摘要 氣化是人體生命活動的過程，臟腑功能氣化是氣化的核心部分，而臟腑之氣的升降出入運動維持著人體的氣化。射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）病人在不同時期表現(xiàn)出相異的臨床癥狀，病機和證候不斷變化，HFpEF早期以血瘀水停的實證為主，中期以心肺脾虛、瘀水互結(jié)證為主，晚期以陽虛水泛、氣虛血瘀之證為主，均與氣化異常有關(guān)?！秱s病論》中的五苓散具有溫陽利水、氣化三焦之功，能夠布津散氣，而這也有益于血脈病的恢復(fù)。本研究基于氣化理論探析五苓散治療射血分數(shù)保留的心力衰竭的機制。

關(guān)鍵詞 射血分數(shù)保留的心力衰竭；氣化理論；五苓散；證候；病機

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.036

射血分數(shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是心臟結(jié)構(gòu)和/或功能發(fā)生異常改變，是左心室射血分數(shù)≥50%的一組復(fù)雜的臨床綜合征［1］。目前，用于射血分數(shù)減低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的西醫(yī)常規(guī)治療方案均不能夠有效改善HFpEF的臨床癥狀及預(yù)后［2］。因此，HFpEF仍是“還沒有令人信服的治療方法可以降低發(fā)病率和死亡率”的亟待解決的心血管問題之一［3］，中醫(yī)藥具有從多途徑、多靶點、多層次防治HFpEF的獨特優(yōu)勢［4］，故分析HFpEF的中醫(yī)病機和探討其治療方藥具有重要意義。

1 氣化理論的內(nèi)涵

在古代哲學的影響下，中醫(yī)將“氣一元論”的觀點和“氣化學說”納入了中醫(yī)理論體系，以解釋人體的生命活動，形成了中醫(yī)獨有的“氣化學說”理論。

有關(guān)人體氣化的系統(tǒng)論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《陰陽應(yīng)象大論》載：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化……化生精，氣生形……精化為氣”，即闡述了有形之人體、味、精與無形之氣之間相互轉(zhuǎn)化和相互影響的關(guān)系，說明了氣化是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)的新陳代謝和相互轉(zhuǎn)化及伴隨產(chǎn)生的能量轉(zhuǎn)化的過程［5］，也是人體生命活動的過程［6］。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣”，所以臟腑功能氣化是人體氣化的核心部分［7］。

《素問·臟氣法時論》曰：“合人形以法四時五行而治……而定五臟之氣”，所以臟腑之稟性與五行相類，其氣之運動亦與五行之性相符。肺屬金，主降；肝屬木，主升；心屬火，主浮；腎屬水，主沉；脾胃屬土，居于中而主斡旋。《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右”，故肝木之氣由左而升，肺金之氣由右而降?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸吧讯?，降已而升……故高下相召，升降相因，而變作矣”，因此，在上之心火隨金氣降入腎水，腎水又隨木氣交入心火，水火既濟，促進心腎氣化?！端氖バ脑础吩疲骸捌榧和粒蕴幎魃?；胃為戊土，以陽明而主降”，所以脾主左旋升，胃主右旋降，斡旋氣機。軸運維轉(zhuǎn)，形成“一氣周流”［8］之運動，維持人身之氣化。

《素問·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制，制則生化”，因此，只有臟腑之間功能協(xié)調(diào)，其氣行之有常，氣化方可正常進行，若臟腑功能失調(diào)，氣行不暢，氣化不能，則病乃由生。

2 HFpEF的中醫(yī)證候特點

彭菊琴等［9］在HFpEF中醫(yī)證素分布規(guī)律的研究中發(fā)現(xiàn)，氣虛、水停、血瘀是HFpEF主要病性證素。陳嬋等［10］研究發(fā)現(xiàn)，氣虛、血瘀、水停為HFpEF和HFrEF的主要證候要素。努力帕爾·再丁等［11］通過對100例HFpEF病人的中醫(yī)證候要素分布特點進行分析發(fā)現(xiàn)，本虛以氣虛、陰虛為主，標實以痰飲/瘀血為主。因此，HFpEF的基本病機為本虛標實，本虛以氣虛為主，標實以瘀血和水飲為主。然而以上均為非動態(tài)的、連續(xù)性的觀察性研究，因而只能反映HFpEF的整體性特征，而不能窺得HFpEF的全貌，這也就導(dǎo)致對HFpEF的治療只能是泛治、通治。董國菊［12］在臨床中發(fā)現(xiàn)，HFpEF病人在不同時期表現(xiàn)出相異的臨床癥狀，病機和證候是不斷變化的，應(yīng)當以發(fā)展的觀點和思維來認識HFpEF，即早期以血瘀水停的實證為主，中期以心肺脾虛、瘀水互結(jié)證為主，晚期以陽虛水泛、氣虛血瘀之證為主。

3 氣化異常是HFpEF發(fā)生發(fā)展的重要病機

“證”一般由相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，是病機的外在反映。HFpEF在不同發(fā)展階段與傳統(tǒng)意義上的慢性心力衰竭在早中晚期所出現(xiàn)的癥狀并不完全相同，證候和病機也并不完全一致。

3.1 早期氣化不利，病在心肺

《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”，在HFpEF早期，各種因素致心臟功能紊亂，氣機不暢，則經(jīng)脈壅塞不通，血行不利?！把焕麆t為水”，津液不布，停而為飲，水病即成［13］。水既病，則津液不能注之于脈，血失充養(yǎng)而漸濃稠，脈失濡潤而發(fā)滯澀。且飲瘀留于心，困阻心陽，致君火失宣，“喜溫而惡寒”之血氣遂“泣而不能流”，形成惡性循環(huán)。《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，可見心病可影響肺氣的宣降，故瘀血與水飲雖停聚于心，可致肺之宣發(fā)肅降不能，使其主“治節(jié)”之功能失司，上焦如霧狀態(tài)異常。盡管水飲在心力衰竭早期即已伴隨血瘀而出現(xiàn)，但因其只在運動時導(dǎo)致病人出現(xiàn)胸悶氣短等輕微癥狀，故為“微飲”，如《金匱要略》載：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，可見此時病情尚輕。

3.2 中期之氣化不利，病在心、肺、脾

如果HFpEF病人在早期階段沒有得到及時的、正確的治療，隨著病情的發(fā)展，病人會逐漸出現(xiàn)納差、脘腹不適、口渴等屬中焦脾胃范疇的癥狀，此階段乃由心肺氣化不利日久，津血代謝障礙進一步加劇，延及中焦所致，如《溫病條辨》論：“上焦病不治，則傳中焦”。上焦水飲盈滿，則溢于中焦，土不勝水而受其所制［14］。葉天士云：“脾宜升則健”，故脾受水困，則其氣而壅而不升。肝木之氣受其影響，失于條達，則津血不行；郁而不升，則少陽之氣無以入心化火，君火不明則無以宣通而行氣血。津液不能因脾而“上歸于肺”，借其“通調(diào)水道”之功以“四布”，則繼停于中而為飲，即《類經(jīng)·藏象》所言：“中焦不治則水留中脘”。而“水為陰邪”“陰勝則陽病”，故“太陰濕土”不能得陽鼓動而運化乏力。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，是故脾胃既虛，則心肺氣血所生無源。而《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”，因此，中陽衰弱，又可直接導(dǎo)致氣血生化不足而無以“灌四傍”?！鹅`樞·天年》言：“血氣虛，脈不通”，心肺脾胃之血氣虛又導(dǎo)致了瘀血的進一步形成而影響氣化。脾胃同居中焦，一納一運，一升一降，相輔相成，若脾不運化，則胃不攝納，脾不升清，則胃不降濁?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“濁氣在上，則生月真脹”，故病人表現(xiàn)為中上焦虛弱、氣滯血瘀水停的虛實夾雜之證候。由此可見中軸失運，氣機失于斡旋，中焦不能如漚，推動HFpEF的發(fā)展，正如《素問·舉痛論》所言：“百病生于氣也”。

3.3 晚期之氣化不利，病主在心腎

在HFpEF晚期，病人靜息時也可有呼吸困難、氣短，甚則喘憋不得臥，同時可伴下肢、腰骶及腹部水腫，小便短少之癥。心力衰竭日久，懸于胸中之陽不能下至于腎，火不溫水。有形之飲瘀不去，陽受其損，命門火衰?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹論》曰：“命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽，而精化為水”，故真陽之勢弱，蒸化不及，又可助長水飲之勢，若其外溢則發(fā)為水腫，若其上逆，凌心射肺，則咳逆喘憋而不能臥。陽虛水泛則又加重氣滯血瘀，導(dǎo)致下焦壅塞，水不從溺道而出，且州都之官又失于溫煦，氣化失司，故可出現(xiàn)小便量少?！把?，腎之府”，故腎陽虛衰，則腰酸畏寒。五臟之陽氣無真陽以發(fā)，無君火以統(tǒng)，則陽化氣不及，而陰成形太過，身之內(nèi)外上下皆受陰邪所累，諸癥四起。

4 五苓散在HFpEF治療中的運用

雖然HFpEF始發(fā)于氣血之病，后累及水，但水飲具有質(zhì)地清稀、澹蕩流動的特性，因此在早期階段形成之后，便成為疾病發(fā)展的主要病理因素，故當先以治之。且氣血水關(guān)系密切，故治水即有益于氣血之治，如唐容川在《血證論》言：“血既變水，即從水治之”“治水即是治氣”。經(jīng)方之五苓散具有溫陽利水、氣化三焦之功［15］，這與HFpEF發(fā)展到病位涉及中焦時期的主要病機相契合，并且也符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。

4.1 五苓散之氣化功能

五苓散首先見于《傷寒論》第71條，由澤瀉、桂枝、豬苓、茯苓、白術(shù)五味藥組成，其藥量之比為5∶2∶3∶3∶3。其中澤瀉用量最大，《本經(jīng)》載：“澤瀉，味甘，性寒，消水”?！秳e錄》載：澤瀉可除五臟痞滿，逐膀胱三焦停水，故澤瀉主通利水道，甘淡之豬苓與茯苓以助之，澤瀉與豬苓、茯苓相配伍，則利水之功倍。苦溫之白術(shù)，燥濕利水，健脾培土。茯苓除利三焦水飲之功［16］，還具有健脾益氣之功，如張錫純所論：“瀉中有補能培土生金”，與白術(shù)相伍，筑土制水，復(fù)脾轉(zhuǎn)輸之功，補脾益肺，重建氣機升降。桂枝雖用量最小，但用法卻最為機巧。桂枝性溫，味辛甘，既能解肌散邪，還能助陽化氣利小便［17］，如《金鏡內(nèi)臺方議》所云：“桂枝為使，外能解散不盡之表；內(nèi)能解有余之結(jié)，溫腎而利小便也”。桂枝與白術(shù)相伍，則可起到辛甘化陽之功以溫脾土，蒸騰中焦之氣而向上向外輸布［18］，化氣布津；與茯苓相合，能夠較持久地利尿［19］，從而起到較強的利水除濕作用。此三者相伍可用于治療病位涉及三焦的水氣病，使水氣從表、從下而解［20］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“上焦不通利……玄府不通”“陽受氣于上焦”，而五苓散方后注“多飲暖水，汗出愈”，所以五苓散具有啟玄府而通陽、化飲利水以氣化三焦之功［21］。五苓散證具有小便不利之癥，因此服用五苓散后應(yīng)當出現(xiàn)小便通利的現(xiàn)象，陽氣亦從而宣通，此即“通陽不在溫而在利小便”。

張景岳云：“陽動而散，故化氣”，且桂枝本身即具有溫經(jīng)通脈之功，而《千金翼方》論白術(shù)：“利腰臍間血”，因此五苓散除以通陽利水之功助行血之瘀滯，本身亦具有一定的行血之功，從而化陰邪于無形?！靶爸鶞?，其氣必虛”，而五苓散中桂枝、白術(shù)、茯苓又具有溫陽益氣之功，故而可以運用到HFpEF的治療中。

4.2 五苓散治療HFpEF的依據(jù)

4.2.1 現(xiàn)代藥理學研究

江宏等［22］研究發(fā)現(xiàn)，五苓散能夠降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓與心率，并明顯降低體質(zhì)量，相關(guān)研究也顯示五苓散對自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）也具有一定的調(diào)控作用。楊洋等［23］還發(fā)現(xiàn)五苓散除能降低小鼠總膽固醇、三酰甘油水平，減少和改善高脂引起的脂肪增加和肝臟的脂肪變性，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖水平。Yoon等［24］也通過實驗證實了五苓散能夠明顯降低2型糖尿病模型小鼠的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平，明顯改善肌酐清除率、尿蛋白、尿素氮水平，顯著改善了胰島素抵抗糖尿病相關(guān)的腎小球硬化。相關(guān)研究也證明五苓散具有長時效的利尿作用［25］，能夠促進腎臟尿酸排泄，保護腎功能［26］，顯著降低輕中度顱腦創(chuàng)傷小鼠腦組織含水量，保護腦組織及神經(jīng)功能［27］，利尿止瀉［28］及促進小鼠胃排空及小腸推進功能，調(diào)節(jié)胃腸道［29］。

4.2.2 現(xiàn)代臨床研究 臨床研究表明，五苓散整方或單味藥能夠通過多種途徑治療高血壓［30］，并明顯改善病人的血糖、血脂、血壓水平，明顯降低病人的腰圍、體重、體質(zhì)指數(shù)，且對改善病人機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)也具有積極作用［31］。五苓散還能夠通過發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)以治療急性、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征、腎功能不全及腎性水腫，改善和保護腎功能［32］。翁惠珍等［33］在五苓散的基礎(chǔ)上輔以益氣活血之藥，對陽虛血瘀型HFpEF病人進行8周的干預(yù)后，主觀衡量指標的改善程度均明顯優(yōu)于對照組，血漿腦鈉肽的表達水平及評估形態(tài)學指標也均明顯低于對照組。

5 結(jié) 語

中醫(yī)創(chuàng)建和發(fā)展了氣化理論，并將其用于解釋疾病發(fā)生發(fā)展的機制和指導(dǎo)臨床醫(yī)生遣方用藥。本研究結(jié)合HFpEF在不同時期的臨床特點，分析了HFpEF的中醫(yī)病機變化，闡釋了氣化異常在HFpEF發(fā)生發(fā)展中的作用機制。盡管當前運用五苓散治療HFpEF的文獻報道尚少，但五苓散能夠?qū)ρh(huán)、消化、泌尿等多個系統(tǒng)產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)作用，能夠控制和消除導(dǎo)致HFpEF發(fā)生發(fā)展的風險因素，因此具備治療HFpEF的理論基礎(chǔ)，這能為恢復(fù)或改善HFpEF提供治療思路和方藥。但HFpEF病情復(fù)雜，而五苓散的主要功效為行散水氣，故在臨床中當根據(jù)病人具體情況配伍其他中藥以提高療效。

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（收稿日期：2022-12-11）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 國家自然科學基金面上項目（No.82074423）；中國中醫(yī)科學院科技創(chuàng)新項目（No.CI2021A00903）

通訊作者 董國菊，E-mail：13691393589@163.com

引用信息 喬文博，董國菊，石玉姣，等.基于氣化理論探析五苓散治療射血分數(shù)保留的心力衰竭機制［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2882-2885.