【摘要】 目的：比較脊柱內(nèi)鏡及后正中入路腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定治療單責(zé)任節(jié)段老年退變性腰椎管狹窄患者的臨床效果。方法：回顧性分析2018年1月—2020年12月于景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院就診的64例單責(zé)任節(jié)段老年退變性腰椎管狹窄患者的臨床資料。根據(jù)治療方法將患者分為后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)（PLIF）組（后正中入路腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)）及微創(chuàng)組（經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)行腰椎管減壓術(shù)），各32例。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)等臨床資料。結(jié)果：PLIF組手術(shù)時間（113.6±15.3）min、出血量（310.8±24.5）mL，均明顯高于微創(chuàng)組（49.4±10.4）min、（35.7±5.9）mL（Plt;0.05）。PLIF組透視次數(shù)（4.5±1.8）次、Likert評分（1.6±1.1）分，均明顯低于微創(chuàng)組（10.6±2.6）次、（3.7±1.8）分（Plt;0.05）。術(shù)后3個月及末次隨訪，兩組患者VAS及ODI評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于PLIF組（Plt;0.05）。結(jié)論：脊柱內(nèi)鏡治療單責(zé)任節(jié)段老年退變性腰椎管狹窄癥效果可靠，為無法耐受全麻狀態(tài)下行椎管減壓的患者提供了有效選擇。

【關(guān)鍵詞】 腰椎管狹窄癥 脊柱內(nèi)鏡技術(shù) 微創(chuàng)

Clinical Effect of Spinal Endoscopy in the Treatment of Senile Degenerative Lumbar Spinal Stenosis with Single Responsible Segment/WU Xiaohui， LE Yang， ZHANG Mingxia， ZHAO Suzhen， WANG Kerong， LIU Ming， TAO Ping， HUANG Xiayu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： -114

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of endoscopic and posterior median approach lumbar decompression， bone graft fusion and internal fixation in the treatment of elderly patients with single-segment degenerative lumbar spinal stenosis. Method： The clinical data of 64 cases of senile degenerative lumbar spinal stenosis with single duty segment treated in Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2020 were retrospectively analyzed. According to the treatment method， the patients were divided into PLIF group （posterior median approach lumbar decompression， bone graft fusion and internal fixation） and minimally invasive group （percutaneous minimally invasive endoscopic lumbar decompression）. The operation time， intraoperative blood loss， fluoroscopy frequency and other clinical data were compared between the two groups. Result： The operation time （113.6±15.3） min and blood loss （310.8±24.5） mL in the PLIF group were significantly higher than （49.4±10.4） min， （35.7±5.9） mL in the minimally invasive group （Plt;0.05）. The fluoroscopy times （4.5±1.8） times and Likert score （1.6±1.1） scores in the PLIF group were significantly lower than （10.6±2.6） times and （3.7±1.8） scores in the minimally invasive group （Plt;0.05）. There were no significant differences in VAS and ODI scores between the two groups at 3 months after operation and at last follow-up （Pgt;0.05）. The incidence of complications in minimally invasive group was lower than that in PLIF group （Plt;0.05）. Conclusion： The efficacy of endoscopic treatment of single-segment degenerative lumbar spinal stenosis is reliable， which provides an effective option for patients who cannot tolerate spinal canal decompression under general anesthesia.

[Key words] Lumbar spinal stenosis Endoscopic spinal techniques Minimally invasive

First-author's address： Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.026

隨著我國老齡化進程的不斷推進，罹患腰椎管狹窄癥的老年人口也越來越多[1]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)可以有效治療腰椎管狹窄癥患者的臨床癥狀，但容易對患者的脊柱結(jié)構(gòu)造成損傷，且增加周圍軟組織的粘連程度，影響脊柱正常生理功能[2]。另外，老年患者自身體質(zhì)降低且基礎(chǔ)疾病多，甚至不能耐受開放手術(shù)[3]。而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)組織損傷小、患者恢復(fù)時間短，可在發(fā)揮高效治療作用的同時大大降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4-5]。本研究通過椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)（PLIF）手術(shù)治療單責(zé)任節(jié)段老年退變性腰椎管狹窄癥，均取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年12月于景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院就診的64例單責(zé)任節(jié)段老年退變性腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腰椎管狹窄癥的診斷；（2）年齡≥60歲；（3）經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（4）經(jīng)影像學(xué)及癥狀確診為單責(zé)任節(jié)段腰椎管狹窄；（5）首次腰椎手術(shù)；（6）無嚴(yán)重腰椎外傷史；（7）能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎畸形；（2）伴惡性腫瘤或其他重大疾病；（3）精神狀態(tài)異常不能配合；（4）病歷資料不全；（5）依從性較差。根據(jù)治療方法將患者分為PLIF組及微創(chuàng)組，各32例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

微創(chuàng)組（經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)行腰椎管減壓術(shù)）：以側(cè)路徑為例，采用德國Spinendos椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)?；颊呷?cè)臥位，患肢在上，脊柱后正中線旁8～14 cm進針進行分層浸潤麻醉。穿刺針在X線透視下進行，導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入，做約0.8 cm的皮膚開口，將擴張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲逐級插入。于肩部上關(guān)節(jié)突定位擴張?zhí)坠埽M行關(guān)節(jié)突打磨、椎間孔擴大等處理。將工作套管插入后連接椎間孔鏡，除去多余黃韌帶，顯露并松解神經(jīng)根。取出椎間盤髓核組織，探查并清除髓核碎塊，確定減壓充分后止血、修復(fù)纖維環(huán)。見被牽拉的神經(jīng)根滑動自如，取出椎間孔鏡，進行切口縫合。PLIF組（后正中入路腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)）：患者取俯臥位，全身麻醉后，用C型臂X射線機輔助定位并標(biāo)記，在定位中心縱向切開10～15 cm，逐層分離直至暴露椎體及關(guān)節(jié)突，擰入螺釘，將病變椎體棘突和椎板切除，充分減壓，將神經(jīng)根管和側(cè)隱窩擴大、成形處理，植入此前環(huán)除的自體骨后選擇合適融合器置入，沖洗切口，放置1根引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)予消腫、鎮(zhèn)痛等對癥治療，術(shù)后24～48 h拔除引流管，鼓勵患者盡早進行適度床下活動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)時間、透視次數(shù)、出血量、輸血量。（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥，硬膜破裂、譫妄、神經(jīng)刺激及馬尾神經(jīng)損傷癥狀。（3）術(shù)后2 h內(nèi)Likert評分，Likert評分用以評價術(shù)后早期不適感，分值1～5分，分值越高體驗感越好。（4）術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪視覺模擬評分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分。VAS評分用以評價疼痛情況，分值0～10分，分值越高痛感越強烈。ODI量表綜合疼痛、睡眠、行動能力、性生活及社會生活等進行評分，分值越高癥狀越明顯、功能受限越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

兩組患者基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

64例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間8～16個月，平均（13.2±5.7）個月。PLIF組手術(shù)時間長于微創(chuàng)組，出血量大于微創(chuàng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；PLIF組透視次數(shù)、Likert評分均低于微創(chuàng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組疼痛及功能評分比較

兩組患者VAS及ODI評分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3個月及末次隨訪，兩組患者VAS及ODI評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 兩組輸血情況比較

PLIF組患者輸血6例（18.75%），輸血量2～4 U，平均（2.2±0.4）U；微創(chuàng)組無患者輸血，兩組輸血率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PLIF組出現(xiàn)硬膜破裂7例、譫妄3例、馬尾神經(jīng)癥狀2例，經(jīng)對癥治療，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%（12/32）；微創(chuàng)組患者術(shù)中出現(xiàn)頸痛4例（12.5%），微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.333，P=0.021）。

3 討論

3.1 脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥的理論基礎(chǔ)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是由脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)發(fā)展而來的一項成熟的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)。Valls和Craig等通過脊柱側(cè)后入路對深部椎體組織進行穿刺活檢，極大地推動了椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展[6-7]。TESSYS技術(shù)是由Hoogland研制而成的一種“out-in”技術(shù)，貫徹真正的微創(chuàng)理念，該技術(shù)可以擴大椎間孔，并經(jīng)椎間孔直接到達椎管內(nèi)，促進病變髓核組織的切除[8]。TESSYS技術(shù)具有較高操作難度，又因手術(shù)時間較長，透視次數(shù)較多，所以對術(shù)者的操作技術(shù)有一定的要求[9-11]。該技術(shù)核心理念為硬膜囊腹側(cè)減壓，手術(shù)操作過程中以上關(guān)節(jié)突與下位椎體后上緣連線為基線調(diào)整工作套管的傾斜角度，使工作套管準(zhǔn)確定位，靈活增加擴張深度，全方位減壓[12-13]。手術(shù)時整合并明確常規(guī)手術(shù)步驟，熟知解剖形態(tài)，進一步擴大工作視野和工作通道，降低風(fēng)險，可以促進老年腰椎管狹窄患者的手術(shù)治療效果[14-15]。

3.2 脊柱內(nèi)鏡治療老年退變性腰椎管狹窄癥優(yōu)勢及臨床效果

老年腰椎管狹窄患者主要癥狀為腰痛及間歇性跛行，發(fā)病機制為關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶增生或鈣化壓迫造成神經(jīng)根慢性缺血所致。老年患者病程長，就診首要目標(biāo)為解除疼痛，滿足基本生活保障[16-17]。脊柱軟性結(jié)構(gòu)如腰椎間盤突出是造成神經(jīng)及硬膜壓迫的主要因素，故術(shù)中在椎間盤切除的基礎(chǔ)上行充分神經(jīng)根管減壓具有重要意義[18]。老年患者全麻后行腰椎手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥率為4%，30 d內(nèi)死亡率高達1%[19]。反觀脊柱內(nèi)鏡所需的局部麻醉，術(shù)后無惡心、嘔吐及譫妄等不利癥狀，同時局麻操作允許行硬膜外注射局麻藥物，止痛效果好但不影響神經(jīng)根感覺，能有效提高手術(shù)安全性。

本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后VAS及ODI評分均呈現(xiàn)進行性好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后3個月及末次隨訪比較，VAS及ODI評分未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥與開放手術(shù)均可獲得滿意療效且鎮(zhèn)痛、功能改善無明顯差異，與既往研究結(jié)果基本一致[20]。本研究結(jié)果所示的疼痛評分較中年腰椎管狹窄癥患者術(shù)后相對較高，究其原因老年腰椎管狹窄癥患者的腰痛原因主要為小關(guān)節(jié)退變或腰椎不穩(wěn)所致。雖然脊柱內(nèi)鏡操作下可以解除急性腰痛，行椎管減壓可以減少間歇性跛行癥狀。但是實施脊柱內(nèi)鏡過程中需要行椎間孔成形，對部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)予以環(huán)鋸，將原本達到穩(wěn)定狀態(tài)的脊柱后柱造成破壞，對腰痛緩解的效果大打折扣。

3.3 并發(fā)癥分析及操作注意事項

脊柱內(nèi)鏡行腰椎管狹窄癥安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，符合現(xiàn)代手術(shù)快速康復(fù)的理念。本研究證實脊柱內(nèi)鏡術(shù)中會引發(fā)頸痛，主要原因為持續(xù)硬膜外灌注造成局部高壓，引起一過性頸痛，術(shù)后未出現(xiàn)功能障礙。傳統(tǒng)的PLIF術(shù)式術(shù)中需要廣泛剝離黃韌帶，老年患者韌帶增生較重，局部與硬膜粘連明顯，出現(xiàn)硬膜破裂的概率較大。此外，馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根癥狀與減壓過程中硬膜破裂、術(shù)中操作擠壓出口神經(jīng)根所致，由于未造成器質(zhì)性損傷，術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡治療老年退變性腰椎管狹窄癥安全有效，為無法耐受全麻狀態(tài)下行椎管減壓的患者提供了有效選擇。

參考文獻

[1]單小飛.快速康復(fù)護理對經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)患者的影響分析[J].中外醫(yī)療，2021，40（29）：174-177，187.

[2]何鵬，劉曉偉，王彬，等.后路單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥臨床療效分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2022，35（3）：303-306.

[3]張彥軍，鄧強，王國玉，等.中醫(yī)綜合療法與微創(chuàng)手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折比較研究[J].西部中醫(yī)藥，2018，31（1）：94-98.

[4]程景山.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎病變中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2022，35（12）：81-84.

[5]任偉劍，劉軍，王洪偉，等.全身麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2021，30（5）：400-404.

[6] LEWANDROWSKI K U，ABRAHAM I，RAMíREZ L J，et al.

Differential agnostic effect size analysis of lumbar stenosis surgeries[J].Int J Spine Surg，2022，16（2）：318-342.

[7]CHEN H，ZHANG H，YANG E，et al.Percutaneous bilateral endoscopic lumbar interbody fusion： technical note and preliminary results[J].Biomed Res Int，2022，2022：2227679.

[8]王想福，陳偉國，石瑞芳，等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的研究進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2018，7（2）：138-141.

[9]王翀，田征，梁青福，等.經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥60例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（1）：32-36.

[10]傅余良，趙隆隊，胡生庭，等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與小切口髓核摘除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥的近期療效比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（13）：51-54，58.

[11]李小軍，譚東，李述斌.經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2020，35（7）：724-726.

[12]馮良恩.經(jīng)皮椎間孔鏡行腰椎管減壓的技術(shù)演進[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2023，21（6）：163-166.

[13]劉國華，武恒洋，王旭東，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療老年單節(jié)段退行性腰椎椎管狹窄癥[J].脊柱外科雜志，2018，16（5）：307-310.

[14]周連軍，劉艷，胡雁.老年退行性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療及手術(shù)治療效果比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2022，43（1）：25-27.

[15]劉華，陸圣君，龔臘梅，等.經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)對老年腰椎管狹窄癥的療效及安全性分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2021，30（11）：970-974.

[16]潘文明，楊金華，張濤，等.椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄臨床效果比較[J].交通醫(yī)學(xué)，2021，35（5）：508-511，514.

[17] 張廣程，祁偉，陳燕，等.腰椎側(cè)隱窩狹窄伴椎間盤突出癥兩種內(nèi)鏡術(shù)比較[J].中國矯形外科雜志，2022，30（15）：1350-1355.

[18] 黃保華，鐘遠鳴.脊柱內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（7）：637-640.

[19] 徐賢亮，黃仙保，余奕軍，等.經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉對老年腰椎手術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及譫妄的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2022，19（16）：53-57.

[20] 卞建，徐燕，何源龍.經(jīng)皮脊柱椎間孔鏡下應(yīng)用BEIS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效及安全性評價[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（23）：2544-2547.

（收稿日期：2023-05-25） （本文編輯：張爽）