屈宗斌，柴晟，李毅成，蔣杰，袁振中，鄧章榮

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院 骨一科，廣西 桂林 541000）

女性是岡上肌鈣化性肌腱炎的高發(fā)人群，與長期反復(fù)慢性磨損、外傷和肩關(guān)節(jié)退化有關(guān)[1]，多為自限性疾病，急性期疼痛劇烈。臨床可分為四期：鈣化前期、鈣化期、重吸收期和鈣化后期[2]。其中，重吸收期疼痛最為劇烈。90%的患者可以采用口服非甾體藥物、局部藥物注射、中藥治療、針灸和沖擊波等非手術(shù)方式緩解癥狀，10%的患者采用非手術(shù)治療的療效差，可能需要手術(shù)治療[3]。關(guān)節(jié)鏡清理鈣化灶，同樣會(huì)損傷肌腱組織[4-5]。如何有效促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下鈣化組織清理后，病灶部位肌腱的損傷修復(fù)，是一個(gè)值得思考的問題。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）含有多種生長因子，具有促進(jìn)肌腱與骨骼愈合的作用。本研究基于該機(jī)制，采用關(guān)節(jié)鏡下岡上肌鈣化灶清理，結(jié)合PRP注射，治療岡上肌鈣化性肌腱炎，對比單純關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清理術(shù)，探討PRP聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理，在岡上肌鈣化性肌腱炎治療中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年7月桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨科因?qū)霞♀}化性肌腱炎住院的患者46 例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（關(guān)節(jié)鏡下岡上肌鈣化灶清理聯(lián)合PRP 注射，n=23）和對照組（單純關(guān)節(jié)鏡清理，n=23）。常規(guī)術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位、Y 位數(shù)字X 射線攝影（digital radiography，DR）、肩關(guān)節(jié)三維CT 和肩關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。所有患者術(shù)前經(jīng)肩關(guān)節(jié)MRI檢查，明確存在肩袖部分損傷，未累及全層，排除巨大撕裂，可納入觀察病例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為岡上肌鈣化性肌腱炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩部骨折、肩袖巨大撕裂、凍結(jié)肩、神經(jīng)根型頸椎病、痛風(fēng)、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)周圍感染、肩關(guān)節(jié)皮膚疾病、血液疾病和重度骨質(zhì)疏松癥。所有患者經(jīng)保守治療效果差或患者有強(qiáng)烈手術(shù)意愿，簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)桂林市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，批件號(hào)：2020-KY-ZY-002-04。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生完成手術(shù)。全身麻醉實(shí)施后，患者取側(cè)臥位，上半身往后仰15°，患肢外展60°懸吊牽引。常規(guī)消毒鋪巾，貼防水膜。取肩關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路、前側(cè)入路及外側(cè)入路，利用交換棒鈍性進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，在交換棒引導(dǎo)下，置入工作通道。經(jīng)后方置入關(guān)節(jié)鏡，依次探查肱二頭肌長頭肌腱、肩峰下滑囊、肩峰和各肩袖的情況。清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜，用探針或腰穿針刺破鈣化區(qū)，擠出鈣化物，用刨刀進(jìn)一步清理鈣化物。如岡上肌破損＞1 cm 或深度超過1/2，用帶線錨釘行肩袖修補(bǔ)。

1.2.2 PRP 注射方法 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前抽取自身50.0 mL靜脈全血，制備PRP 10.0 mL備用。術(shù)畢，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 10.0 mL。實(shí)驗(yàn)組與對照組常規(guī)注射“雞尾酒”（0.9%氯化鈉注射液10.0 mL，復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液2.0 mL，鹽酸羅哌卡因注射液20.0 mL，復(fù)方倍他米松注射液1.0 mL）鎮(zhèn)痛，氨甲環(huán)酸1 g 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射止血，玻璃酸鈉注射液2.5 mL潤滑關(guān)節(jié)。

1.2.3 術(shù)后處理 單純鈣化灶清理術(shù)后，佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具至術(shù)后1 個(gè)月，術(shù)后第1 天開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。肩袖修補(bǔ)患者，延長佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具至6～8周，術(shù)后第1天開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月的美國肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分和疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況

實(shí)驗(yàn)組中，5 例行肩袖修補(bǔ)術(shù)（3 例為術(shù)前確診肩袖撕裂，2例為鈣化灶較大，清理后行肩袖修補(bǔ)）。對照組中，3 例行肩袖修補(bǔ)術(shù)（2 例為術(shù)前確診肩袖撕裂，1 例為鈣化灶較大，清理后行肩袖修補(bǔ)）。所有患者術(shù)后均拍攝肩關(guān)節(jié)正位片和Y 位DR 片，以確定鈣化灶清除。46例患者均獲得有效隨訪，隨訪2～12個(gè)月，平均4.8個(gè)月，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥，1例患者手術(shù)后出現(xiàn)氣胸，經(jīng)積極治療3 d后，氣胸消失。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前VAS 為（7.95±0.76）分，術(shù)后1 個(gè)月VAS 為（1.21±0.79）分，術(shù)后1 個(gè)月VAS 較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.42，P=0.001）。對照組術(shù)前VAS為（7.82±0.83）分，術(shù)后1 個(gè)月VAS 為（2.13±0.45）分，術(shù)后1 個(gè)月VAS較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.79，P=0.001）。兩組患者術(shù)前VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.68，P=0.530），術(shù)后1 個(gè)月VAS 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.52，P=0.001）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS比較（分，）Table 2 Comparison of VAS before and after operation between the two groups（points，）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS比較（分，）Table 2 Comparison of VAS before and after operation between the two groups（points，）

注：?為與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后ASES評分比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前ASES 評分為（16.30±1.76）分，術(shù)后1個(gè)月為（84.21±3.48）分，術(shù)后1個(gè)月ASES評分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-93.00，P=0.001）。對照組術(shù)前ASES 評分為（15.95±1.91）分，術(shù)后1個(gè)月為（74.73±3.13）分，術(shù)后1個(gè)月ASES評分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-86.08，P=0.001）。兩組患者術(shù)前ASES評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.60，P=0.551），術(shù)后1 個(gè)月ASES 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.73，P=0.001）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ASES評分比較（分，）Table 3 Comparison of ASES score before and after operation between the two groups（points，）

表3 兩組患者手術(shù)前后ASES評分比較（分，）Table 3 Comparison of ASES score before and after operation between the two groups（points，）

注：?為與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 典型病例

岡上肌鈣化性肌腱炎患者，術(shù)前常規(guī)拍攝X 線片、CT 和MRI，術(shù)中見大量乳白色鈣化灶，術(shù)后復(fù)查X線片，提示鈣化灶清除干凈。部分病例見岡上肌肌腱撕裂，予以帶線錨釘縫合受損肌腱，術(shù)后復(fù)查X線片，見錨定位置良好。見圖1。

3 討論

3.1 岡上肌鈣化性肌腱炎的臨床治療現(xiàn)狀

岡上肌鈣化性肌腱炎是因長期反復(fù)的慢性磨損、外傷和肩關(guān)節(jié)退化等因素而發(fā)病，重吸收期疼痛劇烈。岡上肌鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，鈣化灶多可自行吸收，但患者重吸收期多疼痛難忍。對于慢性鈣化性肌腱炎，經(jīng)保守治療無效，且難以忍受疼痛的患者，選擇關(guān)節(jié)鏡病灶清理，已在國內(nèi)外臨床治療中普遍應(yīng)用。使用關(guān)節(jié)鏡，不但能清理鈣化灶，還能同期修復(fù)撕裂的肩袖。當(dāng)鈣鹽沉積于肌腱內(nèi)，清理鈣鹽的同時(shí)，難免會(huì)對周圍肌腱造成一定的損傷。對于小的損傷，可以忽略不計(jì)，對于大的損傷，如岡上肌破損＞1 cm 或深度超過1/2，可以用帶線錨釘行肩袖修補(bǔ)[3]。LORBACH等[6]對比了關(guān)節(jié)鏡下單純清理與肩袖修補(bǔ)治療岡上肌鈣化性肌腱炎，術(shù)后均取得了良好的效果，但對于肌腱損傷的患者，行肩袖修補(bǔ)，能為肩關(guān)節(jié)提供更完整的解剖結(jié)構(gòu)，從而獲得滿意的力學(xué)效應(yīng)。

3.2 PRP的臨床應(yīng)用

PRP 是一種經(jīng)離心產(chǎn)生的血小板濃縮物，近年來，已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷的修復(fù)治療中。因其富含多種生長因子，對于肌腱與骨骼的愈合，具有積極的意義[7-10]。岡上肌鈣化灶清理后，局部遺留肌腱損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，能促進(jìn)肩袖愈合[11-12]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組23 例岡上肌鈣化性肌腱炎患者，均采用關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清理聯(lián)合PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，術(shù)前5 例確診伴隨肩袖損傷。其中，3 例行帶線錨釘肩袖修補(bǔ)，另2 例因損傷范圍小，未予以修補(bǔ)，術(shù)中2例因鈣化灶范圍較大，病灶清理后出現(xiàn)較為明顯的肩袖損傷，予以肩袖修補(bǔ)。對照組23 例患者行關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清理，術(shù)前4 例確診伴隨肩袖損傷。其中，2 例行肩袖修補(bǔ)，另2 例因損傷范圍小，未予以修補(bǔ)；1例為鈣化灶較大，清理后行肩袖修補(bǔ)。根據(jù)術(shù)中手術(shù)方式，術(shù)后常規(guī)予以功能鍛煉。術(shù)后第1天，復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位和Y位DR片，病灶大部分清除，少量鈣鹽可自行吸收。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 個(gè)月VAS 和ASES 評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明：關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合PRP 治療岡上肌鈣化性肌腱炎，相比單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，具有更確切的療效。

3.3 本研究的局限性

本研究只針對兩組患者治療后1個(gè)月的臨床效果進(jìn)行觀察，未來中遠(yuǎn)期結(jié)果，有待進(jìn)一步研究與探索。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合PRP治療岡上肌鈣化性肌腱炎，是一種有效、微創(chuàng)的方法。關(guān)節(jié)鏡可以盡量清除鈣鹽，能對肩袖損傷范圍精確評估，并對明確的、損傷較大的肩袖損傷，行帶線錨釘肩袖修補(bǔ)。同時(shí)，結(jié)合PRP注射，可加快損傷肩袖的修復(fù)，減輕疼痛，加速肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。