【摘要】 目的：分析透析期間適當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)血液透析（HD）患者透析充分性和疲勞的影響。方法：本研究納入了2020年1月—2022年1月來中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院進(jìn)行HD的患者，共78例。并隨機(jī)分配到運(yùn)動(dòng)組（n=39）和對(duì)照組（n=39）。對(duì)照組在透析期間只接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理（周二和周四），運(yùn)動(dòng)組參與者在計(jì)劃透析期間除標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理外，每周接受兩次鍛煉（周一和周三），持續(xù)8周。通過漢化的中文版疲乏修訂量表（RPFS）和透析患者癥狀負(fù)擔(dān)量表（DFSSBI）分別比較兩組疲勞情況和透析癥狀負(fù)擔(dān)情況，使用尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）指標(biāo)進(jìn)行透析充分性的評(píng)估。結(jié)果：透析前，兩組RPFS的4個(gè)方面的得分及DFSSBI得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），運(yùn)動(dòng)組經(jīng)過8周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，RPFS量表和DFSSBI量表各項(xiàng)得分均明顯降低，Kt/V值及URR均明顯升高，且明顯優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：透析期間適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以改善患者疲勞，提高透析充分性，從身體和心理上減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 血液透析 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 透析充分性 疲勞

Effect of Proper Exercise Training during Dialysis on Dialysis Sufficiency and Fatigue in Hemodialysis Patients/ZHOU Xiaorui， LENG Yingjie， FU Xiaorong， CHEN Bingbing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（20）： -106

[Abstract] Objective： To analyze the effect of proper exercise training in dialysis on dialysis sufficiency and fatigue of hemodialysis （HD） patients. Method： This study included 78 patients who came to Joint Service Support Force 910 Hospital of the People's Liberation Army for HD from January 2020 to January 2022. They were randomly divided into the exercise group （n=39） and the control group （n=39）. The control group received only standard care （Tuesday and Thursday） during dialysis， and the participants in the exercise group received exercise twice a week （Monday and Wednesday） for 8 weeks in addition to standard care during planned dialysis. The fatigue and dialysis symptom burden of the two groups were compared by RPFS and DFSSBI， and the dialysis adequacy （Kt/V） and urea reduction rate （URR） were used to evaluate the dialysis adequacy. Result： Before dialysis， there were no apparent differences in the scores on four aspects of RPFS and DFSSBI scores between the two groups （Pgt;0.05）. After 8 weeks of exercise intervention， the scores of RPFS and DFSSBI in the exercise group were significantly reduced， and the Kt/V

value and URR were obviously increased， which were significantly better than those of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Proper exercise in dialysis can improve patients' fatigue， dialysis adequacy， reduce patients' symptom burden physically and psychologically.

[Key words] Hemodialysis Exercise training Dialysis sufficiency Fatigue

First-author's address： Joint Service Support Force 910 Hospital of the People's Liberation Army， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.20.024

慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）被認(rèn)為是世界范圍內(nèi)影響人體健康的常見的慢性疾病[1]。CKD患者腎功能不可逆轉(zhuǎn)的下降最終可發(fā)展為終末期腎病（end stage kidney disease，ESKD）。全世界約有3 730 000名CKD患者，約有250萬ESKD患者接受腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT），血液透析（hemodialysis，HD）是CKD患者最常見的RRT方法[2]。HD患者常出現(xiàn)全身無力、運(yùn)動(dòng)不耐受和肌肉萎縮癥狀，所有這些都會(huì)導(dǎo)致其全身疲勞和缺乏能量。他們至少有50%的時(shí)間處于功能性“關(guān)閉”模式，且疲勞感在透析后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值。終末期腎病患者的疲勞會(huì)影響健康，并可能增加血液透析期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前有研究表明，通過9個(gè)月的有氧 + 阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃可以改善透析后的疲勞癥狀和對(duì)疲勞的總體感知?；旌线\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是改善HD患者疲勞癥狀的一種安全有效的非藥理學(xué)方法[4]。此外，疲勞是尿毒癥綜合征的常見癥狀，患病率在60%～97%，疲勞通常被描述為虛弱和缺乏能量，接受長(zhǎng)期透析治療的ESRD患者通常會(huì)經(jīng)歷這種情況。當(dāng)達(dá)到透析充分性時(shí)，患者很少表現(xiàn)出尿毒癥癥狀，因此需使用各種方法來提高透析充分性，以避免尿毒癥綜合征的癥狀。透析充分性是生化標(biāo)記物（即肌酐、尿素）最重要和可修改的因素之一。這些生物標(biāo)記物可以改變與ESRD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的礦物質(zhì)代謝[5]。充分透析可以改善疾病預(yù)后和生活質(zhì)量，降低ESRD患者的死亡。有研究指出，透析運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉血流量，對(duì)肌肉血管產(chǎn)生舒張作用。透析期間運(yùn)動(dòng)可以通過增加尿素清除指數(shù)（Kt/V），降低肌酐來改善透析的充分性[6]。如使用靜態(tài)自行車或透析期間運(yùn)動(dòng)已被發(fā)現(xiàn)能有效提高透析充分性。因此，本研究旨在探究透析期間運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者透析充分性和疲勞的影響，為提高患者透析效果，改善其生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2020年1月—2022年1月來中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院進(jìn)行HD的患者，共78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲；（2）接受了至少3個(gè)月的常規(guī)血液透析，目前每周接受兩次常規(guī)血液透析；（3）沒有嚴(yán)重的血液透析相關(guān)并發(fā)癥，沒有完成透析內(nèi)有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的歷史；（4）有正常的閱讀和理解問卷的認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中度或重度貧血，血壓gt;220 mmHg（收縮壓）或gt;110 mmHg（舒張壓），或有缺血性心臟病。（2）基線檢查時(shí)有運(yùn)動(dòng)禁忌證，包括骨科或肌肉骨骼疾病和心臟??；（3）運(yùn)動(dòng)前心率gt;100次/min。隨機(jī)分配到運(yùn)動(dòng)組（n=39）和對(duì)照組（n=39）。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每個(gè)參與者在隨機(jī)化前提供書面知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組在透析期間只接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理（周二和周四）。包括增加患者對(duì)透析的認(rèn)知；告知包括飲食等日常生活的注意事項(xiàng)及對(duì)常見并發(fā)癥的處理；定期隨訪，認(rèn)真耐心回答患者的疑問等。運(yùn)動(dòng)組參與者在計(jì)劃透析期間除標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理外，每周接受兩次鍛煉（周一和周三），持續(xù)8周，內(nèi)容由三名腎病專家、兩名透析護(hù)理專家和一名具有10年腎病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理教授組成專家組并基于文獻(xiàn)和之前的研究制訂透析內(nèi)的有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，在基線檢查時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)組的參與者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估，并記錄生命體征。運(yùn)動(dòng)組的鍛煉涉及上肢和下肢的伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（如模擬自行車騎行）。血液透析過程耗時(shí)4.5 h（270 min）。血液透析開始30 min后，進(jìn)行40 min的運(yùn)動(dòng)，每次鍛煉包括拉伸熱身階段（5 min），主要鍛煉階段（30 min）和冷卻階段（5 min）。在熱身階段，參與者完成了10個(gè)周期的頸部/手臂/手拉伸、肩部聳肩和旋轉(zhuǎn)、胸部和上背部拉伸練習(xí)、單膝拉、前后腿伸展和小腿伸展。在主要鍛煉階段，重復(fù)20次類似于熱身階段的運(yùn)動(dòng)靈活性和伸展，然后要求患者繼續(xù)騎自行車運(yùn)動(dòng)或腳踏運(yùn)動(dòng)直到達(dá)到30 min的時(shí)間點(diǎn)。該運(yùn)動(dòng)由處于半坐臥位的患者進(jìn)行，患者以自己的速度進(jìn)行踏板運(yùn)動(dòng)，以獲得髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲/伸展的舒適感。運(yùn)動(dòng)期間允許間歇性休息，以防止疲勞和血壓升高。冷卻階段包括在5 min內(nèi)進(jìn)行10個(gè)周期的手臂、肩膀和腿部伸展。血液透析室的護(hù)士向參與者展示這些練習(xí)，然后在干預(yù)過程中觀察和監(jiān)控患者的狀況，所有參與者在每次訓(xùn)練期間的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度均由腎臟病學(xué)家、透析醫(yī)生監(jiān)督護(hù)士和研究人員確保所有與血液透析相關(guān)和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的參數(shù)保持穩(wěn)定和安全（血壓、心率、脈搏血氧飽和度，以及昏厥、胸痛、呼吸困難、腹痛、惡心、嘔吐、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛等）。在運(yùn)動(dòng)后，研究人員觀察患者的狀況30 min，以確保沒有問題，然后患者完成HD過程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用漢化的中文版疲乏修訂量表（revised-piper fatigue scale，RPFS）評(píng)價(jià)兩組的疲乏情況，該量表是一種包含4項(xiàng)22個(gè)問題的量表。包括感知、情緒、認(rèn)知功能及行為。受訪者被要求告知他們的感受并進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問題得分為0～10分，總得分為22個(gè)問題的平均分，疲勞評(píng)分從最低0分到最高10分。0分表示未表現(xiàn)疲乏，1～3分則代表輕度疲乏；4～6分說明為中度疲乏，若大于6分則為重度疲乏[7]。使用Kt/V和尿素清除率（URR）指標(biāo)進(jìn)行透析充分性的評(píng)估，比較兩組Kt/V和URR的差異。此外，使用透析患者癥狀負(fù)擔(dān)量表（dialysis frequency severity，and symptom burden index，DFSSBI）評(píng)估兩組HD患者對(duì)透析出現(xiàn)的各種癥狀的負(fù)擔(dān)情況。包括是否出現(xiàn)癥狀、癥狀出現(xiàn)的頻率、嚴(yán)重程度和對(duì)患者自身的困擾情況，共30個(gè)條目，其中25個(gè)軀體困擾，5個(gè)心理困擾條目，總分為0～360分[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究均使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行比較判斷，干預(yù)前后的計(jì)量資料，如RPFS評(píng)分、透析充分性指標(biāo)及DFSSBI評(píng)分以（x±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。一般資料中的性別及原發(fā)疾病以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組疲乏狀態(tài)比較

兩組透析前RPFS的4個(gè)方面的得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），運(yùn)動(dòng)組經(jīng)過8周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，各項(xiàng)得分均明顯降低，且運(yùn)動(dòng)組得分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），而對(duì)照組有一定程度的升高，但較干預(yù)前變化不顯著（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 兩組透析充分性比較

兩組透析前的Kt/V值及URR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)過8周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，運(yùn)動(dòng)組Kt/V值及URR均明顯升高，運(yùn)動(dòng)組Kt/V值及URR均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），而對(duì)照組Kt/V值及URR均降低，但較干預(yù)前變化不顯著（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 兩組DFSSBI評(píng)分比較

兩組透析前DFSSBI評(píng)分的各項(xiàng)得分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)過8周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，運(yùn)動(dòng)組各項(xiàng)得分均明顯降低，且均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

血液透析治療的進(jìn)步、標(biāo)準(zhǔn)專家實(shí)踐和國家醫(yī)療支持提高了接受HD患者的生存率。然而，HD患者仍然承受著慢性腎病帶來的身體和心理負(fù)擔(dān)[9]。長(zhǎng)時(shí)間尿毒癥環(huán)境損害身體功能和結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致HD患者的運(yùn)動(dòng)不耐受、活動(dòng)障礙和殘疾，這些負(fù)擔(dān)使他們處于不良狀態(tài)，例如缺乏動(dòng)機(jī)、久坐的生活方式和減少的體力活動(dòng)，這可能會(huì)轉(zhuǎn)化為疲勞、虛弱。研究指出，盡管透析期間運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)在強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間方面存在很大差異，但HD患者的透析同時(shí)有氧運(yùn)動(dòng)改善攜氧能力、肌肉功能、心血管功能、步行能力、透析充分性和生活質(zhì)量，在臨床實(shí)踐中沒有任何不良影響[10-11]。因此，透析內(nèi)有氧運(yùn)動(dòng)是一種安全、可行和適當(dāng)?shù)姆绞?，能提高身體功能和生活質(zhì)量[12]。而本研究正是通過比較透析同時(shí)運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)差異來確定透析內(nèi)有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃是否可以改善患者透析充分性、疲勞及癥狀負(fù)擔(dān)。

在本研究中，運(yùn)動(dòng)組患者經(jīng)過8周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其疲勞狀態(tài)的各項(xiàng)得分均明顯改善，而對(duì)照組卻較之前無明顯改變。這表明與持續(xù)透析相關(guān)的疲勞可能通過鍛煉緩解。定期、適當(dāng)強(qiáng)度、不使用設(shè)備的常規(guī)運(yùn)動(dòng)可能會(huì)改善身體功能特征。這一發(fā)現(xiàn)與Shemy等[13]發(fā)現(xiàn)類似，他們指出83.3%的受訪者在運(yùn)動(dòng)前經(jīng)歷了高度疲勞，而在運(yùn)動(dòng)3個(gè)月后，疲勞程度降至5%。同樣，也有研究指出，HD患者經(jīng)過康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，軀體和腦力疲勞均明顯改善[14]。有研究者稱，體育鍛煉通過改善肌肉的氧化磷酸化和肌肉線粒體結(jié)構(gòu)、改善肌肉質(zhì)量和增加肌球蛋白重鏈的形成來降低疲勞。運(yùn)動(dòng)刺激肌肉中小血管的生長(zhǎng)，從而提高肌肉的吸氧效率，改善循環(huán)，降低血壓，并清除肌肉中的代謝廢物，如乳酸[15]。

此外，根據(jù)本研究分析顯示，在8周的透析運(yùn)動(dòng)中，觀察到治療組的平均Kt/V和URR顯著增加，而對(duì)照組的Kt/V減少。這一結(jié)果與之前的發(fā)現(xiàn)一致，即在HD患者中，15 min透析內(nèi)有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃在8周后安全有效地將Kt/V提高了38%[16]。也有研究指出，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高尿毒癥患者透析充分性[17]。在透析期間，運(yùn)動(dòng)通過增加流向低灌注組織床的血液流量來增加血液中尿毒癥溶質(zhì)的清除[11]。此外，不同類型的透析訓(xùn)練可能會(huì)提高透析充分性、營養(yǎng)狀況、身體素質(zhì)和預(yù)后[18-19]。HD患者的極度疲勞會(huì)導(dǎo)致虛弱、活力下降和日?；顒?dòng)能力下降[3]。而筆者的研究結(jié)果表明，透析期間適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以改善患者疲勞，提高透析充分性和透析相關(guān)的癥狀負(fù)擔(dān)。

根據(jù)本研究?jī)山M間的DFSSBI評(píng)分差異可以看出，患者經(jīng)過運(yùn)動(dòng)干預(yù)后軀體和心理負(fù)擔(dān)均有很大幅度的改善，說明透析內(nèi)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不僅可以改善患者身體健康，還可以改善其心理狀況。HD患者不僅常因?yàn)橐恍┕膊∫饳C(jī)體功能下降，日?；顒?dòng)受限，而且這些軀體負(fù)擔(dān)也會(huì)增加負(fù)面情緒，增加疾病嚴(yán)重程度[20]。而透析期間運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者軀體和心理情況的改善已被不少研究者確認(rèn)[21-22]。

本研究有幾個(gè)值得考慮的局限性。首先，只包括在單個(gè)血液透析中心接受治療的患者，可能無法推廣到其他中心和患者群體，其次，不同的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在Kt/V方面產(chǎn)生了不同的效果。由于透析內(nèi)有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)Kt/V的影響一直存在爭(zhēng)議[10]，應(yīng)通過在更大的多中心人群中修改透析內(nèi)有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的持續(xù)時(shí)間、時(shí)間和強(qiáng)度，通過進(jìn)一步研究來檢查這種差異。此外，參與者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前需要評(píng)估其身體狀況，訓(xùn)練過程中可能會(huì)出現(xiàn)血壓升高、頭暈胸悶等問題，因此腎科醫(yī)生和透析護(hù)士的仔細(xì)篩查和監(jiān)測(cè)對(duì)于維持參與者的安全至關(guān)重要，這意味著正在進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃將增加醫(yī)療保健提供者的工作負(fù)擔(dān)，因此，透析期間鍛煉計(jì)劃尚未納入常規(guī)護(hù)理。應(yīng)制訂政府衛(wèi)生政策，以糾正缺乏訓(xùn)練有素的透析衛(wèi)生保健專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督的問題。

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（收稿日期：2022-11-29） （本文編輯：何玉勤）