摘要：目的" 觀察急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血技術(shù)在心臟瓣膜置換手術(shù)中應(yīng)用的效果及安全性。方法" 選擇2022年6月-12月在我院行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者80例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血組（A組）和回收式自體輸血組（B組），每組40例。A組在麻醉誘導(dǎo)后、肝素化前進(jìn)行急性等容性血液稀釋并采集一定量的血液保存，在魚(yú)精蛋白拮抗肝素后回輸所采自體血；同時(shí)對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程術(shù)野出血、體外循環(huán)管道余血進(jìn)行血液回收并充分清洗后回輸。B組對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程術(shù)野出血、體外循環(huán)余血進(jìn)行血液回收并充分清洗后回輸。比較兩組術(shù)中術(shù)后異體輸血量、異體輸血率、術(shù)后12、24 h出血引流量、心臟外科ICU留觀時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后12、24 h凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。結(jié)果" 兩組術(shù)后12、24 h PT、APTT、TT較術(shù)前延長(zhǎng)、FIB較術(shù)前下降，且B組術(shù)后12、24 h PT、APTT、TT長(zhǎng)于A組，F(xiàn)IB低于A組（P＜0.05）；兩組術(shù)后12、24 h Hb、Hct、PLT較術(shù)前下降，且B組低于A組（P＜0.05）；A組術(shù)中術(shù)后異體輸血量、異體輸血率、術(shù)后12、24 h出血引流量、ICU留觀時(shí)間少于B組（P＜0.05）。結(jié)論" 急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血在心臟瓣膜置換手術(shù)中應(yīng)用效果良好，對(duì)凝血功能影響小，可以減少術(shù)后出血引流量、異體輸血量和異體輸血率，有效節(jié)約用血，緩解血源緊張。

關(guān)鍵詞：急性等容血液稀釋；回收式自體輸血；心臟瓣膜置換手術(shù)

中圖分類號(hào)：R457.1；R542.5" " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.14.020

文章編號(hào)：1006-1959（2023）14-0104-04

Application of Acute Isovolumic Hemodilution Combined with Salvaged Autologous Blood Transfusion

in Cardiac Valve Replacement Surgery

LIANG Yong-sheng，TANG Pei-jia，HUANG Hai-lin，LIU Rui-jun，YANG Hai

（Department of Anesthesiology，the Sixth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University/the First People's Hospital of Yulin，

Yulin 537000，Guangxi，China）

Abstract：Objective" To observe the efficacy and safety of acute isovolumic hemodilution combined with salvaged autologous blood transfusion in cardiac valve replacement surgery.Methods" Eighty patients who underwent cardiac valve replacement surgery in our hospital from June to December 2022 were randomly divided into acute isovolumic hemodilution combined with salvaged autologous blood transfusion group （group A） and salvaged autologous blood transfusion group （group B）， with 40 patients in each group. In group A， acute isovolumic hemodilution was performed after the induction of anesthesia and before heparinization and a certain amount of blood was collected for preservation， and autologous blood was reinfused after protamine antagonized heparin. At the same time， the surgical field hemorrhage and the rest of the blood from the cardiopulmonary bypass tube during the surgical procedure were recovered and washed sufficiently before reinfusion. In group B， the surgical field hemorrhage and the rest of the blood from cardiopulmonary bypass tube during the surgical procedure were recovered and washed sufficiently before reinfusion. The volume of intraoperative allogeneic blood transfusion， the rate of allogeneic blood transfusion， the volume of drainage at 12 h and 24 h after operation， the ICU observation time in cardiac surgery， the levels of prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， fibrinogen （FIB）， hemoglobin （Hb）， hematocrit （Hct）， platelet count （PLT） before operation and at 12h and 24h after operation were observed.Results" PT， APTT and TT at 12 and 24 h after operation in the two groups were longer than those before operation， FIB was lower than that before operation， and PT， APTT and TT at 12 and 24 h after operation in group B were longer than those in group A， FIB was lower than that in group A （Plt;0.05）. Hb， Hct and PLT at 12 and 24 h after operation in the two groups were lower than those before operation， and those in group B were lower than those in group A （Plt;0.05）. The intraoperative and postoperative allogeneic blood transfusion volume， allogeneic blood transfusion rate， postoperative 12 h， 24 h bleeding drainage volume and ICU observation time in group A were less than those in group B （Plt;0.05）.Conclusion" Acute isovolumic hemodilution combined with salvaged autologous blood transfusion has a good application effect in cardiac valve replacement surgery， and has little effect on coagulation function. It can reduce postoperative bleeding volume， allogeneic blood transfusion volume and allogeneic blood transfusion rate， effectively save blood and relieve blood source tension.

Key words：Acute isovolumetric hemodilution;Salvaged autologous blood transfusion;Cardiac valve replacement surgery

心臟瓣膜置換手術(shù)（cardiac valve replacement surgery）由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面大、肝素化抗凝以及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可導(dǎo)致術(shù)中出血量多，術(shù)后引流量明顯增加，這種手術(shù)通常需要輸注大量的異體血，所以患者在術(shù)中術(shù)后容易發(fā)生輸血過(guò)敏反應(yīng)、病原體感染、免疫抑制、凝血功能障礙等輸血不良反應(yīng)[1-3]。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)城市和醫(yī)院臨床血液資源長(zhǎng)期緊張，血庫(kù)庫(kù)存血液短缺，臨床用血供應(yīng)不足。在這種情況下，如何減少和節(jié)約用血是醫(yī)院和麻醉科以及輸血科等相關(guān)部門應(yīng)該積極關(guān)注和重視的問(wèn)題。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外較多專家學(xué)者報(bào)道在整個(gè)圍手術(shù)期采用血液保護(hù)技術(shù)保護(hù)和保存手術(shù)患者的血液，可以達(dá)到術(shù)中術(shù)后減少出血、減少輸血，甚至不輸血和節(jié)約用血的效果[4，5]。目前，急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血在顱腦、骨科、肝膽等大手術(shù)中應(yīng)用較多[6-8]，而在心臟瓣膜置換手術(shù)中的應(yīng)用研究報(bào)道較少。為此，本研究擬觀察急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血技術(shù)在心臟瓣膜置換手術(shù)中應(yīng)用的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選擇2022年6月-12月于玉林市第一人民醫(yī)院心臟外科行心臟瓣膜置手術(shù)的患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血組（A組）和回收式自體輸血組（B組），每組40例。A組男25例，女 15 例；年齡41～69歲，平均年齡（57.82±7.31）歲；體重37～86 kg，平均體重（58.91±7.51）kg；ASAⅠ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)5例；二尖瓣置換18例，主動(dòng)脈瓣置換18例，聯(lián)合瓣膜置換4例；B組男26例，女14例；年齡41～70歲，平均年齡（58.22±7.84）歲；體重38～85 kg，平均體重（59.22±7.22）kg；ASAⅠ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)6例；二尖瓣置換19例，主動(dòng)脈瓣置換18例，聯(lián)合瓣膜置換3例。兩組性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)類別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得玉林市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并征得患者及其家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法" 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)16 G靜脈穿刺套管針開(kāi)放左側(cè)肘部靜脈，建立外周靜脈輸液通道并連續(xù)輸注乳酸林格液；常規(guī)進(jìn)行心電圖（ECG）、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）等基本監(jiān)測(cè)；然后以1%利多卡因局部麻醉下用20 G動(dòng)脈穿刺套管針行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管并連續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈動(dòng)態(tài)血壓（ART）。麻醉誘導(dǎo)以靜脈注射咪唑安定（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 ml∶2 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.8 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183109，規(guī)格：5 ml∶50 mg）1 mg/kg進(jìn)行緩慢誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，維持ETCO2在35～45。麻醉維持以吸入1%～3%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml）、靜脈泵射舒芬太尼0.6～0.8 μg/（kg·h）和1%丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2003014，規(guī)格：50 ml∶0.5 g）4～6 mg/（kg·h）以及間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨維持麻醉。麻醉完成后用一次性7F3的中心靜脈穿刺包在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管并妥善固定。視ART情況是否連續(xù)泵注去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓。

麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后A組患者用含枸櫞酸鈉保存液的儲(chǔ)血袋于右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管采血，采血過(guò)程密切觀察ART、CVP、HR等生命體征的變化，并根據(jù)上述指標(biāo)變化調(diào)整采血速度、輸液速度和去甲腎上腺素或多巴胺泵注速度；采血的同時(shí)使用電動(dòng)搖擺機(jī)輕輕搖晃采血袋，使采集的血液與血袋內(nèi)抗凝劑充分混勻，防止所采集的血液凝固浪費(fèi)；采血袋上標(biāo)記患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、采血時(shí)間以及采集者姓名等信息以防出錯(cuò)；采集的血液置于冰箱4 ℃保存或手術(shù)室常溫（22 ℃～24 ℃）保存；采血后紅細(xì)胞壓積（Hct）維持在32%左右。在采血的同時(shí)經(jīng)左側(cè)肘靜脈輸入1∶1等容的羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液。

兩組手術(shù)開(kāi)始后，均用自動(dòng)血液回收機(jī)采集手術(shù)野、傷口創(chuàng)面血液以及手術(shù)結(jié)束后體外循環(huán)機(jī)管路內(nèi)剩余的自體血。血液回收機(jī)使用前先用50 U/ml肝素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 ml∶12500 U）生理鹽水充分預(yù)充血液回收機(jī)全部的管路系統(tǒng)，預(yù)防所回收的血液凝固，回收過(guò)程中肝素鹽水滴速與回收血液保持1∶5比例。所有回收血液經(jīng)肝素抗凝后經(jīng)負(fù)壓吸引至貯血罐，再經(jīng)貯血罐過(guò)濾、機(jī)器離心、洗滌、濃縮形成濃縮紅細(xì)胞。此濃縮紅細(xì)胞和所采集的稀釋性自體血，于術(shù)中或術(shù)后根據(jù)患者生命體征、Hct值、出凝血等情況來(lái)決定回輸給患者。出血較多的患者，不足部分再輸異體血。回收式自體血回輸患者后常規(guī)監(jiān)測(cè)ACT值，及時(shí)以魚(yú)精蛋白拮抗回收血液中殘留的肝素。

1.3觀察指標(biāo)" 比較兩組術(shù)中、術(shù)后異體血（紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀）的輸血量和輸血率、術(shù)后12、24 h出血引流量、心臟外科ICU留觀時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后12、24 h的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前、術(shù)后凝血功能、血常規(guī)比較" 兩組術(shù)后12、24 h PT、APTT、TT較術(shù)前延長(zhǎng)、FIB較術(shù)前下降，且B組術(shù)后12、24 h PT、APTT、TT長(zhǎng)于A組，F(xiàn)IB低于A組（P＜0.05）；兩組術(shù)后12、24 h Hb、Hct、PLT較術(shù)前下降，且B組低于A組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組異體輸血量、異體血輸血率、引流量、ICU留觀時(shí)間比較" A組術(shù)中術(shù)后異體輸血量、異體輸血率、術(shù)后12、24 h出血引流量、ICU留觀時(shí)間少于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3討論

正中開(kāi)胸心臟瓣膜置換手術(shù)具有組織創(chuàng)傷大、肝素化、術(shù)野滲血多、手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中術(shù)后出血多的特點(diǎn)[9]，而且必須在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流支持下進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)操作[10]。在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過(guò)程中，經(jīng)過(guò)體外循環(huán)機(jī)器管道的擠壓和摩擦，血液細(xì)胞脆性增加，容易碎裂和損傷，所以一定程度的血液稀釋在體外循環(huán)手術(shù)過(guò)程中可以減少紅細(xì)胞、凝血因子和血小板的機(jī)械性損傷，減少術(shù)后凝血功能障礙[11，12]。急性等容血液稀釋是在麻醉后、全身肝素化抗凝前采集患者一定量的自體血液，進(jìn)行枸櫞酸抗凝處理后保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸注一定量的晶體或膠體液補(bǔ)充血容量以保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，讓患者的血液得到稀釋，這些采集的血液保留了患者本身全部的功能性凝血因子、血小板、血漿和紅細(xì)胞成分[13，14]?；厥帐阶泽w輸血技術(shù)是一項(xiàng)有效的節(jié)約用血和血液保護(hù)措施，可以采集手術(shù)野、傷口創(chuàng)面血液以及手術(shù)結(jié)束后體外循環(huán)機(jī)器管道內(nèi)剩余自體血，經(jīng)合適濃度的肝素抗凝后負(fù)壓轉(zhuǎn)移至貯血器，再經(jīng)貯血罐過(guò)濾、機(jī)器離心、充分洗滌和濃縮形成濃縮紅細(xì)胞再回輸給患者，現(xiàn)已經(jīng)成為體外循環(huán)轉(zhuǎn)流心臟手術(shù)的重要環(huán)節(jié)和血液保護(hù)技術(shù)[15，16]。

本研究A組患者在體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)中應(yīng)用急性等容血液稀釋，可以使患者的血液在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前得到一定程度的稀釋，特別是紅細(xì)胞壓積和血色素濃度過(guò)高的患者，考慮到體外循環(huán)管道內(nèi)預(yù)充液的進(jìn)一步稀釋，所以A組采血后目標(biāo)Hct維持在32%左右，這樣可以減少患者血液在體外循環(huán)過(guò)程中的破壞和損傷[17]，又可以在魚(yú)精蛋白拮抗肝素后立刻輸入這些自體新鮮全血包括血漿、紅細(xì)胞、凝血因子以及血小板等有效成分，改善患者術(shù)后的凝血功能，所以A組患者術(shù)后12、24 h的PT、APTT、TT、FIB較B組變化更輕微，說(shuō)明急性等容血液稀釋對(duì)患者術(shù)后凝血功能沒(méi)有明顯影響，反而能促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)面的凝血止血，故A組術(shù)后12、24 h的引流量更少，出血滲血更少，循環(huán)穩(wěn)定，ICU留觀時(shí)間更短。在體外循環(huán)結(jié)束后，殘留在體外循環(huán)機(jī)器管道內(nèi)的血液可達(dá)500～1000 ml，這部分血液含有肝素、游離血紅蛋白、碎裂的細(xì)胞碎片和預(yù)充液，如果直接輸注這些余血?jiǎng)t容易引起患者術(shù)后出血增加和凝血功能障礙，所以本研究A組聯(lián)合使用回收式自體輸血，保證了術(shù)野和體外循環(huán)管道內(nèi)剩余的血液可以回收清洗再回輸利用，不丟失不浪費(fèi)患者血液，但要注意的是這部分血液要充分洗滌，生理鹽水清洗量可以使用500～1000 ml/次，另外還要及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能和ACT值，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充魚(yú)精蛋白和輸注新鮮血漿、冷沉淀等。由于急性等容血液稀釋和回收式自體血回輸技術(shù)的聯(lián)合使用，故A組患者術(shù)中術(shù)后輸注異體紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀明顯減少，異體血輸血率更低，血液保護(hù)和節(jié)約用血方面的效果顯著。

綜上所述，在心臟瓣膜置換手術(shù)中采用急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體血回輸技術(shù)，能減少患者血液在體外循環(huán)過(guò)程中的破壞，減少異體紅細(xì)胞、血漿和冷沉淀的使用，減少異體血輸血率，減少術(shù)后出血引流量，對(duì)凝血功能影響輕微，可縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，加快患者康復(fù)。

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收稿日期：2023-03-04；修回日期：2023-04-10

編輯/成森

基金項(xiàng)目：1.廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目[編號(hào)：桂衛(wèi)科教發(fā)（2019）19號(hào)]；2.玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：玉市科20203209）

作者簡(jiǎn)介：梁勇升（1974.8-），男，廣西玉林人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心胸血管手術(shù)的麻醉研究

通訊作者：唐培佳（1967.9-），男，廣西玉林人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心胸血管和危重患者手術(shù)的麻醉研究