jīng)位置，明顯看到相鄰組織關(guān)系和藥物擴散情況，極大地避免神經(jīng)損傷[5]。因此，超聲和神經(jīng)刺激儀定位神經(jīng)進行麻醉具有直觀、便捷、定位準(zhǔn)確等特點，大大提高阻滯效果，降低因穿刺頻繁和麻醉不準(zhǔn)引起的并發(fā)癥發(fā)生率。邱壯光等[10-11]的研究成果曾報道，研究組運動阻滯起效時間短于對照組，持續(xù)時間顯著長于對照組，感覺阻滯起效時間短于對照組。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的感覺阻滯起效時間和運動阻滯起效時間均優(yōu)于對照組；麻醉操作時間短于對照組；研究組患者T10、T15、T30的MAP水平均高于對照組，HR水平均低于對照組。研究表明：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法對患者血流動力學(xué)影響小于普通神經(jīng)阻滯麻醉方式，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非超聲引導(dǎo)下的麻醉方式。可能的原因是：（1）通過超聲成像技術(shù)能清晰地看到神經(jīng)周圍組織關(guān)系，穿刺位置更加準(zhǔn)確，大大縮短了麻醉阻滯操作時間。（2）通過超聲引導(dǎo)儀，麻醉藥物通過針器準(zhǔn)確到達股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)位置，在明確阻滯范圍內(nèi)注入麻醉藥物，阻滯效果明顯，起效快[12]。（3）硬膜外阻滯的起效時間長，不適用于像膝關(guān)節(jié)手術(shù)這樣操作時間短的手術(shù)。

劉慧杰等[13-14]的研究報告指出，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究中，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.00%，低于對照組的26.00%，說明超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)麻醉對神經(jīng)組織的損傷小，患者的接受度更佳。原因可能是：（1）硬膜外阻滯會對血流動力學(xué)造成不利影響，導(dǎo)致術(shù)后患尿潴留及腰痛的發(fā)生率增加，并有硬膜外血腫、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[2]。（2）隱神經(jīng)是股神經(jīng)的一個分支，主要支配膝蓋內(nèi)側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)及膝關(guān)節(jié)以下足部內(nèi)緣的一些皮膚[15]。因此，采用坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在術(shù)中血流動力學(xué)變化小，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

劉遠輝等[16-17]的研究表明，研究組患者在術(shù)后6～18 h患者的疼痛評分比對照組低。本研究中研究組術(shù)后6、12、24 h患者的疼痛評分均低于對照組。這表明通過超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀對股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)進行麻醉阻滯的鎮(zhèn)痛效果更好。原因可能為：（1）通過超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)，可以清晰地看到麻醉藥物的擴散狀態(tài)，隨時調(diào)整針尖位置到最佳范圍，從而提高麻醉效果，減輕患者的疼痛反應(yīng)[18]。（2）羅哌卡因能夠收縮血管，毒性小，加快感覺運動阻滯分離，提升麻醉效率，疼痛感減少。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)麻醉阻滯定位更精準(zhǔn)快捷，術(shù)中患者的心率和動脈壓更穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，對臨床上行膝關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉的患者有很好的應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2023-05-25） （本文編輯：張爽）