我們大多數(shù)人在童年時都得過水痘。有賴水痘疫苗的保護，除了疼痛瘙癢和起紅疹斑點之外，水痘并不會對我們造成太多生理性的痛苦。然而，潛伏在體內(nèi)的病毒卻有可能在幾十年后被再度激活引發(fā)帶狀皰疹，造成皮膚損害和神經(jīng)性疼痛，這種疼痛的等級甚至會超過分娩，被稱為“會呼吸的痛”，嚴重影響到患者的生活質(zhì)量。那么，帶狀皰疹的發(fā)病機制到底如何？有哪些危險因素可能誘發(fā)，又應(yīng)當如何正確預(yù)防與治療呢？

“不講武德”的病毒

帶狀皰疹是由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）再激活和復(fù)制所導(dǎo)致的病毒性皮膚病，主要發(fā)病特征表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛與帶狀排列的紅斑與成簇水皰。絕大多數(shù)的帶狀皰疹都呈現(xiàn)出單側(cè)分布的特點，不會超過身體的中線，中醫(yī)上稱之為“火帶丹”“腰纏火丹”，民間俗稱為“纏腰龍”“蛇纏身”或者“蛇盤瘡”，甚至流傳著帶狀皰疹一旦跨過中線、纏腰一圈便會導(dǎo)致病人死亡的說法。不過，這是缺乏科學依據(jù)的無稽之談，發(fā)作于多個部位、呈現(xiàn)出不規(guī)則形態(tài)的帶狀皰疹在臨床上并不少見。

VZV可經(jīng)飛沫傳播和直接接觸傳播，原發(fā)感染主要引起水痘。由于我國已經(jīng)基本實現(xiàn)了水痘疫苗接種的全覆蓋，因此感染水痘的情況在幼兒和青少年時期雖非常普遍，但并不會造成過多的生理性痛苦。但是VZV會長期潛伏在人體內(nèi)，當機體抵抗力降低時，潛伏的病毒有可能被再度激活，沿著神經(jīng)節(jié)支配的區(qū)域進行復(fù)制，從而引起帶狀皰疹。

帶狀皰疹是全球范圍內(nèi)流行的常見皮膚病。中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組與國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心聯(lián)合修訂了《中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）》。共識指出，全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率為（3～5）/（千人·年），我國50歲及以上人群的帶狀皰疹發(fā)病率為（2.9～5.8）/1000人·年，女性的終身患病率（3.94%～7.9%）略高于男性（2.86% ～ 7.6%）。基于人口基數(shù)的流行病學統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我國帶狀皰疹的發(fā)病率逐年增長2.5%～5%，住院率為（2～25）/（10萬人·年），復(fù)發(fā)率為1%～6%，死亡率為（0.017～0.465）/（10萬人·年）。

帶狀皰疹發(fā)病率在全球各地區(qū)呈現(xiàn)出極不均衡的趨勢，北美與歐洲超過95%的年輕人呈血清VZV 抗體陽性，說明有罹患帶狀皰疹的風險；亞太地區(qū)為（ 3～10） /（千人·年），其中韓國為10.4/（千人·年），日本為 10. 9 /（千人·年）。

盡管帶狀皰疹流行范圍極廣，嚴重病例與后遺神經(jīng)痛會嚴重降低患者生活質(zhì)量，增加社會醫(yī)療與經(jīng)濟負擔，但因其具有自限性，病情能夠在一定條件下自我緩解、自行消散，目前尚未被我國納入感染病的范疇進行疾控管理。

帶狀皰疹之所以令人困擾，很大程度上是因為VZV是一種“不講武德”的病毒。首先，VZV待機時間超長，即使是在嬰幼兒時期感染過水痘，也可能在中老年時因為體內(nèi)的VZV被再度激活而罹患帶狀皰疹。其次，VZV的體表病理特征滯后，通常是先疼痛后出疹，患者會因為不明所以的疼痛“病急亂投醫(yī)”，可能會被誤診為偏頭痛、急腹癥或者心絞痛等病癥，等到帶狀分布的紅斑和成簇水皰出現(xiàn)，才能被確診為帶狀皰疹，此時病人已經(jīng)承受了太多不必要的痛苦。最后，VZV會引發(fā)免疫系統(tǒng)受累，引起多種并發(fā)癥或后遺癥，包括肺炎、肝炎、腦脊髓炎和血管病變等。2022年發(fā)表于《美國心臟協(xié)會雜志》（JAHA）的一項研究指出，帶狀皰疹會增加長期心血管事件的風險。

帶狀皰疹最著名的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（post herpetic neuralgia，PHN），會嚴重影響到患者的身心健康和生活質(zhì)量。PHN被形容為“放電一樣的疼痛”，甚至在一些疼痛分級評估中超過分娩的陣痛等級，持續(xù)時間甚至可能長達幾年，因此對帶狀皰疹進行正確的認知與預(yù)防非常有必要。

易感人群有哪些？

VZV具有嗜神經(jīng)和皮膚的特性。原發(fā)感染時，通過呼吸道黏膜上皮進入局部淋巴結(jié)復(fù)制，感染病毒的淋巴細胞隨后經(jīng)淋巴循環(huán)進入血液循環(huán)，感染外周血單核白細胞，病毒隨血流播散至皮膚，臨床表現(xiàn)為水痘。水痘痊愈后，病毒潛伏在顱腦神經(jīng)節(jié)、脊髓后根神經(jīng)節(jié)、自主神經(jīng)元或腸道神經(jīng)元。在各種誘因刺激下，潛伏的病毒再激活并大量復(fù)制，在周圍感覺神經(jīng)和該神經(jīng)所支配的單側(cè)皮節(jié)發(fā)生免疫反應(yīng)。

簡而言之，帶狀皰疹作為水痘感染再激活的表現(xiàn)，主要攻擊免疫系統(tǒng)，可發(fā)生于約20%的健康成人和50%的免疫低下人群。免疫力下降的中老年人、罹患基礎(chǔ)病接受免疫治療的人群和疲勞的年輕人群等都是帶狀皰疹易感人群。

《中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）》指出VZV再活化的危險因素包括：高齡、創(chuàng)傷、全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、腎病、發(fā)熱、高血壓等）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、惡性腫瘤等導(dǎo)致的免疫抑制等。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響帶狀皰疹發(fā)生最主要的因素。各項研究均表明年齡與帶狀皰疹發(fā)病率顯著正相關(guān)，帶狀皰疹多見于中老年人群，這可能是因為機體針對VZV的特異性免疫水平隨著年齡增加而降低。因為初次感染水痘后，人體的抗體水平會隨著時間推移而下降。同時，五十歲以上人群出現(xiàn)PHN的概率也大幅提高，有研究表明，超過五十歲的帶狀皰疹患者中80%～85%的病人會出現(xiàn)神經(jīng)痛。

就性別而言，女性比男性更易感染帶狀皰疹。育齡婦女 95%～97%呈血清抗VZV抗體陽性，新西蘭的一項前瞻性隊列研究顯示調(diào)整年齡和其他危險因素后，女性帶狀皰疹發(fā)病風險較男性高38%。

季節(jié)和地理因素對帶狀皰疹發(fā)病率的影響尚未得到臨床檢驗，但VZV感染史與接觸史則對帶狀皰疹發(fā)病率有直接影響。帶狀皰疹的發(fā)病原因是潛伏的VZV 再激活而致病，因此發(fā)生帶狀皰疹的前提條件是既往感染過VZV。換句話說，曾經(jīng)得過水痘的人群在年齡較大時均有罹患帶狀皰疹的風險；而接觸水痘患者則可以通過增加VZV特異性抗體水平來降低帶狀皰疹的發(fā)病風險。

一項來自英國的哨點監(jiān)測研究顯示，與兒童一起生活的成人接觸水痘患者的機會增加，帶狀皰疹發(fā)病率降低25%，預(yù)計這種保護作用可持續(xù)20年。當然也有部分研究提供了相反的證據(jù)，認為女性接觸感染水痘的兒童的機會更多，然而女性患者罹患帶狀皰疹的風險卻高于男性，即暴露于水痘患者并不能減少帶狀皰疹的發(fā)病風險。

機體出現(xiàn)免疫功能障礙和免疫功能低下是帶狀皰疹的主要發(fā)病誘因之一。與其他疫苗可預(yù)防傳染病不同，影響帶狀皰疹發(fā)病的直接因素不是暴露于病原體，而是機體生物學改變后潛伏的VZV被激活。惡性腫瘤患者、器官移植病人以及HIV感染者罹患帶狀皰疹的概率要遠遠大于普通人群。炎性疾病患者的帶狀皰疹發(fā)病風險也會增加，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關(guān)節(jié)炎、韋格納肉芽腫、克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎等疾病都會提高患者的帶狀皰疹發(fā)病率。另外，也有一些研究顯示糖尿病和多發(fā)性硬化癥等非炎性疾病同樣有可能增加帶狀皰疹發(fā)病風險。手術(shù)、創(chuàng)傷和心理壓力等也是誘發(fā)帶狀皰疹的危險因素。

近年來，帶狀皰疹發(fā)病逐漸呈現(xiàn)出年輕化、廣泛化的趨勢，部分明星與公眾人物也在社交媒體上分享了他們罹患帶狀皰疹的經(jīng)歷，令這一原本被忽視的疾病重新進入人們的視野。工作壓力、缺乏鍛煉、長期的作息不規(guī)律以及熬夜導(dǎo)致年輕人群的機體免疫功能大幅下降，帶狀皰疹趁機冒頭，皮膚科和疼痛科的醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)他們接診的病人越來越年輕化，帶狀皰疹出現(xiàn)的部位與疼痛性質(zhì)也越來越復(fù)雜化，它正從一種以中老年人群為主的病毒性皮膚病逐漸發(fā)展成全年齡段的感染病。

預(yù)防與治療并舉

帶狀皰疹因其造成的痛苦而令人聞之色變，但實際上帶狀皰疹本身的治療并不復(fù)雜。及時進行針對性抗病毒治療有助于皮損及時愈合，同樣可以縮短皰疹相關(guān)性疼痛的持續(xù)時間。帶狀皰疹的治療目標包括促進皮損消退，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

通常，對免疫功能基本正常的成人而言，實施“抗病毒+營養(yǎng)神經(jīng)+止痛+外用藥”的聯(lián)合治療方案治療10～14天基本可以實現(xiàn)痊愈。

帶狀皰疹的系統(tǒng)性抗病毒治療主要是給患者使用抗病毒藥物。目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括我們所熟悉的阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。

同時，由于帶狀皰疹極有可能伴隨皰疹相關(guān)疼痛，因此需要輔助鎮(zhèn)痛治療。疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程，不同程度的疼痛需要選用不同的鎮(zhèn)痛藥物。輕中度的疼痛可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多等藥物；中重度的疼痛可使用治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林，三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林等。

此外，在帶狀皰疹急性發(fā)作期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素被認為可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但目前糖皮質(zhì)激素治療方法仍存在爭議，最新的歐洲及德國指南均未推薦系統(tǒng)應(yīng)用此種治療方法。

帶狀皰疹的外用治療藥物以干燥、消炎、防止繼發(fā)感染為主，國內(nèi)一項小型前瞻性研究顯示，局部外用阿昔洛韋乳膏并聯(lián)合半導(dǎo)體激光等物理治療方法對治療帶狀皰疹的療效明顯優(yōu)于單純外用阿昔洛韋乳膏等。

對特殊人群的帶狀皰疹治療方案，需要根據(jù)個體狀況進行調(diào)整。對諸如腎功能不全或持續(xù)下降者、VZV所致的腦膜炎或腦炎患者、免疫功能低下患者（HIV/AIDS、惡性腫瘤、器官移植、干細胞移植患者和長期接受免疫抑制劑治療患者等）、兒童、老年人、妊娠期和哺乳期女性等患者，用藥與用量都有相應(yīng)差別。

在中醫(yī)上，認為帶狀皰疹發(fā)病初期多為濕熱困阻、毒積火盛，中期多為脾虛濕蘊，后期多為氣滯血瘀。治療初期以祛邪止痛為先，后期兼顧扶正固本。中醫(yī)治療帶狀皰疹在古今文獻均有記載，中藥方劑或隨證加減，或辨證施治，辨證分型治療通常分為三型：肝膽濕熱證、脾虛濕蘊證、氣滯血瘀證。刺絡(luò)療法和火針療法可以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛。眼針結(jié)合針藥的綜合療法方法新穎、療效獨特。現(xiàn)代物理治療手段也可以和中醫(yī)藥物相結(jié)合，共同應(yīng)用于臨床，加速帶狀皰疹吸收，縮短病程，快速止痛。

帶狀皰疹最令人痛苦的后遺癥便是后遺神經(jīng)痛，即PHN。它可以持續(xù)數(shù)個月到數(shù)年不等。目前對PHN仍無統(tǒng)一定義，通常將其定義為急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)超過一個月。照此定義，PHN發(fā)生率在帶狀皰疹患者中約為19.2%，并且隨著年齡增長而上升。PHN平均發(fā)病年齡為67歲，50歲以上發(fā)病率約為50歲以下者的14倍。對PHN，目前可以采用的治療方法包括藥物、針灸、局部封閉、射頻和電生理療法等。

防控帶狀皰疹要實現(xiàn)預(yù)防與治療并舉。預(yù)防的一般措施是對帶狀皰疹患者采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的患者還應(yīng)采取呼吸道隔離措施直至皮損全部結(jié)痂。接種帶狀皰疹疫苗同樣是預(yù)防帶狀皰疹的有效措施。2020年6月，葛蘭素史克的一款重組帶狀皰疹疫苗在我國正式上市，推薦用于50歲及以上免疫功能正常的人群接種以預(yù)防帶狀皰疹。研究表明，該疫苗的有效率在90%以上。目前帶狀皰疹疫苗在我國為非免疫規(guī)劃疫苗，需要在社區(qū)醫(yī)院或者私人醫(yī)院自費接種。對免疫功能基本健全的年輕人而言，通常并無必要接種此疫苗。年輕人抵抗力較強，即便罹患帶狀皰疹，病情通常較輕，不容易引發(fā)后遺癥，醫(yī)生更推薦沒有得過水痘的年輕人補打水痘疫苗。