摘要：近年來，有關(guān)構(gòu)建以患者為中心的智慧醫(yī)療服務(wù)體系理念逐步成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重點，全國醫(yī)療保障信息平臺的上線為醫(yī)院智慧化服務(wù)發(fā)展提供了契機。相比以往多個醫(yī)保系統(tǒng)，新醫(yī)療保障平臺解決了系統(tǒng)割裂、數(shù)據(jù)規(guī)范不統(tǒng)一的缺點，利用其兼容多種交易介質(zhì)的特性和豐富的接口服務(wù)，醫(yī)院能充分利用信息化手段對醫(yī)保服務(wù)進行升級，構(gòu)建以人工窗口、自助終端、移動終端為基礎(chǔ)的一體化醫(yī)保結(jié)算體系，有效解決了患者就診期間多點往返排隊等待的問題。本文以醫(yī)保結(jié)算為例，闡述了該結(jié)算體系建立的原理和過程，探索了醫(yī)保服務(wù)和信息技術(shù)融合的新途徑，以期為智慧醫(yī)院建設(shè)提供一種新思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障信息平臺；入院登記；目錄對照；出院結(jié)算

中圖分類號：R197" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：B" " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.14.007

文章編號：1006-1959（2023）14-0038-06

Establishment of Hospital Whole Process Settlement System

Under the \"Smart Medical\" Mode

LI Bing，SUN Zhen-ning，ZHANG Bin

（Information Center of Gansu Province Maternal and Child Health Hospital，Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract：In recent years， the concept of building a patient-centered intelligent medical service system has gradually become the focus of hospital informatization construction. The launch of the national medical security information platform has provided an opportunity for the development of hospital intelligent services. Compared with many medical insurance systems in the past， the new medical insurance platform has solved the shortcomings of system fragmentation and inconsistent data specifications. It is compatible with a variety of transaction media， so that the hospital can make full use of information technology to upgrade medical insurance services， built an integrated medical insurance settlement system based on artificial windows， self-service terminals and mobile terminals， and effectively solved the problem of patients running back and forth and often queuing up during medical treatment. Taking medical insurance settlement as an example， this paper expounds the principle and process of establishing the model settlement system， explores a new way of integrating medical insurance services and information technology， and provides a new idea for the construction of smart hospitals.

Key words：Medical security information platform;Admission registration;Directory comparison;Discharge settlement

2021年9月23日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的通知，要求依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，建立救助患者醫(yī)療費用信息共享機制，實現(xiàn)數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級管理，有效發(fā)揮國家智慧醫(yī)保實驗室作用[1]。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機制。發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺優(yōu)勢，加強對醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗，提升精細化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率[2]。我院作為省內(nèi)三甲?？漆t(yī)院和第一批醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，住院患者醫(yī)保結(jié)算占比約為95%，由于產(chǎn)婦與新生兒住院比例較高，其親屬幫助辦理醫(yī)保入出院等手續(xù)往往因為基本情況不了解或手續(xù)不全而在病區(qū)和結(jié)算窗口多次排隊，不僅影響患者就醫(yī)體驗，還容易增加感染風險[3]。全省醫(yī)療保障平臺的上線，為醫(yī)院推進醫(yī)保智慧化服務(wù)提供了契機，其標準化的接口服務(wù)及數(shù)據(jù)規(guī)范精簡了以往復雜冗余的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，多樣化的接口應(yīng)用促使醫(yī)院能夠自由擴展醫(yī)保服務(wù)場景。本文根據(jù)醫(yī)保接口服務(wù)規(guī)范，將整個結(jié)算體系分為門診和住院兩部分，對業(yè)務(wù)流程分別進行深入探討，并利用各自業(yè)務(wù)特點構(gòu)建不同的醫(yī)保結(jié)算流程體系，促使醫(yī)保服務(wù)能夠體現(xiàn)在患者就醫(yī)的各個環(huán)節(jié)，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”在醫(yī)保服務(wù)中的多樣化應(yīng)用提供借鑒。

1需求分析

1.1醫(yī)保平臺的優(yōu)勢" 醫(yī)療保障信息平臺上線前省內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)主要分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）三類，各系統(tǒng)相互獨立且數(shù)據(jù)互不共享，各地藥品、耗材等醫(yī)保目錄和報銷政策也存在較大差異，導致兩定機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店）進行醫(yī)保結(jié)算時需同時對接三套醫(yī)保系統(tǒng)[4]，針對不同參保地報銷政策需制定院內(nèi)不同的結(jié)算報銷流程，從而導致參保人員醫(yī)保結(jié)算流程繁瑣，異地就醫(yī)報銷標準不一致，醫(yī)保經(jīng)辦工作繁雜。2021年5月24日該平臺上線后，實現(xiàn)了“三保合一”，即職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）采用同一套結(jié)算系統(tǒng)，結(jié)算流程標準化。藥品、耗材等項目均貫徹執(zhí)行全國統(tǒng)一的15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準[5]，所有收費項目統(tǒng)一化。院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算流程唯一化， 促使醫(yī)院HIS系統(tǒng)能夠就醫(yī)保結(jié)算建立唯一的標準體系。

1.2業(yè)務(wù)需求" 住院和門診醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的開展主要依賴于醫(yī)保登記、明細上傳、醫(yī)保結(jié)算3個基本環(huán)節(jié)，在實際業(yè)務(wù)開展過程中，主要存在以下亟待解決的問題：①需要在住院收費窗口持醫(yī)?？ㄅc出院借宿患者一起排隊進行醫(yī)保登記，耗時很長；②患者費用明細較多時，上傳處方明細會花費較多時間；③不同參?；颊哚t(yī)保登記類型可能不同，如果登記錯誤，會導致患者報銷比例錯誤，只有結(jié)算時才能發(fā)現(xiàn)，導致該患者需要重新進行醫(yī)保登記[6]；④門診和住院收費人員有限，單人接待量遠超負荷。

2建設(shè)方案與難點

2.1建設(shè)思路" 《甘肅省醫(yī)療保障信息平臺兩定醫(yī)藥機構(gòu)API接口規(guī)范》明確標識了醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)規(guī)范[7]，醫(yī)院HIS系統(tǒng)通過對接全省醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)與醫(yī)保局互聯(lián)互通，從而完成整個院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展。整體改造工作是通過HIS系統(tǒng)的門診繳費、入院登記、出院結(jié)算等環(huán)節(jié)集成對應(yīng)醫(yī)保交易入口來完成。

2.2建設(shè)方案

2.2.1門診結(jié)算" 門診結(jié)算業(yè)務(wù)正向醫(yī)保交易接口包括：人員基本信息獲取、門診掛號、門診就診信息上傳、門診費用明細上傳和門診結(jié)算5個交易[8]，其中人員基本信息獲取交易支持醫(yī)保電子憑證、身份證和社?？?種方式讀卡，由于門診交易具有實時性，醫(yī)院在收費窗口以外均采用醫(yī)保電子憑證充當交易媒介[9]。醫(yī)院據(jù)此通過在院內(nèi)自助機增加醫(yī)保結(jié)算功能來拓展服務(wù)窗口，設(shè)計流程如下：①將院內(nèi)HIS診斷和醫(yī)保診斷進行數(shù)據(jù)對照，醫(yī)生選擇診斷時，只需選擇院內(nèi)HIS診斷；醫(yī)保結(jié)算時，系統(tǒng)自動匹配出醫(yī)保診斷進行上傳；同時限制藥品進行標記控制[10]；②醫(yī)療類別為普通門診，醫(yī)生在工作站選擇普通門診標記，用于患者自助結(jié)算；③醫(yī)療類別為談判藥門診，醫(yī)生在工作站選擇談判藥門診標記，但由于對應(yīng)藥品受醫(yī)保審批影響，若所開藥品不在審批范圍內(nèi)，則不予報銷[11]；④醫(yī)保類別為門診慢特病，醫(yī)生在工作站選擇長期門診標記，患者在自助機繳費時調(diào)用人員慢特病備案查詢接口，獲取該患者已備案的病種名稱和待遇享受時間，由患者自助選擇已被審批通過的病種，然后進行醫(yī)保結(jié)算，若所開藥品不屬于慢特病范圍，則不允許結(jié)算；⑤醫(yī)保類別為生育門診，醫(yī)生在工作站選擇生育門診，并填寫計劃生育手術(shù)類別和生育日期，然后由患者自助結(jié)算。自助醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)流程見圖1。根據(jù)該流程設(shè)計，參保人僅需在醫(yī)院自助終端通過掃碼醫(yī)保電子憑證或身份證即可進行醫(yī)保繳費，除部分辦理多個慢特病的參保人需要在自助終端選擇審批病種，其余人員僅需插卡結(jié)算即可，結(jié)算成功后系統(tǒng)自動開具電子發(fā)票，通過微信電子票夾或手機短信鏈接可自助查看票據(jù)信息。

2.2.2住院結(jié)算" 住院結(jié)算業(yè)務(wù)正向醫(yī)保交易接口包括：人員基本信息獲取、入院辦理、住院費用明細上傳、出院辦理、住院預結(jié)算和住院結(jié)算6個交易[12]。由于人員基本信息獲取交易能夠根據(jù)身份證號可直接查詢參保人員基本信息的特性，使脫卡就醫(yī)成為可能，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過APP和自助機擴展服務(wù)范圍，對窗口排隊情況進行大規(guī)模分流，設(shè)計住院結(jié)算流程如下：①HIS系統(tǒng)后臺增加醫(yī)保自動登記接口，患者通過自助機和APP均可進行醫(yī)保登記，當次住院的醫(yī)療類別統(tǒng)一默認為普通住院；②增加醫(yī)保審核干預環(huán)節(jié)，由醫(yī)保工作人員針對已登記醫(yī)保的患者進行病歷查閱，并根據(jù)實際情況，調(diào)整患者住院醫(yī)療類別為重大疾病住院、單病種住院、生育住院等；若患者出院時醫(yī)保未審核完畢，則可通過APP發(fā)起結(jié)算審核申請，該申請綁定醫(yī)保工作人員微信號，申請以微信消息形式推送給醫(yī)保工作人員用以提醒盡快審核[13]，患者可在APP查詢審核進度；③患者出院后可在自助機使用電子憑證或身份證號醫(yī)保結(jié)算，該操作會自動上傳住院費用明細，結(jié)算完畢后，系統(tǒng)會自動開具電子發(fā)票，以短信形式推送發(fā)票鏈接[14]，同時打印二維碼憑條，患者可在醫(yī)院出口處的電子票據(jù)自助機打印紙質(zhì)發(fā)票。住院結(jié)算業(yè)務(wù)流程見圖2。

2.2.3醫(yī)保電子憑證多場景應(yīng)用" 醫(yī)保電子憑證不同于身份證和社?？ㄐ枰蕾囉谧x卡器等硬件，它是通過SM4加密，算法和SM3簽名產(chǎn)生的64位動態(tài)標識碼，目前主要用參?；颊呋拘畔@取及結(jié)算信息驗證，尤其在結(jié)算時可以實現(xiàn)免密支付。但由于其采用全64位動態(tài)碼，在全民醫(yī)保的背景下，使得其目前無法做到像電子健康卡（固定碼+動態(tài)碼的方式）一樣與醫(yī)院就診ID關(guān)聯(lián)[15]，實現(xiàn)院內(nèi)就診一卡通，從而導致其與醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通程度無法做到全面化。針對此，在系統(tǒng)設(shè)計中，借助全民健康信息平臺實名化就診的便利[16]，利用身份證號在患者就醫(yī)初始信息獲取環(huán)節(jié)均內(nèi)置參保人員信息查詢交易，且第三方系統(tǒng)均調(diào)用此交易接口，通過反查HIS系統(tǒng)患者信息，由此建立院內(nèi)就診信息與醫(yī)保信息的關(guān)聯(lián)，使得參?；颊咴谑召M窗口和自助機掛號及繳費、藥房取藥、報告單打印時，均可通過醫(yī)保電子憑證直接掃碼就醫(yī)，從而從另一個角度實現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的互聯(lián)互通，基本流程見圖3。

2.2.4商業(yè)保險介入" 為提升患者的就醫(yī)體驗，提高其對醫(yī)院的滿意度，同時也有效緩解病患籌措住院費用的資金壓力，目前醫(yī)院HIS系統(tǒng)已與多家商業(yè)保險公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接，構(gòu)建了實現(xiàn)患者出院即一站式理賠結(jié)算服務(wù)模式。以泰康人壽健保通項目為例，根據(jù)對接規(guī)范，整個業(yè)務(wù)用虛擬專網(wǎng)的方式（VPN），前端VPN硬件加密設(shè)備將公網(wǎng)鏈路加密成專用通道，使得從醫(yī)院到服務(wù)器之間的通訊成為單一通道，無法訪問其他互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)，從而保證醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)安全，醫(yī)院操作端與數(shù)據(jù)平臺進行連接，前端設(shè)置前置機與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行連接，輸入住院號等參數(shù)，由前置機實時提取住院客戶的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過獲取商保參保患者的病歷信息，商保系統(tǒng)完成住院患者的即時報銷業(yè)務(wù)，極大的減少了患者就醫(yī)的資金壓力[17]，基本對接流程見圖4。

2.2.5建設(shè)難點" ①結(jié)算單邊：目前全省已全面開展異地就醫(yī)門診結(jié)算業(yè)務(wù)，由于異地網(wǎng)絡(luò)存在波動，時常出現(xiàn)中心端醫(yī)保結(jié)算完畢，但HIS因為網(wǎng)絡(luò)延遲等原因未結(jié)算成功，從而形成單邊賬[18]。經(jīng)過分析，最后通過在HIS結(jié)算前增加醫(yī)保結(jié)算驗證環(huán)節(jié)，當HIS結(jié)算失敗時調(diào)用結(jié)算查詢交易，若存在成功的醫(yī)保結(jié)算，則調(diào)用結(jié)算撤銷交易進行逆向操作。②醫(yī)保目錄復雜化：全省醫(yī)療保障平臺上線后，醫(yī)保目錄編碼由以前的類目碼變?yōu)槊骷毚a，且明細碼存在大量的項目編碼、項目名稱、廠商、規(guī)格、劑型等基本信息相同，但批準文號不同的目錄項目，其中西藥中成藥、中藥飲片、院內(nèi)制劑、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等五類基礎(chǔ)目錄數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)差異化較大，原有單一的數(shù)據(jù)接口無法滿足新醫(yī)保的使用，經(jīng)分析，并參考對接指引規(guī)范，HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計采用“同業(yè)務(wù)同結(jié)構(gòu)，不同數(shù)據(jù)共用視圖”的方式[19]，即：對于相同業(yè)務(wù)交易共用同一數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，對于差異較大的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)則采用分開設(shè)計共用視圖的方式進行查詢訪問，基本設(shè)計見圖5。

3建設(shè)成效

醫(yī)療保險信息平臺對接完畢后，自助機的大規(guī)模使用促使醫(yī)院大規(guī)模推廣門診診間結(jié)算，住院病區(qū)結(jié)算，這極大的分流醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理排隊。在拓展醫(yī)保服務(wù)范圍的同時，規(guī)范了醫(yī)保管理，完善了醫(yī)院信息系統(tǒng)。切實響應(yīng)了全省醫(yī)療保障平臺的規(guī)范要求，有效推動了醫(yī)療資源利用率和醫(yī)保服務(wù)效率的提升[20]。同時住院患者的病區(qū)結(jié)算，有效控制了患者往返排隊，節(jié)約時間，更具有重要的現(xiàn)實意義。

4總結(jié)

醫(yī)療保險信息平臺上線為醫(yī)院業(yè)務(wù)開展的多元化提供了發(fā)展契機，豐富的接口使醫(yī)院能夠靈活調(diào)整患者就醫(yī)流程，真正實現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓患者少跑路”。全面推進醫(yī)保標準化體系建設(shè)落地，合理高效的使用醫(yī)?；?，改善群眾就醫(yī)體驗，是現(xiàn)階段醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供主體面臨的重要工作。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的興起，醫(yī)保工作的開展與信息化水平密切相關(guān)，深入理解醫(yī)保服務(wù)的應(yīng)用場景，結(jié)合醫(yī)院實際業(yè)務(wù)，利用信息技術(shù)的能動性推動醫(yī)保改革工作不斷向前發(fā)展，將成為智慧醫(yī)院建設(shè)的重要著力點。

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收稿日期：2022-07-26；修回日期：2022-09-06

編輯/成森

作者簡介：李冰（1980.6-），男，甘肅蘭州人，本科，高級工程師，主要從事醫(yī)療信息自動化研究

通訊作者：孫振寧（1981.3-），男，遼寧沈陽人，碩士，工程師，主要從事系統(tǒng)設(shè)計與自動化研究