摘要 通過分析動脈內(nèi)灌注法舒地爾成功治療腦血管痙攣致肢體活動障礙病人1例，并復習相關文獻討論動脈內(nèi)灌注法舒地爾治療嚴重腦血管痙攣的可行性和有效性。

關鍵詞 腦血管痙攣；法舒地爾；動脈內(nèi)灌注

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.040

顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率為0.2%～7.9%，多為動脈瘤破裂后明確診斷，隨著開顱夾閉及血管內(nèi)介入治療技術水平的進步，動脈瘤再破裂率明顯下降，但蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣仍然是影響病人預后的主要因素之一［1］。

1 臨床資料

病人，女，64歲，“突發(fā)頭痛2 h”來診，既往高血壓病史，無煙酒嗜好。入院查體：格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分14分，Hent-hess分級3級，嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，問答合理，遵囑活動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常。急診行頭顱計算機斷層掃描（CT）（見圖1）示蛛網(wǎng)膜下隙出血，進一步行頭頸CT血管造影（CTA）（見圖2）見右側(cè)大腦中動脈瘤，大小約2 mm×2 mm，指向外上方。完善術前準備，于急診全身麻醉下行右側(cè)大腦中動脈瘤夾閉＋去骨瓣減壓＋腦室外引流術。手術順利，術后給予甘露醇200 mL，間隔8 h用藥1次脫水降顱壓，尼莫地平40 mg以5～10 mL/h持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調(diào)整，預防感染、補液擴容、控制血壓等治療。術后第1天病人出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙并逐漸加重，左上肢肌力為0級，左下肢肌力為1級，意識清醒后再次嗜睡，完善頭顱CT（見圖3）及320排CT全腦動態(tài)容積成像（CTP）（見圖4）檢查，CT未見新增出血及梗死灶，CTP見右側(cè)大腦半球腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）較對側(cè)降低，Tmax、平均通過時間（MTT）較對側(cè)延長。立即于介入室急癥局部麻醉下行經(jīng)導管法舒地爾灌注，右側(cè)頸內(nèi)動脈正側(cè)位造影見右側(cè)大腦中動脈整體纖細，腦血管造影（DSA）示遠端顯影延遲（見圖5），給予生理鹽水46 mL＋鹽酸法舒地爾注射液60 mg，以99 mL/h持續(xù)泵入，泵完查體，病人左側(cè)肢體癥狀明顯改善，肌力為3級，再次行DSA見大腦中動脈管徑較前增粗（見圖6），同上述步驟給予左側(cè)頸內(nèi)動脈法舒地爾注射液持續(xù)泵入。操作順利，術后安返病房，介入術后第1天，病人左側(cè)肢體肌力恢復正常。

2 討 論

2.1 腦血管痙攣機制

目前，盡管腦血管痙攣機制在免疫組化和分子生物方面進行較多研究，但蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣的發(fā)生機制尚未明確，大部分認為一氧化氮（NO）的消耗為血管痙攣發(fā)生過程的主要原因［2-5］。也有研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素氧化產(chǎn)物（BOXes）與血管痙攣有關，相比誘發(fā)血管痙攣，BOXes可促進血管痙攣發(fā)展加重［6］。

2.2 診斷方法［7］ 經(jīng)顱多普勒（TCD）測定平均流速＞120 cm/s或2次檢查增加20 cm/s與CVS相關。DSA顯示大腦中動脈主干或大腦前動脈A1段直徑＜1 mm，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠端支直徑＜0.5 mm，血管呈串珠樣改變，遠端顯影延遲，可判斷發(fā)生CVS。CTP或MRI灌注加權成像（PWI）出現(xiàn)其他原因無法解釋的臨床癥狀惡化、神經(jīng)功能缺損時，通過發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶為血管痙攣提供診斷依據(jù)。腦電圖監(jiān)測腦血管痙攣引起遲發(fā)性腦缺血，使代謝異常，會導致電生理異常，與TCD監(jiān)測具有一致性，并且異常表現(xiàn)早于TCD。

2.3 相關治療方法

2.3.1 藥物治療

2.3.1.1 尼莫地平

尼莫地平為鈣離子通道阻滯劑，對鈣通道的阻滯作用呈劑量依賴性，不同體重病人血容量及鈣通道數(shù)量均不同，只有足量使用才能充分發(fā)揮抗痙攣效果，其半衰期較短為1.1～1.7 h，進入體內(nèi)后很快被消除，靜脈使用時需要持續(xù)滴注以維持有效的血藥濃度［7］。

2.3.1.2 3H療法

3H療法為升高血壓（hypertension）、擴充血容量（hypervolemic）、血液稀釋（hemodilution），升血壓使收縮壓維持在140～200 mmHg，擴充血容量使中心靜脈壓維持在8～10 mmHg，血液稀釋使紅細胞比容控制在30%～35%。3H療法常用于治療腦血管痙攣，但有研究只支持B級推薦應用此法［8］，Treggiari等［9］研究發(fā)現(xiàn)，高血容量組在腦血管痙攣方面并不優(yōu)于正常血容量組。

2.3.1.3 鹽酸法舒地爾

鹽酸法舒地爾為蛋白激酶抑制劑，可阻斷肌球蛋白輕鏈磷酸化，發(fā)揮舒張血管平滑肌、抑制血管痙攣的作用，相關副作用主要為抽搐、顱內(nèi)出血和血生化異常，需要在動脈瘤處理后使用，減少顱內(nèi)出血風險［ 10-12］。靜脈內(nèi)或動脈內(nèi)給藥均可，體外研究證實動脈給藥較靜脈給藥療效更好［13］。

2.3.1.4 NO合成促進劑

動物實驗表明，NO合成促進劑在擴張血管和保護神經(jīng)方面安全有效［14］。但在人腦血管方面仍需進一步明確其有效性及可能的副作用。硝普鈉靜脈泵入可作為NO供體，同時可作為降壓藥控制血壓。

2.3.2 手術治療

蛛網(wǎng)膜下隙出血動脈瘤夾閉過程中可行蛛網(wǎng)膜下隙抽吸術，術野噴灑罌粟堿，術后行腰椎穿刺術或腰大池引流術，達到盡快清除血性腦脊液的目的。

2.3.3 介入治療

2.3.3.1 動脈內(nèi)灌注鹽酸法舒地爾

通過導管直接將藥物送入腦血管，縮短藥物到達病變的時間，可顯著提高病變局部的藥物濃度，縮短起效時間以進一步提高療效，同時減少全身靜脈用藥帶來的副作用。本例病人在術后出現(xiàn)意識、言語及肢體活動障礙，經(jīng)CT檢查排除再出血，CTP表現(xiàn)有腦灌注不足，結合病史，明確診斷腦血管痙攣，應用法舒地爾灌注治療，術中即刻病人影像及臨床癥狀得到明顯改善，術后第1天肌力即完全恢復。該病例的成功治療提示，動脈內(nèi)灌注鹽酸法舒地爾可有效緩解嚴重的腦血管痙攣。但由于總結例數(shù)有限，相關治療時機及安全性仍有待進一步總結。

2.3.3.2 經(jīng)皮血管成形術

如術中造影證實局部血管痙攣嚴重，可考慮行血管內(nèi)球囊擴張。

3 結 論

蛛網(wǎng)膜下隙出血后需注意預防和治療腦血管痙攣相關并發(fā)癥的發(fā)生，可通過多種方法共同治療，但早期治療尤為關鍵，動脈內(nèi)灌注法舒地爾治療嚴重腦血管痙攣是一種可行且有效的方法，但仍需更多臨床病例發(fā)現(xiàn)其相關并發(fā)癥、實施治療時機、可行治療次數(shù)及遠期療效。

參考文獻：

［1］ZHAO J Z，ZHOU D B，GUO J，et al.Efficacy and safety of fasudil in patients with subarachnoid hemorrhage：final results of a randomized trial of fasudil versus nimodipine［J］.Neurologia Medico-Chirurgica，201 51（10）：679-683.

［2］YAN Z X，ZOU Y，DENG Y T，et al.Analysis of role of rat cerebral pericytes in cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage and molecular mechanism of neurovascular injury［J］.Bioengineered，202 12（1）：3957-3967.

［3］CASTLE-KIRSZBAUM M，LAI L，MAINGARD J，et al.Intravenous milrinone for treatment of delayed cerebral ischaemia following subarachnoid haemorrhage：a pooled systematic review［J］.Neurosurgical Review，202 44（6）：3107-3124.

［4］VELDEMAN M，HLLIG A，CLUSMANN H，et al.Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage：a systematic review［J］.British Journal of Anaesthesia，2016，117（1）：17-40.

［5］LI K，BARRAS C D，CHANDRA R V，et al.A review of the management of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.World Neurosurgery，2019，126（3）：513-527.

［6］DODD W S，LAURENT D，DUMONT A S，et al.Pathophysiology of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage：a review［J］.Journal of the American Heart Association，202 10（15）：e021845.

［7］譚占國，黃圣明.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)腦血管痙攣診治新進展［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2019，24（8）：505-506.

［8］CONNOLLY E S JR，RABINSTEIN A A，CARHUAPOMA J R，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，201 43（6）：1711-1737.

［9］TREGGIARI M M，Participants in the international multi-disciplinary consensus conference on the critical care management of subarachnoid hemorrhage hemodynamic management of subarachnoid hemorrhage［J］.Neurocritical Care，201 15（2）：329-335.

［10］SHIBUYA M，HIRAI S，SETO M，et al.Effects of fasudil in acute ischemic stroke：results of a prospective placebo-controlled double-blind trial［J］.Journal of the Neurological Sciences，2005，238（1/2）：31-39.

［11］MURAKAMI T，KAJIKAWA R，NAKAMURA H，et al.Intra-arterial infusion of fasudil hydrochloride to treat post-traumatic cerebral vasospasm［J］.Acute Medicine amp; Surgery，2019，6（4）：392-395.

［12］AL-HILAL T A，HOSSAIN M A，ALOBAIDA A，et al.Design，synthesis and biological evaluations of a long-acting，hypoxia-activated prodrug of fasudil，a ROCK inhibitor，to reduce its systemic side-effects［J］.Journal of Controlled Release，202 334：237-247.

［13］ISHIHARA M，YAMANAKA K，NAKAJIMA S，et al.Intracranial hemorrhage after intra-arterial administration of fasudil for treatment of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage：a serious adverse event［J］.Neuroradiology，201 54（1）：73-75.

［14］OSUKA K，WATANABE Y，YASUDA M，et al.Adiponectin activates endothelial nitric oxide synthase through AMPK signaling after subarachnoid hemorrhage［J］.Neuroscience Letters，201 514（1）：2-5.

（收稿日期：2022-03-05）

（本文編輯鄒麗）

作者單位 威海市中心醫(yī)院（山東威海 264400）

通訊作者 王凱，E-mail：bistoury329@sina.com

引用信息 孫峰，周玉蘭，寧同波，等.動脈內(nèi)灌注法舒地爾治療腦血管痙攣1例［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，202 21（15）：2894-2896.