摘要 目的：探討2型糖尿病（T2DM）病人血糖波動(dòng)與中醫(yī)證型、血小板相關(guān)指標(biāo)、頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)的相關(guān)性。方法：選取2010年8月—2011年9月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人93例作為研究對(duì)象。采用回顧性方法進(jìn)行研究。根據(jù)中醫(yī)證候分為陰虛熱盛證組（16例）、濕熱困脾證組（24例）、氣陰兩虛證組（32例）和血瘀脈絡(luò)證組（21例）。對(duì)年齡、性別、血糖波動(dòng)［糖化血紅蛋白（HbA1c）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）］指標(biāo)、血小板指標(biāo)［血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）］和頸動(dòng)脈超聲結(jié)果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：不同證型間一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同證型間HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同證型間MAGE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，以血瘀脈絡(luò)證更顯著。不同證型間BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以濕熱困脾證更顯著；不同證型間三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TC和TG水平以濕熱困脾證更顯著。不同證型間PLT、MPV和PDW比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PLT存在濕熱困脾證＞氣陰兩虛證＞血瘀脈絡(luò)證＞陰虛熱盛證的趨勢(shì)，MPV和PDW存在陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證＞血瘀脈絡(luò)證＞濕熱困脾證的趨勢(shì)。不同證型間超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但存在血瘀脈絡(luò)證＞濕熱困脾證＞陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證的趨勢(shì)。不同證型間頸動(dòng)脈超聲結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但存在血瘀脈絡(luò)證（90.48%）＞氣陰兩虛證（78.12%）＞濕熱困脾證（70.83%）＞陰虛熱盛證（68.75%）的趨勢(shì)。多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，最佳回歸方程為HbA1c＝1.66＋0.28×TC＋0.61×MPV，回歸線(xiàn)性檢驗(yàn)F＝4.85，P＝0.01；MAGE＝2.76－1.03×HDL-C＋0.26×MPV－0.28頸動(dòng)脈超聲，回歸線(xiàn)性檢驗(yàn)F＝2.87，P＝0.041。結(jié)論：在T2DM中醫(yī)辨證分型中以氣陰兩虛最常見(jiàn)，濕熱困脾型病人血脂異常最嚴(yán)重，血瘀脈絡(luò)型病人急性血糖波動(dòng)最大、頸動(dòng)脈硬化情況最重。

關(guān)鍵詞 2型糖尿?。谎遣▌?dòng)；中醫(yī)證型；血瘀脈絡(luò)；血小板指標(biāo)；頸動(dòng)脈超聲

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.028

糖尿病大血管并發(fā)癥是2型糖尿?。═2DM）病人致殘和致死的首要原因，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量［1］。良好的血糖控制是防止晚期糖尿病并發(fā)癥的有效途徑之一［2］。研究表明，與持續(xù)性高血糖相比，波動(dòng)性高血糖更能增加糖尿病病人慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。血糖波動(dòng)不僅通過(guò)升高糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖基化終末產(chǎn)物水平導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化（AS），瞬時(shí)葡萄糖高峰與血糖波動(dòng)還能引起內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的急性損害，共同加重血管損傷［4］。中醫(yī)藥防治糖尿病歷史悠久，逐漸形成了多種辨證分型，其中，糖尿病及其血管并發(fā)癥存在“濃、黏、凝、聚”的血液流變性特點(diǎn)和血管功能異常，與中醫(yī)“血瘀證”內(nèi)涵極為相似。前期本課題組已圍繞血糖波動(dòng)、血小板功能狀態(tài)與內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血瘀證3者之間的內(nèi)在聯(lián)系展開(kāi)有益探索［5］。本研究擬通過(guò)納入T2DM病人，觀(guān)察急慢性血糖波動(dòng)指標(biāo)與中醫(yī)證型、血小板指標(biāo)、頸動(dòng)脈超聲結(jié)果之間的相關(guān)性，為從瘀論治糖尿病血糖波動(dòng)、防治糖尿病大血管并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年8月—2011年9月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人93例作為研究對(duì)象。采用回顧性方法進(jìn)行研究。根據(jù)中醫(yī)證候分為陰虛熱盛證組（16例）、濕熱困脾證組（24例）、氣陰兩虛證組（32例）和血瘀脈絡(luò)證組（21例）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］

滿(mǎn)足以下1條即可診斷：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）；空腹指至少8 h無(wú)熱量攝入；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）；病人表現(xiàn)為高血糖典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。按照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，葡萄糖負(fù)荷使用75 g無(wú)水葡萄糖并溶于水中口服。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］分為陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證和血瘀脈絡(luò)證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷；符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；近期（3個(gè)月）內(nèi)未進(jìn)行糖尿病降糖方案調(diào)整及生活方式變化；年齡不限，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿?。惶悄虿〖毙圆l(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲綜合征等急性代謝紊亂；心腦血管事件、重癥感染等導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖變化；近期（3個(gè)月）內(nèi)改變了降糖方案或生活方式變化；血液系統(tǒng)疾病、重癥感染導(dǎo)致血小板下降；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及方法

1.4.1 一般資料

收集病人年齡，性別，入院時(shí)收縮壓、舒張壓、心率及體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.4.2 血糖波動(dòng)指標(biāo)計(jì)算

采用德國(guó)拜耳公司拜安易血糖儀（葡萄糖氧化酶法）檢測(cè)病人早、午、晚3餐前和餐后2 h及睡前21：00共7次指端毛細(xì)血管血糖并計(jì)算血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD of blood glucose，SDBG），統(tǒng)計(jì)所有幅度超過(guò)1個(gè)SDBG的血糖波動(dòng)，根據(jù)第1個(gè)有效波動(dòng)的方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度，計(jì)算所在血糖波動(dòng)幅度的平均值為平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）。選擇HbA1c作為評(píng)價(jià)慢性血糖波動(dòng)的指標(biāo)，選擇MAGE作為評(píng)價(jià)急性血糖波動(dòng)的指標(biāo)。

1.4.3 血液指標(biāo)檢測(cè)

空腹12 h后于晨起采集靜脈血，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、HbA1c及總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4.4 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）檢測(cè)

采用美國(guó)GE彩色多普雷超聲診斷儀LOGIQP5，超寬頻梯形探頭，頻率為7～12 MHz檢測(cè)IMT。IMT＜1.0 mm為IMT不厚；IMT≥1.0 mm為IMT增厚；IMT≥1.5 mm，凸出于血管腔內(nèi)或局限性?xún)?nèi)膜增厚高于周邊IMT的50%為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄是在斑塊形成基礎(chǔ)上出現(xiàn)管腔狹窄［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析LSD檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線(xiàn)性回歸分析法分析影響HbA1c和MAGE的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同證型間一般資料比較

不同證型間一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 不同證型間血糖波動(dòng)指標(biāo)比較

不同證型間HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同證型間MAGE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以血瘀脈絡(luò)證更顯著。詳見(jiàn)表2。

2.3 不同證型間BMI和血脂水平比較

不同證型間BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以濕熱困脾證更顯著；不同證型間TG、TC、LDL-C和HDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TC和TG水平以濕熱困脾證更顯著。詳見(jiàn)表3。

2.4 不同證型間血小板相關(guān)指標(biāo)比較

不同證型間PLT、MPV和PDW比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PLT存在濕熱困脾證＞氣陰兩虛證＞血瘀脈絡(luò)證＞陰虛熱盛證的趨勢(shì)，MPV和PDW存在陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證＞血瘀脈絡(luò)證＞濕熱困脾證的趨勢(shì)。詳見(jiàn)表4。

2.5 不同證型間hs-CRP水平比較

不同證型間Hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但存在血瘀脈絡(luò)證＞濕熱困脾證＞陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證趨勢(shì)。詳見(jiàn)表5。

2.6 不同證型間頸動(dòng)脈超聲結(jié)果比較

不同證型間頸動(dòng)脈情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但存在血瘀脈絡(luò)證（90.48%）＞氣陰兩虛證（78.12%）＞濕熱困脾證（70.83%）＞陰虛熱盛證（68.75%）的趨勢(shì)。詳見(jiàn)表6。

2.7 血糖波動(dòng)影響因素的多元逐步回歸分析

構(gòu)建HbA1c與TC、TG、LDL-C、HDL-C、PLT、MPV、PDW、頸動(dòng)脈超聲結(jié)果和hs-CRP的多因素線(xiàn)性回歸模型，采用逐步回歸法篩選自變量，入排水準(zhǔn)為α＝0. 最終只有TC和MPV兩個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，且自變量間不存在共線(xiàn)性，最佳回歸方程為HbA1c＝1.66＋0.28×TC＋0.61×MPV，回歸線(xiàn)性檢驗(yàn)F＝4.85，P＝0.01。詳見(jiàn)表7。

構(gòu)建MAGE與TC、TG、LDL-C、HDL-C、PLT、MPV、PDW、頸動(dòng)脈超聲結(jié)果和hs-CRP的多因素線(xiàn)性回歸模型，采用逐步回歸法篩選自變量，入排水準(zhǔn)為α＝0. 最終只有HDL-C、MPV和頸動(dòng)脈超聲結(jié)果3個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，最佳方程為MAGE＝2.76－1.03×HDL-C＋0.26×MPV－0.28頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，回歸線(xiàn)性檢驗(yàn)F＝2.87，P＝0.041。詳見(jiàn)表8。

3 討 論

中醫(yī)藥防治糖尿病歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和理論。目前，形成的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)發(fā)展的糖尿病防治體系概括了分類(lèi)辨證（脾癉）、分期辨證（郁、熱、虛、損）、三消辨證（上消、中消、下消）、三型辨證（陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛）［9］。余學(xué)慶等［10］研究顯示，T2DM各中醫(yī)辨證分型中氣陰兩虛發(fā)病率最高，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，暴飲暴食，過(guò)食油炸、高脂食物等不潔生活方式導(dǎo)致食郁中焦，濕熱內(nèi)停，分型以中焦?jié)駸崂⑿驼急容^多。此外，瘀血作為糖尿病病變過(guò)程的病理產(chǎn)物，停滯體內(nèi)，阻止氣血津液的輸布而加重糖尿病病情。本研究顯示，氣陰兩虛病人仍占比較高，其次為濕熱困脾型，且其BMI較其他3型升高顯著。

血糖波動(dòng)是評(píng)價(jià)血糖控制的重要指標(biāo)之一。雖然HbA1c仍然是評(píng)估血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，但其并不能完全反映血糖狀態(tài)［11］。研究表明，HbA1c水平相似的糖尿病病人可能因血糖波動(dòng)的程度不同，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也不相同［12］。Service等［13］首次提出MAGE是評(píng)估日內(nèi)血糖波動(dòng)幅度的參數(shù)，可體現(xiàn)血糖波動(dòng)對(duì)機(jī)體組織器官損害的權(quán)重大小。目前，MAGE被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。本研究結(jié)果表明，T2DM病人各中醫(yī)證型間的HbA1c無(wú)明顯差異，而MAGE在各中醫(yī)證型間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且以血瘀脈絡(luò)證更顯著，提示血糖波動(dòng)在T2DM各中醫(yī)證型間存在差異，血瘀脈絡(luò)證的血糖波動(dòng)最大，該證型病人應(yīng)注意防治大血管病變，特別是心血管病變。

糖尿病病人血小板形態(tài)和功能發(fā)生變化，被認(rèn)為是一種血小板反應(yīng)性增強(qiáng)的“血栓前狀態(tài)”［15］。其中，由血液學(xué)分析儀測(cè)量的MPV是血小板功能和活化的標(biāo)志［16］。研究表明，MPV是預(yù)測(cè)T2DM血管并發(fā)癥的一種簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)有效的指標(biāo)［17］，推薦MPV 9.55 fL作為葡萄糖代謝調(diào)節(jié)紊亂的指標(biāo)之一［18］。本研究尚未發(fā)現(xiàn)PLT、MPV和PDW在T2DM不同證型病人間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與各證型病例數(shù)少相關(guān)。然而，多元逐步性回歸分析發(fā)現(xiàn)，MPV與長(zhǎng)期血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)HbA1c和急性血糖波動(dòng)指標(biāo)MAGE均呈正相關(guān)，提示血小板活化參與糖尿病高血糖狀態(tài)和血糖波動(dòng)的病理過(guò)程。

T2DM病人不僅存在糖代謝異常，還常合并脂代謝異常，可直接導(dǎo)致AS的發(fā)生，最終導(dǎo)致T2DM病人大血管病變。本研究結(jié)果顯示，濕熱困脾證病人TC、TG水平最高，這與徐成興等［19］的研究結(jié)果一致，之后從高到低依次為血瘀脈絡(luò)證、氣陰兩虛證、陰虛熱盛證。此外，濕熱困脾證和血瘀脈絡(luò)證T2DM病人的血脂代謝異常程度較高，這與中醫(yī)將高脂血癥屬于“痰濕”“瘀血”的觀(guān)點(diǎn)相符合，提示這兩型T2DM病人發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)較高。血糖波動(dòng)可能影響因素的多元逐步性回歸分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c與TC呈正相關(guān)，MAGE與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，這與HbA1c與2型糖尿病病人BMI、TC、TG和LDL-C呈正相關(guān)而與HDL-C呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果一致［20］。

CRP是反映機(jī)體局部或全身炎癥的客觀(guān)指標(biāo)之一，也是預(yù)測(cè)心肌梗死和腦卒中的重要指標(biāo)［21］，監(jiān)測(cè)并調(diào)控CRP水平可達(dá)到控制AS進(jìn)展的目的［22］。研究發(fā)現(xiàn)，單純T2DM病人hs-CRP高于正常人，T2DM合并大血管病變病人的hs-CRP明顯高于單純T2DM病人［23］，且T2DM病人的IMT與CRP呈正相關(guān)［24］。本研究結(jié)果顯示，T2DM各中醫(yī)證型中血瘀脈絡(luò)證的hs-CRP最高，但各證型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組間hs-CRP呈血瘀脈絡(luò)證＞濕熱困脾證＞陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證的趨勢(shì)，提示血瘀脈絡(luò)型T2DM病人有更高CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)脈硬化是T2DM病人大血管病變的主要病理基礎(chǔ)，更是心腦血管事件發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈位置表淺，易于觀(guān)察，其硬化程度可反映全身動(dòng)脈硬化［25］。動(dòng)脈內(nèi)膜是AS最早受累的部位，臨床上常以IMT作為早期發(fā)現(xiàn)AS的重要指標(biāo)，并與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化［26-27］和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［28］。T2DM及其共存疾病如脂代謝紊亂和高血壓等均是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［29］。本研究結(jié)果顯示，血瘀脈絡(luò)證T2DM病人頸動(dòng)脈增厚、斑塊、狹窄占比在4組中最高，提示T2DM血瘀脈絡(luò)型病人合并大血管病變的概率較大，危險(xiǎn)較高。經(jīng)多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，反映急性血糖波動(dòng)指標(biāo)MAGE與頸動(dòng)脈超聲結(jié)果呈負(fù)相關(guān)。目前，研究多集中于MAGE與頸動(dòng)脈IMT的相關(guān)性分析，而本研究納入頸動(dòng)脈斑塊或狹窄，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果與MAGE呈負(fù)相關(guān)，提示MAGE可能參與了AS早期過(guò)程，但對(duì)斑塊形成后的作用尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，在T2DM中醫(yī)辨證分型中以氣陰兩虛最常見(jiàn)，濕熱困脾型病人血脂異常最嚴(yán)重，血瘀脈絡(luò)型病人急性血糖波動(dòng)最大、頸動(dòng)脈硬化情況最重。慢性血糖波動(dòng)指標(biāo)HbA1c與TC和MPV相關(guān)，而急性血糖波動(dòng)指標(biāo)MAGE與MPV、HDL-C和頸動(dòng)脈超聲結(jié)果相關(guān)。同時(shí)，本研究是基于課題組前期篩選數(shù)據(jù)的二次分析，每組證型樣本量較小，且樣本來(lái)源較單一，一定程度上限制了結(jié)論的推廣與應(yīng)用。此外，評(píng)價(jià)病人動(dòng)脈硬化采用的頸動(dòng)脈硬化診斷工具較單一，應(yīng)聯(lián)合脈搏波速度檢查與頸動(dòng)脈超聲共同評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2022-02-25）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院優(yōu)秀青年科技人才（創(chuàng)新類(lèi)）培養(yǎng)專(zhuān)項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（No.ZZ13-YQ-012）

通訊作者 黃燁，E-mail：yellow_926@163.com

引用信息 周燕，石穎，王景尚，等.2型糖尿病病人血糖波動(dòng)與中醫(yī)證型、血小板指標(biāo)、頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)的相關(guān)性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2849-2853.